Тактика анестезиолога при сочетанных травмах и сопутствующих болях

В связи с увеличением частоты сочетанных повреждений в структуре современного политравматизма возрастающую актуальность приобрел вопрос о приоритете отдельных вмешательств у одного и того же больного.

Разумеется, каждая из операций носит неотложный характер.

Среди повреждений отдельных областей на первом месте закрепились травмы черепа и головного мозга.

Далее с убывающей частотой следуют переломы костей нижних конечностей, закрытые повреждения живота, груди, таза, переломы костей верхних конечностей. При этом тяжесть функциональных нарушений определяют два наиболее лажных обстоятельства: во-первых, число поврежденных областей, органов, сегментов и, во-вторых, характер анатомических повреждений, в первую очередь структур, имеющих отношение к осуществлению жизненно важных функций.

Как демонстрирует статистика, наиболее частой причиной затягивающегося шока у пострадавших с политравмой служат не распознанное вовремя внутрибрюшинное кровотечение. Отсюда вытекает абсолютно приоритетная роль своевременного диагноза внутрибрюшной катастрофы и неотложного хирургического вмешательства. Неоценимую помощь в быстром точном распознавании внутрибрюшной катастрофы оказывает лапароцентез — диагностический прокол передней стенки живота, который в неясных случаях дополняют лаважем (промыванием) полости брюшины изотоническим раствором хлорида натрия. Показана также лапароскопия.

Однако проведение данной диагностической процедуры возможно при полном исключении разрывов диафрагмы. Иначе воздух через сквозной дефект проникает в полость плевры и при его нагнетании (по ходу эндоскопического исследования) вызывает напряженный пневмоторакс, что представляет угрозу для жизни больного. На внутрибрюшном этапе операции требуется тесное взаимодействие анестезиолога с хирургом, поскольку варианты анатомических повреждений могут повлиять на характер анестезиологического пособия, темп и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии.

Сопутствующие повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры должны диагностироваться заранее с применением рентгеноконтрастных методов исследования. Выявленные повреждения мочеполовой системы в подавляющем большинстве требуют также неотложной хирургической коррекции, ибо, по данным статистики, даже небольшая задержка операции сопровождается четырехкратным увеличением летальности из-за развития мочевых затеков и инфекционных осложнений. Разрывы уретры — показание для неотложной реканализации на «постоянном катетере» лишь при условии беспрепятственного продвижения катетера в мочевой пузырь.



В остальных случаях следует ограничиться эпицистостомией с последующим восстановлением мочеиспускательного канала спустя 3—6 мес. Этот срок необходим для рассасывания обширной внутритазовой гематомы, как правило, сопровождающей переломы переднего полукольца таза и разрывы уретры. Поздний шов уретры значительно реже накладывается в условиях натяжения концов разорванного мочеиспускательного канала, и это обстоятельство резко снижает частоту послеоперационных стриктур.

Тяжелые повреждения

В группе тяжелых повреждений груди абсолютный приоритет выпадает на долю проникающих ранений сердца, магистральных сосудов с явлениями тампонады перикарда либо профузного внутреннего кровотечения. В связи с тем, что пострадавших доставляют в терминальном состоянии и клинической смерти, они подлежат немедленному хирургическому лечению (широкая торакотомия), успех которого во многом зависит от очень быстрых, квалифицированных действий анестезиолога (установка систем для внутривенных вливаний, введение атропина, миорелаксанта, ИВЛ, анестезия).

При разрывах и проникающих дефектах диафрагмы вследствие ранения, повреждения крупных бронхов и пищевода также необходима неотложная операция, хотя степень ее экстренности не настолько велика, как в предыдущей группе повреждений.

Переломы костей, вывихи суставов, как и другие повреждения конечностей, должны быть полностью выявлены в ходе первичного обследования пострадавших. Специальное внимание уделяется состоянию периферического кровообращения конечностей, подтверждающих целость магистральных артерий. При травматических ампутациях и обширных размозжениях у пострадавших с политравмой перед началом полостной операции необходимо предпринять анестезию типа «поперечного сечения», добавив в раствор местного анестетика один из антибиотиков широкого спектра действия.



Одновременно проводится интенсивная (противошоковая) терапия, включающая активную инфузию, ИВЛ, лекарственную коррекцию сердечно-сосудистых расстройств. При необходимости экстренных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей (продолжающееся кровотечение) операции на конечностях вынужденно задерживают на некоторый срок, необходимый для завершения первого этапа хирургического лечения и дополнительной стабилизации гемодинамики.

Опыт синхронных операций двумя бригадами на разных анатомических областях, даже при условии высокого хирургического мастерства и безукоризненного анестезиологического обеспечения, ведет к непереносимой нагрузке на гемодинамику и высокой летальности.

Исключение из тактики последовательного выполнения нескольких неотложных вмешательств делают для повреждений магистральных сосудов (угроза необратимой ишемии и некроза конечности). В таких достаточно редких наблюдениях создают две хирургические бригады. Одна занята полостным вмешательством, вторая — восстановительной операцией на сосуде.

Вправление вывихов суставов, и не только крупных, закрытую репозицию всех переломов костей следует произвести сразу же после завершения экстренных полостных операций. При этом общую анестезию продолжают. Точно так же открытые переломы II— III степени подлежат обязательной хирургической обработке с прямой фиксацией костных отломков (остеосинтез, гипс) вскоре после завершения неотложного вмешательства на одной из полостей.

Следует предостеречь от невнимательного отношения к так называемым малым переломам. Неоправданное откладывание их лечения на несколько суток приводит в случае выздоровления к тяжелой инвалидности, например при неправильно срастающихся переломах запястья, лучезапястного сустава, стопы. При лечении сочетанных и множественных травм нет малых переломов и второстепенных повреждений: каждому из них должно быть отведено необходимое внимание.

Одновременная черепно-мозговая травма накладывает специфический отпечаток на ход лечения сочетанных травм. С первых этапов следует заручиться консультацией опытного нейрохирурга, чтобы исключить внутричерепное кровотечение и нарастающую компрессию головного мозга. Нередко требуются ранние введения лазикса, маннитола для профилактики или борьбы с возникающим церебральным отеком.

Если черепно-мозговая травма сочетается с одновременным повреждением груди, живота, требующих неотложной операции, то в большинстве случаев она отодвигается на второй план. Однако такой подход не распространяется на случаи открытых переломов с кровотечением, нарастающих внутричерепных гематом, которые также нуждаются в безотлагательной хирургической помощи. Встает вопрос об одновременных (синхронных) операциях, выполняемых двумя самостоятельными бригадами (нейрохирургической и торакальной или абдоминальной).

Однако следует предупредить еще раз, что рассчитывать на успех синхронных операций можно лишь тогда, когда они мастерски выполняются хирургами под защитой высококвалифицированного анестезиологического пособия. В распоряжении анестезиолога должны находиться достаточные запасы крови, плазмы и плазмозамещающих средств, которые требуются как во время операции, так и в процессе последующей интенсивной терапии на самом высоком современном уровне.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк