Специфика анестезиологического пособия при повреждениях и боли в различных областях

Видео: Виды анестезии в клинике Медлюкс - рассказывает врач анестезиолог-реаниматолог

Основные компоненты анестезиологического пособия, рассмотренные выше, требуют значительных модификаций, что во многом определяется характером и локализацией механического повреждения.

Так, при черепно-мозговых травмах, требующих неотложного вмешательства или являющихся сопутствующими компонентами при операциях на других областях, анестезиолог сталкивается с рядом факторов.

Во-первых, коматозное состояние позволяет не применять лекарственных средств для выключения сознания, но определенный уровень обезболивания, несомненно, должен достигаться с помощью анальгетиков, блокирующих поток ноцицептивных импульсов.

Второе важное условие касается профилактики аспирации цереброспинальной жидкости, слюны и крови при переломах основания черепа и бульбарных расстройствах- поэтому эндотрахеальный наркоз обязателен. Далее, ИВЛ необходимо проводить в режимах, предупреждающих значительную внутричерепную гепертензию. Для достижения этой цели рекомендуются умеренная гипервентиляция или рациональные режимы высокочастотной ИВЛ без существенного динамического растяжения легких [Зильбер А. П. и др., 1990].

Следующая специфическая особенность анестезиолого-реанимационного пособия связана с возможным повреждением венозных синусов в ходе внутричерепных вмешательств и опасностью возникновения воздушной эмболии. Для своевременного распознавания и срочной ликвидации этого осложнения следует катетеризировать не центральную вену, а правые отделы сердца, чтобы своевременно произвести отсасывание из камер сердца воздуха, смешанного с кровью, в стерильный отсос, а затем эту кровь реинфузировать.

И, наконец, последняя особенность, присущая многим видам тяжелых травм, но с особым постоянством встречающаяся в нейротравматологии,— это значительное угнетение кашлевого механизма очищения дыхательных путей от мокроты, что довольно быстро приводит к дыхательным расстройствам обструктивного генеза. Анестезиолог обязан в должной мере оценивать опасность этого осложнения и применять действенные меры для его предупреждения.

Специфика анестезиологического пособия при повреждениях лица заключается в обеспечении проходимости самого верхнего отдела дыхательных путей в профилактике аспирации слюны, крови в просвет дыхательных путей. Иногда жизненно важная задача восстановления проходимости дыхательных путей требует немедленного выполнения коникотомии или трахеостомии, техника которых описана в одном из разделов, посвященных борьбе с острыми дыхательными нарушениями.

Анестезиологические аспекты травм позвоночника

Анестезиологические аспекты травм позвоночника таковы. Во-первых, высокий уровень повреждения спинного мозга сопровождается тетраплегией, когда в дыхании принимает участие только одна диафрагма. Хотя объем вентиляции при диафрагмальном типе дыхания может оказаться достаточным, кашлевой механизм очищения дыхательных путей нарушается, так как при кашле требуется сокращение брюшных, грудных мышц, а сделать это больной уже в состоянии.

В связи с этим необходимо применять аэрозольное увлажнение мокроты и другие методы улучшения дренирования ее перед, во время и после операции- техника и процедура методов искусственного дренирования мокроты описаны в специальном разделе главы о дыхательных расстройствах, а также А. П. Зильбером (1986).

Второй анестезиологический аспект спинномозговой травмы состоит в распространенной блокаде симпатического отдела вегетативной нервной системы. Если же блокада симпатикуса развивается на фоне травматической гиповолемии, то она становится особенно опасной, поэтому нельзя использовать методы и фармакологические средства, вызывающие дополнительную вазодилатацию. Априорно рассуждая, кетаминовый наркоз у таких пострадавших наиболее оправдан.



Своевременная нормализация объема циркулирующей крови, дефицит которого связан как с кровопотерей, так и с расширившейся сосудистой емкостью, превращается в важнейший акт анестезиолого-реанимационного пособия, обеспечивающий проведение наркоза без значительного риска. Наконец, третья особенность спинальной травмы, которую постоянно следует иметь в виду анестезиологу, состоит в повышенной опасности постуральной реакции кровообращения. Изменения положения тела больного на операционном столе и в постели должны быть постепенными, а состояние гемодинамики контролироваться сразу же после любого изменения положения тела.

Анестезиологическое обеспечение неотложных операций при ранениях, травмах груди

Анестезиологическое обеспечение неотложных операций при ранениях, травмах груди — нелегкая задача, во многом определяемая сопутствующим повреждением внутренних органов и масштабами повреждения грудной стенки.

Суммируя общие анестезиологические проблемы экстренных операций на груди по поводу травм и ранений, подчеркнем несколько принципиальных положений. Во-первых, в случаях развития пневмоторакса, особенно    напряженного, вентиляция легких во время анестезии должна быть только искусственной, за исключением самых кратковременных и небольших вмешательств. Во-вторых, при нарушении каркасности грудной клетки в связи с множественными, нередко двусторонними переломами ребер, грудины вентиляция легких для обеспечения анестезии также должна быть искусственной.

Однако в связи с частыми случаями повреждения легких или потенциальной опасностью их разрыва острыми отломками ребер необходимо заблаговременное дренирование на стороне повреждения. Одним из вариантов борьбы с ОДН у таких больных может быть высокочастотная вентиляция легких, когда амплитуда смещения легких мала и опасность их травматизации реберными отломками существенно понижена. При нарушении герметичности легких, дыхательных путей также целесообразно применение высокочастотной вентиляции в ходе проведения анестезиологического пособия.

Последнее замечание касается важности тщательного выполнения аналгезии — локальной, паравертебральной, эпидуральной, которая выполняется как можно раньше — перед операцией или сразу после нее и обеспечивает нужный объем вентиляции в ближайшем послеоперационном периоде. Своевременная ликвидация болевого ограничения дыхания одновременно служит мерой предупреждения продолжительного апноэ или гиповентиляции. При травмах грудной клетки в ряде случаев эффективна интерплевральная блокада (см. ниже).

Анестезиологическое обеспечение при  ранениях и закрытых травмах живота

При ранениях и закрытых травмах живота, как и при торакальных травмах, специфику анестезиологического пособия во многом определяют обширность и характер повреждения и вовлечение в травматический процесс тех или иных внутренних органов. В анестезиологическом пособии часто требуются массивные крововозмещение, миорелаксация и, следовательно, искусственная вентиляция легких.



Также очень важна проблема послеоперационной аналгезии, ибо болевое ограничение вентиляции и кашля — главная причина послеоперационных дыхательных осложнений при травмах живота. Наилучший способ послеоперационной аналгезии при ранениях и травмах живота — эпидуральная продленная блокада, а при повреждениях верхних отделов — интерплевральная блокада. Механизм интерплевральной блокады не вполне ясен, но такой метод устранения боли весьма эффективен, а техника ее предельно проста.

Диапазон неотложных вмешательств при повреждениях конечностей весьма значительный: ампутации на фоне травматического шока, многочасовое вмешательство для восстановления кровеносных магистралей, хирургическая обработка ран, реплантация кожи при обширных скальпированиях, остеосинтез переломов, наложение ортопедических аппаратов и пр. Из этого вытекает и нестандартность анестезиологического пособия.

Анестезиологическое обеспечение при тяжелых травмах, отрывах, разрушениях конечностей

При очень тяжелых травмах, отрывах, разрушениях целых конечностей, их сегментов в первую очередь требуются энергичная борьба с проявлениями шока, экстренное устранение наиболее опасных расстройств гемодинамики, а уже на более благоприятном фоне — введение в наркоз и общая анестезия с использованием наименее опасных препаратов (кетамин, НЛА и др.).

В тех случаях, когда не требуется значительного мышечного расслабления для сопоставления костных отломков, вправления вывихов в крупных суставах, можно обходиться без искусственной миоплегии, а следовательно, и без искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В подобных наблюдениях вполне достаточны масочный ингаляционный наркоз с использованием воздуховодов или внутривенная анестезия без интубации трахеи.

Если даже на несколько минут потребуется применить миореклаксанты для репозиции перелома или вправления вывиха, кратковременная ИВЛ может быть обеспечена масочным методом при наличии функционально полноценных воздуховодов. Во многих случаях, правда, при отсутствии опасных синдромов, завершающихся гиповолемией, анестезиологическое пособие при повреждениях конечностей может основываться на проводниковой либо эпидуральной анестезии.

При возникновении синдрома длительного раздавливания тканей анестезиологическое пособие должно учитывать высокую угрозу развития острой почечной и печеночной недостаточности. В таких условиях следует избегать применения определенных анестетиков (фторотан, метоксифлуран и другие галоидсодержащие анестетики для ингаляционного наркоза), а дозу других препаратов, детоксицирующихся печенью и выводящихся почками, снижать до рационального уровня их своевременной детоксикации.

Миоглобинурия при СДР часто ведет к возникновению ДВС-синдрома и, следовательно, сопровождается развитием РДСВ, профилактика и интенсивная терапия которых описаны в одном из специальных разделов. Проведение анестезиологического пособия, как и лечение острой почечной и печеночной недостаточности, должно проходить на фоне этих мероприятий.

Анестезиологическое обеспечение при сочетанных и множественных травмах

Специфика анестезиологического пособия при сочетанных и множественных травмах зависит от преобладающих у пострадавшего синдромов. При анестезиологическом обеспечении неотложных операций необходимо учитывать три принципиальных положения. Во-первых, проявления травматического шока у таких пострадавших имеются всегда и выведение из него должно предшествовать операции или же при невозможности отложить оперативное вмешательство проводиться параллельно.

Существо и содержание противошоковой помощи изложены в специальной главе. Во-вторых, кровотечение, в том числе продолжающееся, а следовательно, кровопотеря, гиповолемия, коагулопатия являются неизбежными компонентами тяжелых сочетанных и множественных травм. Поэтому анестезиологическая помощь должна проводиться на фоне активного крововозмещения, которое следует рассматривать как основу эффективной противошоковой помощи.

При этом анестезиолог обязан учитывать, что на фоне гипопротеинемии, связанной с кровопотерей, должны быть снижены дозы практически всех внутривенных анестетиков и миорелаксантов. В-третьих, положение касается повышенной опасности РДСВ, и проведение анестезиологического пособия должно быть ориентировано на его активное предупреждение с ранних этапов (ИВЛ в режиме ПДКВ).

Осложнения анестезиологического пособия по ходу неотложного хирургического лечения тяжелых травм и ранений во многом сходны с наблюдающимися в других разделах ургентной анестезиологии [Рябов Г. А. и др., 1983]. В общем причины всех возникающих осложнений анестезиологического пособия у пострадавших с травмой можно разделить на 3 основные группы.

Первая группа связана с тяжестью состояния пострадавшего, невозможностью своевременного устранения опасных синдромов (шок, продолжающееся кровотечение, обструкция дыхательных путей, жировая эмболия и др.) или неправильной оценкой их анестезиологом. Вторая группа осложнений обусловлена нехваткой кадров, оборудования при массовом поступлении раненых и пострадавших, не позволяющих обеспечить должный мониторный контроль и наблюдение при ведении анестезиологического пособия.

В основе осложнений третьей группы также находятся организационные причины — недостаточный уровень анестезиологической помощи, включая слабую подготовку кадров по вопросам помощи при травмах.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк