Анестезия при болях и повреждениях легких. Операции и послеоперационное лечение

Видео: Все о наркозе.О видах наркоза, применяемых при проведении операций.Колопроктология

Анестезия при неотложных операциях на груди

Анестезиологическое пособие для проведения неотложных операций на груди при критическом нарушении жизненно важных функций требует прочной установки широкопросветных игл (канюль, катетеров) в одну—две вены для проведения высокообъемных инфузии- для измерения ЦВД необходима кавакатетеризация.

Миорелаксанты вводят по общим показаниям, добиваясь обездвиживания больного.

Анестетики, избранные для индукции и поддержания наркоза, применяют в минимальных дозах.

Для измерения диуреза в динамике в мочевой пузырь устанавливают катетер.

Специфические особенности анестезиологического пособия в неотложной хирургии торакальных бригад включают: налаженный мониторинг основных параметров кровообращения, газообмена- быстрое восстановление ОЦК- применение двухпросветной трубки для раздельной интубации бронхов.

Специального внимания заслуживает методика раздельной интубации бронхов. Для нее предпочитают трубки, изготовленные из прозрачной нетоксичной пластмассы с двумя высокообъемными манжетами низкого давления (трахеальную, эндобронхиальную). Большее соотношение наружного и внутреннего диаметров обеспечивает низкое сопротивление вентиляционному потоку и беспрепятственную аспирацию. Левосторонняя двухпросветная трубка применяется для изоляции правого легкого, для изоляции левого легкого пригодны право- и левосторонние трубки.



Однако использование правосторонней трубки для изоляции левого легкого сопряжено с риском неадекватной вентиляции верхней доли правого легкого. Поэтому левосторонние трубки предпочтительны во всех случаях. При продвижении левосторонней трубки существует опасность увеличить зону повреждения при разрывах, расположенных вблизи карины или левого главного бронха. Вообще излишняя травматизация эндотрахеальными трубками сопровождается последующим развитием стриктур, опухолей, воспалительных процессов дыхательного тракта.

После правильно выполненной однолегочной интубации дыхательные шумы исчезают на блокированной стороне и выслушиваются лишь на противоположной, где грудная клетка поднимается и спадает синхронно с дыхательными циклами. При неправильном положении трубки легкое вентилируется не полностью, дыхательные шумы ослаблены, экскурсии грудной стенки неполные, поток выдыхаемого воздуха из трубки равномерный.

Положение двухпросветной трубки можно уточнять и даже изменять при помощи фиброволоконного бронхоскопа. При осмотре трахеи изнутри эндоскопист должен увидеть разветвление трахеи на главные бронхи и верхнюю часть раздутого баллона, расположенного тотчас ниже карины.



Введение двухпросветной трубки противопоказано при «полном желудке», так как при этом увеличивается риск аспирации, а также при внутрилегочном кровотечении из-за невозможности проревизовать дыхательные пути. Попытки раздельной интубации прекращают в случае обнаружения стриктур в дыхательных путях или при повреждении их трубкой. Трудно решаться на применение раздельной интубации у больных с введенной однопросветной трубкой на фоне нестабильной гемодинамики или когда адекватный газообмен достигается за счет ИВЛ в режиме ПДКВ.

Разделения легких можно добиться и при помощи однопросветной трубки при одновременном введении с помощью фиброоптического бронхоскопа катетера Фогерти (через просвет трубки). Окклюзию осуществляют путем раздувания резиновой манжеты под контролем зрения тотчас под концом однопросветной трубки. Эту методику рекомендуют и при кровотечении, продолжающемся из одного легкого.

Например, когда кровь поступает из левого главного бронха, эндотрахеальную трубку вводят до тех пор, пока проксимальный конец ее не достигнет уровня зубов. В таких случаях трубка попадает в правый главный бронх, создавая условия для селективной вентиляции правого легкого. Если кровь поступает из правого легкого, фиброоптический бронхоскоп через трубку проводят под контролем зрения в левый главный бронх.

Послеоперационное лечение

Важным разделом послеоперационного (посттравматического) лечения больных с торакальными травмами, требующими постоянного участия анестезиолога, является эффективное устранение боли. Резкая боль в местах операционных разрезов, ран и костных переломов снижает дыхательную функцию, ухудшает газообмен и гемодинамику. Адекватная аналгезия восстанавливает нормальные объемы вентиляции, и больные буквально оживают на глазах.

Возможны следующие варианты обезболивания. Во-первых, блокада межреберных нервов местными анестетиками длительного действия (бупивакаин и др.). Улучшение вентиляционных параметров после выполнения межреберной блокады превышает эффект внутривенного введения наркотических анальгетиков [Delikan A. etal., 1973]. Блокады, парентеральное введение обезболивающих средств нередко приходится повторять.

Весьма эффективна при этом катетеризация параневрального и парарадикулярного пространства с периодическим или постоянным введением местного анестетика (тримекаин, лидокаин). Криоаналгезия (через специальный зонд, температура — 60° С) с непосредственным применением источника холода на межреберные нервы на завершающем этапе операции заметно снижает послеоперационную боль, резко сокращает потребность в анальгетиках общего действия [Katz J. et al., 1980].

Все более широкое применение находит продленная эпидуральная анестезия. Катетер устанавливают в грудном отделе, а при введении повышенных объемов (15—20 мл) обезболивающих средств эффективен и катетер в поясничном отделе. У больных в критическом состоянии введение растворов местных анестетиков через эпидуральный катетер противопоказано из-за опасности симпатического блока и развития критической гипотензии- применяют в малых дозах наркотические анальгетики (4 мг морфина). Подробно эти методики изложены в главе, посвященной эпидуральной анестезии и аналгезии.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк