Сочетанная травма груди

Видео: Под Верхней Пышмой водитель Волги сбил пешехода (02.10.2016)

За последнее десятилетие травмы все чаще становятся множественными и сочетанными. А. В. Каплан, В. Ф. Пожарискнй и В. М. Лирцмап на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (Москва, 13—15.05.75) предложили выделять изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные повреждения.

Сочетанной травмой принято называть одновременные повреждения двух или более органов различных анатомо-функциональных систем при воздействии одного вида энергии в отличие от комбинированной травмы, связанной с воздействием разных видов энергии.

С конца 60-х годов текущего столетия все больше и больше освещаются вопросы диагностики и лечения сочетанных травм. Им посвящен ряд диссертационных работ. Опубликованы первые монографии [Закурдаев В. Е., 1976- Никитин Г. Д. и др., 1976- Григорьев М. Г. и др., 1977].

По нашим данным, из общего числа амбулаторных больных с закрытой травмой груди сочетанные повреждения были у 14%, из стационарных больных — у 21%- На судебно-медицинском материале (2061 вскрытие) сочетанные повреждения груди составили 83 %.

Основными причинами сочетанных повреждений являются транспортные происшествия (55%), падение с большой высоты (36%) и бытовые травмы (9%).

По тяжести состояния пострадавшие с сочетанной травмой груди могут быть разделены на две группы: первая — без опасных для жизни нарушений и вторая — сопровождающаяся опасными патофизиологическими сдвигами. Первую группу составляет около 75% пострадавших. Обычно эти больные находятся в стационаре не более 10 дней, витальные функции у них не страдают, летальных исходов не бывает.

Во второй группе сроки лечения длительные, у всех пострадавших наблюдаются критические нарушения гемодинамики, дыхания и обмена, летальность достигает 51%.

A. Encke и соавт. (1978), располагающие опытом лечения 3838 человек с травмой груди, отмечают увеличение летальности с 2,4% в 1947—1951 гг. до 15,2% в 1968—1976 гг. из-за возросшей тяжести повреждений, причем в группе пострадавших, получивших тяжелые повреждения, летальность составила 62,2%. Основные причины смерти — повреждение мозга (12,8%), легочно-сердечная недостаточность (34,6%) и шок (50,8%).

Чаще всего (49,7% случаев) травма груди сопровождается повреждением еще одной области тела, в 37% случаев — еще двух, в 11% —трех, в 5,7% —четырех, в 1,2% —пяти и в 0,5—0,7% случаев — шести-семи областей. Г. Н. Цыбуляк и А. В. Низовой (1973) указывают, что каждое из повреждений в отдельности может, на первый взгляд, казаться и не слишком тяжелым и вполне совместимым с жизнью, однако сочетание этих повреждений приводит к критическому расстройству жизненных функций и может оказаться смертельным.

Наиболее опасны сочетанные повреждения груди и головы, когда летальность составляет 50% [Eschapasse H. и др., 1975- Le Brigand H., 1975]. В. 3. Иванов (1969), подробно изучивший этот вид травмы, отмечает, что основные диагностические трудности создают расстройства сознания. Неврологическая симптоматика в остром периоде черепно-мозговой травмы отличается большой динамичностью, обусловленной степенью ушиба мозга.

Очаговые симптомы В. В. Иванов зарегистрировал в 17% случаев, менингеальные — в 58%, парезы и параличи — в 11%, сухожильные рефлексы были асимметричными у большинства пострадавших (74%).

При сочетании внутричерепных гематом с травмой груди углубление бессознательного состояния часто связывают с гипоксией, зависящей от травмы груди [Исаков Ю. В., 1977].

Общеизвестная традиция симптомов при внутричерепной гематоме—утрата сознания после «светлого промежутка», расширение зрачка на стороне гематомы, пирамидные нарушения и нарушения чувствительности на противоположной стороне — часто существенно изменяются.

Распознавание гематом особенно усложняется при развитии острых   нарушений   дыхания   и  кровообращения.   По данным П. Н. Веселкина (1938), В. А. Неговского (1963), М. Г. Григорьева и соавт. (1977), нарушениям дыхания принадлежит ведущая, роль в патогенезе витальных расстройств.

Острая обструкция трахеобронхиального дерева усугубляет первичное травматическое повреждение мозга, усиливает его отек и приводит к дальнейшим нарушениям дыхания.

К центральным расстройствам относят различные нарушения ритма, частоты и амплитуды дыхания — брадипноэ, тахипное, волнообразную одышку, периодические ритмы Чейна—Стокса и Биотта, терминальные типы дыхания, первичную остановку спонтанного дыхания.

С учетом сложности клинической оценки неврологических симптомов диагностику следует проводить совместно с невропатологом, окулистом, рентгенологом. Даже при квалифицированном неврологическом исследовании и наблюдении велика возможность диагностики ошибок, поэтому особое значение следует придавать двум обстоятельствам. Во-первых, необходимо наблюдение за динамикой неврологических симптомов. Неуклонное прогрессирование общемозговых, очаговых и стволовых симптомов указывает на формирование гематомы [Исаков Ю. В., 1977]. Во-вторых, основу диагностики должны составлять инструментальные методы исследования.

Рекомендуется следующий минимум инструментальных методов: краниография в двух проекциях, люмбальная пункция, наложение диагностических фрезевых отверстий и каротидная ангиография. От люмбальной пункции нужно воздержаться при двигательном возбуждении и явлениях дислокации мозга с ущемлением ствола в тенториальном или большом затылочном отверстии. Безусловными противопоказаниями к каротидной ангиографии являются только центральные расстройства дыхания, тахикардия и падение систолического давления ниже 70 мм рт. ст. Краниография и трефинация могут производиться даже у самых тяжелых больных.



В настоящее время получила довольно широкое применение ультразвуковая диагностика внутричерепных гематом—энцефалография [Боголепоз Н. К. и др., 1973- Шакуров Н. Н., Лихтерман Л. Б., 1976- Григорьев М. Г. и др., 1977- Lombroso С. et al., 1970]. Методика исследования проста, безопасна и может примениться у самых тяжелых больных.

Лечение пострадавших начинают обычно с попыток ликвидировать витальные нарушения. В первую очередь это касается устранения периферических нарушений дыхания. Поскольку последние чаще всего зависят от потенцирования эффектов травм черепа и травмы груди, необходимо предотвратить нарастание обструкции трахеобронхиалыюго дерева.

Опыт лечения 153 пострадавших с сочетанной травмой груди и головы убеждает в том, что решить вопрос о преобладании центрального или периферического генеза расстройств дыхания не просто.

Если преобладают центральные механизмы нарушения дыхательной функции, то следует начать с трахеостомии. Ошибочно задерживать наложение трахеостомы у подобных больных.

После массивной аспирации рвотные массы могут обтурировать мелкие бронхи и даже после трахеостомии и отсасывания через трахеостому при этом нарастает асфиксия. В подобных случаях может быть рекомендовано промывание (лаваж) трахеобронхиального дерева. Лаваж заключается в периодическом вливании и отсасывании через трахеостому 50—70 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Для корреляции дыхательных нарушений нередко приходится применять ИВЛ. При наличии пневмоторакса необходимо предварительно дренировать плевральную полость.

Большое значение при травме груди и головы имеет правильное определение сроков и последовательности хирургических вмешательств. Общепризнано, что первоочередное вмешательство на черепе и мозге оправдано только при компрессии мозга и продолжающемся наружном кровотечении из раны. Нельзя забывать, что запоздалая операция, даже при условии удаления гематомы и энергичной реанимации может привести к смерти из-за необратимых структурных изменений в стволе мозга.

Одним из трудных вопросов является лечение пострадавших с сочетанной травмой груди и живота. За 10 лет (1969—1979) мы наблюдали 221 такого пострадавшего. По данным Н. П. Макаровой и соавт. (1972), А. В. Низовой (1973), сочетание травмы груди с повреждением органов брюшной полости занимает по частоте третье место. Это подтверждается на нашем материале (23%). При травме груди и живота внутренние органы груди травмировались значительно чаще (61,6%), чем при изолированной травме (28,2%). Особенно часто повреждались легкие (60%), сердце (15%), крупные   сосуды   (12%),   диафрагма   (7%)   и крупные бронхи (3%). Одиночные переломы ребер встречались реже, чем множественные, флотирующие и двусторонние. При сочетанной травме груди и живота нижние ребра слева повреждались в 2— 3 раза чаще верхних.



Закрытая травма живота сама по себе является одним из наиболее трудных в диагностическом отношении разделов неотложной хирургии. При сочетании с повреждениями груди вариабельность симптомов и трудности диагностики еще больше возрастают, что приводит либо к ненужной и весьма опасной для таких больных лапаротомии [Беркутов А. Н., Закурдаев В. Е., 1974- Махов Н. И., Селезнев Т. Ф., 1975- Закурдаев В. Е., 1976], либо повреждения органов живота впервые распознаются только при патологоанатомическом исследовании [Маренков Г. М., 1961- Беркутов А. Н.  и др., 1969- Ликстанов И. Б., 1970].

Оперированные в нашей клинике пострадавшие с сочетанной травмой груди и живота (117 человек) могут быть разделены на две группы.

У пострадавших первой группы преобладали расстройства, обусловленные травмой груди. Травматический шок и острая дыхательная недостаточность отмечены у всех больных. Причинами дыхательных нарушений были обструкция трахеобронхиального дерева, коллапс легкого (гемоторакс, пневмоторакс), нарушение каркасности грудной клетки.

В основе лечения травмы груди должна быть борьба с ОДН. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, обезболивание мест переломов, оксигенотерапия, декомпрессия плевральной полости (плевральные пункции, торакоцептез с дренированием плевральной полости и супраюгулярная медиастинотомия), борьба с инфекцией, корреляция КЩС и электролитных нарушений, проведение ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания составляют суть лечебных мероприятий. Если терапия проводится недостаточно энергично, больные умирают.

Вторая   группа — это больные с доминирующей травмой живота  (72 человека). У всех больных была выраженная картина травматического шока. ОДН диагностирована у 50 человек, а повреждения костного каркаса были не столь тяжелыми.

Из 221 пострадавшего оперировано 117 человек: выполнено 117 лапаротомии и 25 торакотомий (у 14 больных возникла необходимость в последующей торакотомий, а у 11 торакотомия предшествовала лапаротомии). Показания к торакотомий: стойкий коллапс легкого в течение 3—5 сут- прогрессирующий гемоторакс, некупируемый консервативной терапией, обоснованное подозрение на повреждение органа груди при ухудшении общего состояния.

По нашему мнению, только при массивном кровотечении в грудную и брюшную полость желательно максимально быстро выполнить и торакотомию и лапаротомию, причем в первую очередь должно быть остановлено кровотечение из сосудов грудной полости, так как кровотечение в полость плевры обычно более массивное. Во всех других случаях надо руководствоваться доминирующим повреждением.

Ошибки в выборе очередности вмешательства могут быть причиной тяжелых последствий.

Мальчик 9 лет доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии через. 2`/г ч после автодорожной травмы. В течение 2 ч в хирургическом отделении одной из медсанчастей города проводилась противошоковая терапия, и после улучшения показателей гемодинамики пострадавший транспортирован в клинику. При поступлении резкая бледность кожных покровов, пульс 120 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены,. АД 60/30 мм рт. ст.

Дыхание справа ослабленное. Живот напряжен, болезнен при пальпации во всех отделах. Эр. 3,85-102 в 1 л, НЬ 100 г в 1 л. Начата инфузия нлазмозамещающих растворов и крови в три вены. Пункцией правой плевральной полости получено 800 мл крови- выполнен торакоцентез. За короткий отрезок времени собрано и реинфузировано еще 1200 мл крови. Через l/2 ч с момента поступления при АД 120/70 мм рт. ст. ребенок оперирован с диагнозом: закрытая травма груди и живота, разрыв печени, диафрагмы с кровотечением в правую плевральную полость При срединной лапаротомии обнаружена лишь забрюшинная гематома н небольшое количество крови в свободной брюшной полости.

Сделана торакотомия справа. Выявлено струйное кровотечение из поврежденного концом сломанного I ребра ствола плечеголовной вены, а также обширная гематома средостения и множественные кровоизлияния в ткань легкого. Тотчас по вскрытию плевральной полости наступила остановка сердца. Реанимационные мероприятия оказались безрезультатными.

При оказании помощи в данном случае допущено несколько тактических ошибок. Прежде всего была недопустимой транспортировка пострадавшего из одного хирургического стационара в другой. Серьезной ошибкой было промедление с операцией при продолжающемся внутреннем кровотечении. Существенным недостатком в плане лечения такого тяжелого пострадавшего явилась неправильная последовательность операции: первой операцией безусловно должна была быть торакотомия.

Тактику обязательного выведения пострадавшего из шока до операции постоянно подвергали сомнению. Наш клинический опыт позволяет высказать убеждение, что только срочная остановка кровотечения с параллельно проводимыми реанимационными мероприятиями может значительно улучшить результаты лечения таких больных. Так, из 117 больных с травматическим шоком 66 оперированы до выведения из состояния шока, но при параллельном проведении реанимации.

Из них только у 4 операция выполнена при артериальном давлении 100/80 мм рт. ст. и относительно стабильной гемодинамике, у некоторых (8 человек) в ходе операции отмечено углубление шока, а у большинства (56 человек) наблюдались явное улучшение общего состояния и выход из шока. Из 66 оперированных умерло 15 (22,7%) в конце-операции или в ближайшие часы после нее. После «выведения из шока» оперирован 51 человек, из них умер 41 (82%), т. е. намного больше.

Почти все авторы, изучавшие изолированную закрытую травму живота, указывают, что наиболее часто повреждается кишечник [Махов Н. И., Селезнев Г. Ф., 1975- Hillebrand H. J., Tanha A., 1976- Mokka R. Е. М. et al., 1976- Siemens R. A., Fulton R. L., 1977]. Из 221 нашего наблюдения в 70% были повреждены паренхиматозные органы. Следовательно, при подобных повреждениях диагностика должна быть максимально срочной и целенаправленной. Недоучет этих соображений был причиной того, что у 6 из 26 больных с повреждением печени диагноз при жизни не был поставлен, а 10 больных были оперированы в поздние сроки — через 7—24 ч от момента поступления.

С. Д. Атаев (1974), Б. И. Никифоров (1974), В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1974), R. С. Lim и соавт. (1972), J. Pentlanzas (1976), Е. Т. Mays (1977) указывают, что при сочетанных травмах печени отмечается очень высокая летальность (75—85%). Из 26 наших больных умерло 16 (60%).

При разрывах печени были произведены ушивание раны печени, ушивание с тампонадой сальником, тампонада марлевым тампоном. Резекции печени не производили. В некоторых сообщениях приводится высокий показатель частоты резекции печени при повреждениях — 14%- Обоснованные сомнения в отношении целесообразности такой тактики высказывают многие авторы {Петров В. А., Спасская М. Г. и др., 1975] даже применительно к изолированной травме печени. При сочетанных повреждениях груди и живота резекция печени может выполняться лишь в исключительных случаях.

По данным литературы [Романенко А. С, 1974- Громов М. В. и др., 1975- Eichfuss H. P., Wehling H., 1975- Bhattacharyya R., 1976], повреждение селезенки при изолированной травме живота встречается в 10—30% случаев. Мы наблюдали 34 больных с повреждением селезенки при сочетанной травме (28%). Все пострадавшие оперированы: половина в первые l/2 ч, остальные — в сроки от 4 до 60 ч после поступления. Умерло 14 (40% ) человек, причем у всех оказались множественные повреждения органов брюшной полости.

При тяжелой сочетанной травме общепринятые методы клинического исследования несколько обесцениваются наслоением симптомов и снижением критичности у больных. Поэтому должна быть  максимальная   объективизация   диагностических приемов [Цыбуляк Г. Н., Низовой А. В., 1973].

Трудности клинической диагностики вынуждают хирургов применять инструментальные методы исследования. В последнее время при сочетанных повреждениях живота, кроме лапаротомии, в качестве дополнительных диагностических методов предлагается лапароскопия [Цыбуляк Г. Н., 1966- Фрейдус Б. А., 1970- Савельев В. С. и др., 1977- Горшков С. 3., Волков В. С, 1978- Doctor N. Н., Hussain Z., 1973- Lomel V., 1976- Pannen F., Franyenheim H., 1976, и др.] и особенно лапароцентез   [Долинин  В. А., 1971- Беркутов Л. II. и др., 1976- Belachew М., 1976- Davis J. J., 1976- Perdomo R., 1976, н др.]. По свидетельству А. Н. Беркутова, использование лапароцептеза при закрытой травме живота позволило уменьшить число диагностических ошибок в 13 раз, а по данным В. Е. Закурдаева (1974) диагностическая точность метода составляет  95 — 98%.

Разумеется, лапароцентез не разрешает все диагностические трудности. Он представляет собой дополнительный безопасный и быстро выполнимый диагностический прием, который должен использоваться в совокупности с клиническими и лабораторными исследованиями.

Бесспорно полезным, но не столь простым методом диагностики при сочетанной травме является лапароскопия. До последнего времени лапароскопия используется главным образом при хронических формах патологии. Новым и сравнительно мало изученным является применение этого метода в дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. В литературе приводится оптимистическая оценка лапароскопии [Горшков С. 3. и др., 1974- Шапиро М. Я., 1975- Савельев В. С. и др., 1977, и др.].

Однако при тяжелой сочетанной травме создание пневмоперитонеума и выполнение под местной анестезией такого сложного инструментального исследования вряд ли целесообразно, поскольку наносится дополнительная травма. Перед операцией не стоит цель обязательной   топической диагностики. Важно знать, имеется или отсутствует внутрибрюшная катастрофа. На этот вопрос почти во всех случаях дает ответ более простой и безопасный метод — лапароцентез. Кроме того, наличие в свободной брюшной полости крови или кишечного содержимого делает детальный  осмотр практически невозможным.

Мы полагаем, что всякой диагностической лапаротомии должен предшествовать лапароцентез. Если на основании клинических данных и результатов лабораторных исследований исключить повреждения внутренних органов нельзя, а при лапароцентезе пункция «сухая», то лапароцентез должен «перерасти» в лапароскопию. Высказанные соображения вовсе не подвергают ревизии классическое положение о лапаротомии как важном звене в цепи диагностических приемов распознавания повреждений органов живота. Мы только подчеркиваем, что в неясных случаях лапаротомии всегда должен предшествовать лапароцентез или лапароскопия.

Е.А. Вагнер