Сочетанная травма груди. Комплекс диагностических методов, лечение
Выбор комплекса диагностических методов определяется при сочетанных травмах наиболее опасным повреждением. Необходимо подчеркнуть, что у всех больных с сочетанными повреждениями груди и живота при нарушении сознания необходимо применять лапароцентез и диагностическую плевральную пункцию как можно скорее после доставки в стационар.
Анализ показал, что если у пострадавших, поступивших в бессознательном состоянии, лапароцентез не производился, повреждение в брюшной полости редко удавалось диагностировать (только у единичных больных).
Насколько сложная диагностическая ситуация может сложиться при тяжелой сочетанной травме груди и живота и в какой мере зависит судьба пострадавшего от принятого хирургом решения свидетельствует следующее наблюдение.
Больной 35 лет доставлен в крайне тяжелом состоянии. Упал с 5-го этажа. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледны, зрачки умеренно расширены, реакции их на свет нет. Сухожильные рефлексы резко угнетены. Пульс 56 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, АД 50/30 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, справа ослабленное. При перкуссии — притупление над правой половиной груди. Живот несколько вздут, легкое напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Интубация с переводом на ИВЛ, катетеризация подключичной вены.
Инфузионная терапия проводилась в две вены. Параллельно выполнялись лабораторные и инструментальные исследования. Эр. 4,1-1012 в/л, НЬ 13,6 г/л, лейкоцитов 16,6-Ю9 в л. На рентгенограммах обнаружены тотальное затемнение правой половины груди, перелом грудины и III—IV ребер, переломы лонной, седалищной костей и обеих лодыжек справа. Катетером выпущена моча прозрачная обычного цвета. Гемодинамика была неустойчивой. АД поддерживалось на уровне 100/50 мм рт. ст. лишь повторными введениями эфедрина в растворе полиглюкина. Хотя при лапароцентезе и плевральной пункции справа крови не получено, с учетом рентгенологической картины дежурный хирург предположил кровотечение в правую плевральную полость п через 4 ч после поступления произвел торакотомпю пореднебоковым доступом.
Оказалось, что имеются тяжелый ушиб легкого и кровоизлияние в перикард. При перикардиотомии крови не обнаружено. При чрездиафрагмальной пункции брюшной полости получена кровь. Диафрагмотомия: предлежит неповрежденная печень. Верхнесредняя лапаротомия — следы крови в свободной брюшной полости и небольшая гематома в брыжейке тонкой кишки.
После операции состояние больного оставалось крайне тяжелым. На ЭКГ имелись косвенные указания на ушиб сердца — в области верхушки и заднебоковой стенки. Больной умер.
В данном случае тяжесть состояния была обусловлена неблагоприятным сочетанием ушибов сердца и легких. Хирург не смог правильно оценить клиническую картину и полученную инструментальными методами исследования информацию. Ни одно из имеющихся повреждений не требовало оперативного вмешательства.
Довольно тяжелой является сочетанная травма груди и таза. У каждого пятого пострадавшего с травмами таза имеется повреждение груди [Цодыкс В. М., 1973].
Большое внимание этому вопросу начали уделять совсем недавно. В 1960 г. вышла в свет монография М. И. Быстрицкой, в 1966 г. — Л. Г. Школьникова и соавт., в 1968 г. — Н. А. Любошица и в 1972 г. — И. П. Шевцова. Однако в этих работах нет систематизированных данных о сочетанных травмах груди и таза. Частота сочетания повреждений таза и грудной клетки, по данным разных авторов, неодинакова и явно занижена. Л. Г. Школьников и соавт. (1966) приводят 6%, Т. Д. Зырянова (1972) — 5,53%, В. С. Гостев (1973) — 10%, В. М. Цодыкс (1973) - 9,3 % и только В. С. Смиряющий (1966) — 17,9%- Мы наблюдали повреждения таза при травмах груди в 11 % случаев.
Аргументированных рекомендаций по лечению сочетанной травмы «грудь—таз», принятых большинством хирургов, пока мало.
В нашей клинике за 10 лет (1969—1979) оказана помощь 82 пострадавшим с сочетанными повреждениями груди и таза. Все они поступили в состоянии травматического шока- летальность составила 31%. Из 25 умерших у 15 причинами смерти были кровопотеря и шок, у 1 — тяжелая черепно-мозговая травма, у 4 — ОДН, у 2 — тромбоэмболия легочной артерии, у 1 — перитонит, у 1 — жировая эмболия и у 1 — сепсис. Эти данные указывают на то, что основными клиническими проявлениями при сочетанной травме «грудь—таз» является травматический шок и кровопотеря.
Органы груди были повреждены у 57 человек: легкие — у 44, сердце — у 4, крупные сосуды — у 4, диафрагма — у 5.
Травма костного каркаса при повреждении внутренних органов груди наблюдалась у каждого второго пострадавшего.
Клинически выявляемые забрюшинные кровоизлияния были у 25,3%, урологическая травма — у 8,6%, ОПН — у 2,2% пострадавших.
В связи с особенностями сочетанной травмы груди и таза в хирургическую тактику внесены коррективы. В этом плане всех пострадавших мы разделяем на две группы: в первую включают лиц с любой формой закрытой травмы груди и нетяжелой травмой таза (24%), во вторую — лиц с тяжелой или легкой травмой груди, сочетающейся с тяжелой травмой таза (76%). У пострадавших второй группы мы в первую очередь оцениваем тяжесть анатомических повреждений костей таза и таким образом ориентировочно определяем кровопотерю: если сломаны кости переднего полукольца с обеих сторон и имеется смещение костных фрагментов, то кровопотеря в забрюшинное пространство составляет 1000—1500 мл- при переломах переднего и заднего полуколец кровопотеря может достигать 2—3 л [Пожариский В. Ф., 1972- Гостев В. С, 1973].
Все особенности хирургической тактики при сочетанных повреждениях груди и таза фокусируются именно на тяжести анатомических повреждений костей таза, потому что у таких больных имеется неостановленное или неостановимое кровотечение. На этом основании в первой группе в отношении грудного компонента травмы допустима любая активность вплоть до неотложной торакотомии при наличии показаний. Наиболее сложной задачей является оказание помощи при сочетанной травме груди и таза, когда разрушения таза захватывают переднее и заднее полукольца. По нашему опыту, только предельный консерватизм в отношении грудной травмы может быть единственной разумной альтернативой.
Из 25 умерших тяжелая сочетанная травма таза была у 11: у 6 из них была предпринята неотложная операция и ни один из. них не выжил. Основу лечения таких пострадавших составляет трапсфузионно-инфузионная терапия с высокой объемной скоростью введения крови и жидкостей- некоторым пострадавшим необходима перевязка внутренних подвздошных артерий по Гостеву (см. далее). В отношении грудного компонента травмы необходим максимальный консерватизм: при пневмотораксе со смещением средостения — декомпрессия, при среднем и большом гематораксе — реинфузия крови из плевральной полости.
При разрывах диафрагмы, полого органа живота и урологической травме допустимо 2—3-часовое выжидание с целью компенсации ОЦК и адекватной степени гемодилюции. Неотложную операцию в грудной или брюшной полости можно начинать по достижении максимального артериального давления 80—90 мм рт. ст. и при диурезе 40—50 мл/ч, а если есть признаки продолжающегося кровотечения, то операция и будет самым действенным противошоковым фактором.
Таким образом, вопрос о забрюшипных кровоизлияниях при сочетанных травмах груди и живота, их объеме и выборе лечебной тактики — один из центральных. В. С. Смирницкий (1966), обобщавший материалы НИИ им. Н. В. Склифосовского за 24 года (более 3500 пострадавших с закрытыми травмами таза), отметил, что забрюшинные кровоизлияния встречаются у 27,5% больных. А. В. Каплап и В. Ф. Пожариский (1971), М. О. Ferry (1979) указывают на возможность так называемых профузных внутритканевых кровотечений при повреждениях таза, когда кровопотеря может достигать огромных объемов (3—4 л), являясь уже сама по себе без дополнительных отягчающих факторов смертельной.
У таких пострадавших объем забрюшинного кровоизлияния существенно влияет на ближайшие результаты лечения. Относительно кровопотери в забрюшинное пространство можно ориентироваться в дополнение к общеизвестным клиническим тестам (артериальное давление, пульс, относительная плотность крови, ОЦК, Ht) по расчетной таблице Гостева.
Конечно, хирурга должен интересовать вопрос об объеме забрюшинного кровоизлияния, но успех лечения зависит не только от этого. Правильнее всего считать, что забрюшинное кровоизлияние есть всегда, а всех пострадавших с сочетанными травмами таза независимо от степени тяжести состояния необходимо вести как шоковых больных. Таких пострадавших мы госпитализируем в отделение реанимации.
При оказании помощи пострадавшим с переломом таза следует руководствоваться решениями пленума правления Всероссийского общества травматологов-ортопедов (Москва, 1969). Должна быть адекватная по количеству, составу, скорости и продолжительности теряемой крови трансфузионная терапия. При продолжении кровотечения необходим хирургический гемостаз. Рекомендуется чаще прибегать к перевязке внутренних подвздошных артерий. Приводим технику перевязки внутренней подвздошной артерии, предложенную В. С. Гостевым (1973).
«После вскрытия брюшной полости нижнесрединным разрезом и осмотра органов живота больному придается положение Тренделенбурга. Через задний листок брюшины, который обычно оттеснен кпередн забрюшиннымн кровоизлияниями, нащупывается мыс крестца. Латеральио на 2—3 см от мыса вертикальным разрезом длиной 6—7 см рассекается париетальная брюшина. Электроотсосом пли марлевыми тампонами удаляются прикрывающие подвздошные сосуды сгустки крови, после чего становятся хорошо видимыми бифуркация общей подвздошной артерии и проходящий кпереди от нее мочеточник.
Последний отводится кнаружи. Лигатурной иглой Дешана проводятся две шелковые нити под внутреннюю подвздошную артерию, тотчас ниже ее отхождения от общей подвздошной артерии. Во избежание случайного ранения концом иглы стенки наружной подвздошной вены, расположенной кнаружи и кзади от внутренней подвздошной артерии, лигатурную иглу лучше проводить со стороны вены. После затягивания лигатур артерия пересекается между ними. Так как в проекции левых подвздошных сосудов расположена нижняя часть брыжейки сигмовидной кишки, то слева задний листок брюшины приходится рассекать более медленно, чем справа, и отводить наружный край разреза вместе с корнем брыжейки... ».
Репозицию переломов и хирургическую обработку следует проводить только после выведения больных из шока.
Анальгетическая терапия должна быть комплексной и не содержать компонентов, обладающих гипотензивным свойством.
В раннем послешоковом периоде перекладывание больных должно быть исключено, а укладка должна обеспечивать наиболее выгодное физиологическое положение и, по возможности, надежное обездвижение сломанных костей.
Е.А. Вагнер
Анализ показал, что если у пострадавших, поступивших в бессознательном состоянии, лапароцентез не производился, повреждение в брюшной полости редко удавалось диагностировать (только у единичных больных).
Насколько сложная диагностическая ситуация может сложиться при тяжелой сочетанной травме груди и живота и в какой мере зависит судьба пострадавшего от принятого хирургом решения свидетельствует следующее наблюдение.
Больной 35 лет доставлен в крайне тяжелом состоянии. Упал с 5-го этажа. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледны, зрачки умеренно расширены, реакции их на свет нет. Сухожильные рефлексы резко угнетены. Пульс 56 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, АД 50/30 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, справа ослабленное. При перкуссии — притупление над правой половиной груди. Живот несколько вздут, легкое напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Интубация с переводом на ИВЛ, катетеризация подключичной вены.
Инфузионная терапия проводилась в две вены. Параллельно выполнялись лабораторные и инструментальные исследования. Эр. 4,1-1012 в/л, НЬ 13,6 г/л, лейкоцитов 16,6-Ю9 в л. На рентгенограммах обнаружены тотальное затемнение правой половины груди, перелом грудины и III—IV ребер, переломы лонной, седалищной костей и обеих лодыжек справа. Катетером выпущена моча прозрачная обычного цвета. Гемодинамика была неустойчивой. АД поддерживалось на уровне 100/50 мм рт. ст. лишь повторными введениями эфедрина в растворе полиглюкина. Хотя при лапароцентезе и плевральной пункции справа крови не получено, с учетом рентгенологической картины дежурный хирург предположил кровотечение в правую плевральную полость п через 4 ч после поступления произвел торакотомпю пореднебоковым доступом.
Оказалось, что имеются тяжелый ушиб легкого и кровоизлияние в перикард. При перикардиотомии крови не обнаружено. При чрездиафрагмальной пункции брюшной полости получена кровь. Диафрагмотомия: предлежит неповрежденная печень. Верхнесредняя лапаротомия — следы крови в свободной брюшной полости и небольшая гематома в брыжейке тонкой кишки.
