Исходы и отдаленные результаты при закрытой травме груди

С 1961 по 1970 г. в крупных стационарах Перми лечилось 1396 больных с закрытой травмой груди, из них умерло 163 (11,7%). После организации специализированной службы в торакальное отделение Областной клинической больницы за последующие 4 года госпитализировано 502 человека с закрытой травмой груди- умерло 29 человек (5,7%). Таким образом, летальность была снижена в 2 раза.

Причинами смерти 192 пострадавших были множественные переломы ребер без повреждения органов груди — 8 человек (3,5%), тяжелые ушибы легких и сердца — 15 (7%), асфиксия вследствие обтурации дыхательных путей — 12 (5,5%), напряженный пневмоторакс, эмфизема средостения при разрывах бронхов, легкого — 22 (11,5%), гнойные осложнения (эмпиема плевры, медиастинит) —7 (3%), тампонада сердца — 5 (2%), осложнения, связанные с повреждением органов брюшной полости и диафрагмы — 16 (7,5%), легочные осложнения — 49 (23,5%), неостановленное кровотечение из сосудов грудной стенки и легкого— 15 (7%), неостановленное кровотечение из поврежденных органов   брюшной   полости   при   грудобрюшных   травмах — 14 (6,5%), дыхательная недостаточность, вызванная множественным повреждением ребер и легких, — 28 (13,5%).

Из 123 оперированных умерло 25 больных (20,3%): торакотомии  подверглось   78,  лапаротомии — 33,    тораколапаротомии — 12 больных.

Причинами летальности после операции были ущемление органов брюшной полости в неушитом дефекте диафрагмы — 8 человек, эмпиема плевры, гнойный медиастинит, перикардит, пневмония, бронхиальный свищ — 8, тяжелые повреждения органов брюшной полости — 5, сочетанные тяжелые повреждения груди и живота — 4 человека.

Приводим данные, выявленные при поступлении у 95 человек, обследованных затем в отдаленные сроки. Обширная подкожная эмфизема была у 70 и ограниченная только грудной стенкой — у 30% пострадавших. Правосторонние и левосторонние повреждения встречались одинаково часто. Перелом одного ребра был у 9 человек, двух — у 48, трех — у 21, четырех — у 12, пяти и больше— у 5. Средний гемоторакс выявлен у 4 человек, большой — у 1- у остальных был малый гемоторакс. Тотальный пневмоторакс обнаружен у 12 пострадавших- у остальных отмечен ограниченный и субтотальный пневмоторакс. Разрывы легкого установлены у 76, ушиб легкого — у 3 человек.

Из 95 больных, у которых изучены отдаленные результаты, у 5 произведены торакотомии, дренирование плевральной полости — у 7, большинство лечились плевральными пункциями.

Средний срок пребывания в стационаре составил 14—15 дней, за исключением лиц, подвергшихся торакотомии.
Продолжительность временной нетрудоспособности после стационарного лечения составила в среднем 30 дней. Отдаленные результаты изучены в сроки до 1 года у 21 человека, от 1 года до 2 лет — у 15, от 2 до 5 лет — у 29, от 5 до 10 лет — у 25 и свыше 10 лет — у 5 человек.

Все пострадавшие, кроме трех, предъявляли жалобы: 52 человека — на боли в грудной клетке на стороне травмы, 28 — на одышку при физической нагрузке и быстрой ходьбе, 13 — на сухой кашель, 33 — на кашель с мокротой, 15 — на боли в области сердца, 15 — на сердцебиение.

По состоянию здоровья сменили работу только 6 человек: у 4 инвалидность связана с инфарктом миокарда или другими заболеваниями, не обусловленными травмой груди. На прежней работе осталось 43 человека- остальные 42 получили пенсию по возрасту.

В большинстве случаев ЭКГ была нормальной или соответствовала возрастным изменениям. У 3 больных выявлено нарушение внутрижелудочковой и у 1 больного внутрипредсердной проводимости- у 2 больных обнаружены обменные нарушения в миокарде.



По данным спирографии, у 90% обследованных выявлен ряд, нарушений: тахипноэ, увеличение МОД, снижение ЖЕЛ- дыхательный эквивалент колебался от 3,7 до 5,7 л, КИ — от 32 до-24,2 мл. Таким образом имелось снижение эффективности дыхания при отчетливой гипервентиляции в покое.

Рентгенологически у 2 человек обнаружен остеомиелит ребер,, еще у 2 — остеомиелит ключицы, у 1 выявлена хроническая эмпиема плевры с плевроторакальным свищом и еще у одного — хронический абсцесс легкого.

Из редких осложнений можно отметить легочную грыжу грудной стенки (2 случая), травматические диафрагмальные грыжи (2 случая), стеноз левого главного бронха (1 случай) и рубцовую окклюзию левого главного бронха (1 случай).

Переломы ребер консолидировались у всех больных. У 80% отмечено ограничение подвижности диафрагмы, наличие плеврокостальных и плевродиафрагмальных сращений.



Тяжелая закрытая травма груди даже при благоприятном исходе приводит к серьезным анатомическим и функциональным нарушениям, которые не компенсируются полностью даже спустя значительное время.

Нами проведен также анализ серьезных ошибок в диагностике и лечении тяжелой закрытой травмы груди, заметно сказавшихся на исходах лечения.

Изучено 1562 истории болезни лиц, лечившихся в хирургических отделениях Перми и области. Проанализированы в сравнительном плане клинические и патологоанатомические данные 329 умерших.

Среди пострадавших преобладали мужчины в возрасте от 20 до 50 лет, занятые на производстве. Большинство были доставлены в лечебные учреждения в первые часы после травмы: машиной скорой помощи — 1282 (81,1%), на попутном транспорте — 184 (11,7%), санитарной авиацией— 14 (0,8%), направлены врачами поликлиники и пришли в стационар самостоятельно 82 (6,4%) человека. У 885   (56,6%) выявлена политравма.

Основными причинами диагностических ошибок были недостаточная оценка жалоб и данных анамнеза, поверхностный осмотр пострадавшего, дефекты рентгенологического исследования, игнорирование или недоучет данных ЭКГ. Как правило, больным с тяжелой травмой груди ставили самые различные диагнозы.

Всего при несмертельных повреждениях груди в период стационарного лечения ошибки допущены у 11% пострадавших- они существенно не повлияли на исход лечения.

Особое значение приобретает ошибка в диагнозе при тяжелой травме, которая может способствовать смертельному исходу.

При повреждениях со смертельным исходом было много диагностических ошибок: перелом основания черепа, сотрясение головного мозга у 67 человек, переломы костей конечностей у 21, закрытая травма живота у 26, сочетанная травма у 31, перелом костей таза у 9, плевропневмония у 4, абсцесс легких, пиопневмоторакс у 7, алкогольное опьянение у 8, множественные ушибы тела у 8, ушиб грудной клетки у 13, инфаркт миокарда у 1.

Всего такие ошибочные диагнозы поставлены у 196 (59%) человек.

Из 329 умерших в стационаре у 179 (54,4%) повреждения груди не были распознаны вообще, что у 77 пострадавших послужило непосредственной причиной смерти. Наибольшее число диагностических ошибок приходится на долю сельских участковых и районных больниц. Это подчеркивает исключительную важность специального опыта в грудной хирургии при лечении таких пострадавших. К сожалению, в ряде случаев ошибка в диагностике не была обусловлена трудностью оценки имеющихся симптомов или неверной их интерпретацией, а явилась лишь результатом небрежного, поверхностного осмотра.

Среди получивших травму груди состояние алкогольного опьянения установлено у 40 %. Опьянение иногда маскирует истинную причину заболевания. Показательно в этом отношении следующее наблюдение.

На улице обнаружен мужчина 58 лет в тяжелом состоянии. Прибывший на место происшествия врач осмотрел больного и с диагнозом «алкогольное опьянение» направил его в медвытрезвитель, где через некоторое время больной скончался.

При судебно-медицинском исследовании трупа  обнаружены переломы с I по л ребер слева и справа по переднеподмышечной линии. На задней поверхности нижней доли левого легкого разрыв длиной 4 см. В левой плевральной полости 1200 мл темной крови.

Е.А. Вагнер