После операции состояние больного оставалось крайне тяжелым. На ЭКГ имелись косвенные указания на ушиб сердца — в области верхушки и заднебоковой стенки. Больной умер.
В данном случае тяжесть состояния была обусловлена неблагоприятным сочетанием ушибов сердца и легких. Хирург не смог правильно оценить клиническую картину и полученную инструментальными методами исследования информацию. Ни одно из имеющихся повреждений не требовало оперативного вмешательства.
Довольно тяжелой является сочетанная травма груди и таза. У каждого пятого пострадавшего с травмами таза имеется повреждение груди [Цодыкс В. М., 1973].
Большое внимание этому вопросу начали уделять совсем недавно. В 1960 г. вышла в свет монография М. И. Быстрицкой, в 1966 г. — Л. Г. Школьникова и соавт., в 1968 г. — Н. А. Любошица и в 1972 г. — И. П. Шевцова. Однако в этих работах нет систематизированных данных о сочетанных травмах груди и таза. Частота сочетания повреждений таза и грудной клетки, по данным разных авторов, неодинакова и явно занижена. Л. Г. Школьников и соавт. (1966) приводят 6%, Т. Д. Зырянова (1972) — 5,53%, В. С. Гостев (1973) — 10%, В. М. Цодыкс (1973) - 9,3 % и только В. С. Смиряющий (1966) — 17,9%- Мы наблюдали повреждения таза при травмах груди в 11 % случаев.
Аргументированных рекомендаций по лечению сочетанной травмы «грудь—таз», принятых большинством хирургов, пока мало.
В нашей клинике за 10 лет (1969—1979) оказана помощь 82 пострадавшим с сочетанными повреждениями груди и таза. Все они поступили в состоянии травматического шока- летальность составила 31%. Из 25 умерших у 15 причинами смерти были кровопотеря и шок, у 1 — тяжелая черепно-мозговая травма, у 4 — ОДН, у 2 — тромбоэмболия легочной артерии, у 1 — перитонит, у 1 — жировая эмболия и у 1 — сепсис. Эти данные указывают на то, что основными клиническими проявлениями при сочетанной травме «грудь—таз» является травматический шок и кровопотеря.
Органы груди были повреждены у 57 человек: легкие — у 44, сердце — у 4, крупные сосуды — у 4, диафрагма — у 5.
Травма костного каркаса при повреждении внутренних органов груди наблюдалась у каждого второго пострадавшего.
Клинически выявляемые забрюшинные кровоизлияния были у 25,3%, урологическая травма — у 8,6%, ОПН — у 2,2% пострадавших.
В связи с особенностями сочетанной травмы груди и таза в хирургическую тактику внесены коррективы. В этом плане всех пострадавших мы разделяем на две группы: в первую включают лиц с любой формой закрытой травмы груди и нетяжелой травмой таза (24%), во вторую — лиц с тяжелой или легкой травмой груди, сочетающейся с тяжелой травмой таза (76%). У пострадавших второй группы мы в первую очередь оцениваем тяжесть анатомических повреждений костей таза и таким образом ориентировочно определяем кровопотерю: если сломаны кости переднего полукольца с обеих сторон и имеется смещение костных фрагментов, то кровопотеря в забрюшинное пространство составляет 1000—1500 мл- при переломах переднего и заднего полуколец кровопотеря может достигать 2—3 л [Пожариский В. Ф., 1972- Гостев В. С, 1973].
Все особенности хирургической тактики при сочетанных повреждениях груди и таза фокусируются именно на тяжести анатомических повреждений костей таза, потому что у таких больных имеется неостановленное или неостановимое кровотечение. На этом основании в первой группе в отношении грудного компонента травмы допустима любая активность вплоть до неотложной торакотомии при наличии показаний. Наиболее сложной задачей является оказание помощи при сочетанной травме груди и таза, когда разрушения таза захватывают переднее и заднее полукольца. По нашему опыту, только предельный консерватизм в отношении грудной травмы может быть единственной разумной альтернативой.
Из 25 умерших тяжелая сочетанная травма таза была у 11: у 6 из них была предпринята неотложная операция и ни один из. них не выжил. Основу лечения таких пострадавших составляет трапсфузионно-инфузионная терапия с высокой объемной скоростью введения крови и жидкостей- некоторым пострадавшим необходима перевязка внутренних подвздошных артерий по Гостеву (см. далее). В отношении грудного компонента травмы необходим максимальный консерватизм: при пневмотораксе со смещением средостения — декомпрессия, при среднем и большом гематораксе — реинфузия крови из плевральной полости.
При разрывах диафрагмы, полого органа живота и урологической травме допустимо 2—3-часовое выжидание с целью компенсации ОЦК и адекватной степени гемодилюции. Неотложную операцию в грудной или брюшной полости можно начинать по достижении максимального артериального давления 80—90 мм рт. ст. и при диурезе 40—50 мл/ч, а если есть признаки продолжающегося кровотечения, то операция и будет самым действенным противошоковым фактором.
Таким образом, вопрос о забрюшипных кровоизлияниях при сочетанных травмах груди и живота, их объеме и выборе лечебной тактики — один из центральных. В. С. Смирницкий (1966), обобщавший материалы НИИ им. Н. В. Склифосовского за 24 года (более 3500 пострадавших с закрытыми травмами таза), отметил, что забрюшинные кровоизлияния встречаются у 27,5% больных. А. В. Каплап и В. Ф. Пожариский (1971), М. О. Ferry (1979) указывают на возможность так называемых профузных внутритканевых кровотечений при повреждениях таза, когда кровопотеря может достигать огромных объемов (3—4 л), являясь уже сама по себе без дополнительных отягчающих факторов смертельной.
У таких пострадавших объем забрюшинного кровоизлияния существенно влияет на ближайшие результаты лечения. Относительно кровопотери в забрюшинное пространство можно ориентироваться в дополнение к общеизвестным клиническим тестам (артериальное давление, пульс, относительная плотность крови, ОЦК, Ht) по расчетной таблице Гостева.
Конечно, хирурга должен интересовать вопрос об объеме забрюшинного кровоизлияния, но успех лечения зависит не только от этого. Правильнее всего считать, что забрюшинное кровоизлияние есть всегда, а всех пострадавших с сочетанными травмами таза независимо от степени тяжести состояния необходимо вести как шоковых больных. Таких пострадавших мы госпитализируем в отделение реанимации.
При оказании помощи пострадавшим с переломом таза следует руководствоваться решениями пленума правления Всероссийского общества травматологов-ортопедов (Москва, 1969). Должна быть адекватная по количеству, составу, скорости и продолжительности теряемой крови трансфузионная терапия. При продолжении кровотечения необходим хирургический гемостаз. Рекомендуется чаще прибегать к перевязке внутренних подвздошных артерий. Приводим технику перевязки внутренней подвздошной артерии, предложенную В. С. Гостевым (1973).
«После вскрытия брюшной полости нижнесрединным разрезом и осмотра органов живота больному придается положение Тренделенбурга. Через задний листок брюшины, который обычно оттеснен кпередн забрюшиннымн кровоизлияниями, нащупывается мыс крестца. Латеральио на 2—3 см от мыса вертикальным разрезом длиной 6—7 см рассекается париетальная брюшина. Электроотсосом пли марлевыми тампонами удаляются прикрывающие подвздошные сосуды сгустки крови, после чего становятся хорошо видимыми бифуркация общей подвздошной артерии и проходящий кпереди от нее мочеточник.
Последний отводится кнаружи. Лигатурной иглой Дешана проводятся две шелковые нити под внутреннюю подвздошную артерию, тотчас ниже ее отхождения от общей подвздошной артерии. Во избежание случайного ранения концом иглы стенки наружной подвздошной вены, расположенной кнаружи и кзади от внутренней подвздошной артерии, лигатурную иглу лучше проводить со стороны вены. После затягивания лигатур артерия пересекается между ними. Так как в проекции левых подвздошных сосудов расположена нижняя часть брыжейки сигмовидной кишки, то слева задний листок брюшины приходится рассекать более медленно, чем справа, и отводить наружный край разреза вместе с корнем брыжейки... ».
Репозицию переломов и хирургическую обработку следует проводить только после выведения больных из шока.
Анальгетическая терапия должна быть комплексной и не содержать компонентов, обладающих гипотензивным свойством.
В раннем послешоковом периоде перекладывание больных должно быть исключено, а укладка должна обеспечивать наиболее выгодное физиологическое положение и, по возможности, надежное обездвижение сломанных костей.
Е.А. Вагнер
Тактика анестезиолога при сочетанных травмах и сопутствующих болях
Повреждения внутренних органов при травмах груди
Исходы и отдаленные результаты при проникающих ранениях груди