Эпидуральная анестезия в обезболивании при лечении травм

Видео: Обезболивание родов: эпидуральная анальгезия и анестезия

Эпидуральная анестезия как самостоятельный метод обезболивания при проведении операций по поводу травм

Боязнь вызывать критические расстройства гемодинамики при эпидуральной введении местных анестетиков в остром периоде травм сдерживает применение методики.

Однако накапливается опыт комбинированного применения опиатов и местных анестетиков в растворах невысокой концентрации.

Под защитой такой анестезии в остром периоде можно беспрепятственно выполнять первичную хирургическую обработку ран в области промежности, на нижних конечностях, а также проводить все виды вмешательств на нижних конечностях, включая ампутации и остеосинтез костных переломов.

После полной стабилизации гемодинамики метод с успехом используют при всех видах вмешательств на органах малого таза, нижних конечностях, тазобедренном суставе.

В остром периоде допустимо устанавливать катетер на уровне, соответствующем повреждению, сразу после выведения больного из шока, когда основные параметры гемодинамики близки к границам физиологических колебаний. При этом дефицит ОЦК не должен превышать 10—15%. Премедикацию проводят внутривенно с использованием седуксена (0,1 мг/кг), димедрола (0,2 мг/кг) и атропина (0,5 мл). Эти препараты вводят непосредственно перед эпидуральным вливанием обезболивающих средств.

Пробное введение выполняют через катетер 2 мл 1 % раствора тримекаина или лидокаина. Отсутствие признаков спинальной анестезии позволяет приступать к фракционному введению смеси в объеме 2—3 мл, состоящей из 1 % раствора тримекаина и морфина (0,1 мг/кг) либо фентанила (1,4 мкг/кг). Напомним, что фентанил обладает более коротким латентным периодом действия. Общий объем анестезирующей смеси рассчитывают, исходя из 1,5—2 мл на спинальный сегмент, но всего не более 20 мл.

Чтобы предупредить возможные гемодинамические расстройства, параллельно с эпидуральным введением рекомендуется осуществлять внутривенную инфузию плазмозамещающих растворов (0,8—1 л за 30 мин). Когда оперативное вмешательство затягивается, необходимо дополнить эпидуральную анестезию введением через катетер раствора местного анестетика в количестве 1/3 от первоначальной дозы. Психоседативный эффект при необходимости усиливается с помощью оксибутирата натрия (внутривенно 40—50 мг/кг).

Описанная выше методика эпидуральной анестезии была апробирована нами в остром периоде травмы при оперативном лечении 64 пострадавших. Во всех наблюдениях зарегистрирована умеренная степень гиповолемии. Высокая эффективность метода отмечена в 84% все случаев и подтверждена стабильными интраоперационными показателями гемодинамики, газообмена и отсутствием колебаний в крови уровня катехоламинов.



Нормализация ОЦК и стабилизация гемодинамики в целом позволяют применять другой вариант той же методики с использованием более концентрированных растворов местных анестетиков, что повышает эффективность эпидуральной анестезии до 100% и превращает ее в метод выбора для обезболивания при длительных травматичных вмешательствах.

Данный вариант имеет отличительные особенности. Накануне на ночь и утром в день операции назначают индивидуальные дозы снотворных, седативных, антигистаминных средств. За 30—40 мин до начала операции внутримышечно вводят атропин (0,5—0,7 мл), димедрол (0,2 мг/кг), седуксен (0,15 мг/кг). Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняют в положении больного лежа на боку.

После пробного введения 2 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина и при отсутствии признаков спинальной анестезии через катетер вводят 2% раствор тримекаина или лидокаина из расчета 1,5—2 мл на спинальный сегмент. Для пролонгирования действия местного анестетика и углубления эпидурального обезболивания в раствор добавляют морфин (0,1 мг/кг) либо фентанил (1,4 мкг/кг). Операцию можно начинать через 15—20 мин после завершения эпидурального введения обезболивающих средств.

В случаях необходимости психоседативный эффект достигается внутривенной инъекцией седуксена (0,07—0,15 мг/кг). В период анестезии оправдана умеренная гиповолемическая гемодилюция, предупреждающая гипотензию даже в минимальном проявлении. Когда анестезию проводят по данной методике, признаки неадекватности ее проявляются лишь спустя 2,5—3 ч. Если к этому моменту операция не заканчивается, повторяют введение анестезирующей смеси в количестве 1/3 от первоначальной дозы.



Наш опыт хирургического лечения 450 больных данной группы продемонстрировал высокую эффективность сегментарной анестезии в качестве самостоятельной методики, подразумевавшей одновременное применение местных анестетиков и опиатов. При этом показатели гемодинамики, параметры внешнего дыхания практически не изменялись, уровень катехоламинов в крови понижался, а длительность анальгетического эффекта достигала 18—24 ч после окончания операции. Накопленный опыт убедил нас в больших преимуществах данной методики.

Эпидуральная анестезия как компонент общего комбинированного обезболивания при лечении травм

Оправданное стремление анестезиологов снижать токсическое действие отдельных препаратов, используемых для общей анестезии, привело к разработке многокомпонентных методик наркоза. Так, возникла идея комбинировать эпидуральную анестезию со снотворными, седативными препаратами и миорелаксантами на фоне интубации трахеи — ИВЛ.

Такая комбинация позволяет снизить до минимума дозы основных анестетиков и в то же время выполнить главные требования общей анестезии — добиться аналгезии, нейровегетативной защиты, выключения сознания и релаксации мышц. Другое достоинство комбинированной методики состоит в том, что после окончания операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания при сохранении возможности для продленного послеоперационного обезболивания.

Опыт анестезиологического обеспечения операций у 210 больных показал большие возможности комбинированной эпидуральной анестезии. Под ее защитой были успешно проведены продолжительные травматичные операции на органах груди, живота, таза, забрюшинного пространства, а также на костях и сосудах конечностей. Однако применение метода в ургентной хирургии наталкивается на определенные трудности.

Во-первых, они связаны с достаточной продолжительностью катетеризации эпидурального пространства, которая даже в опытных руках занимает не менее 10—15 мин. Кроме того, операцию сильно задерживает латентный период в действии применяемых препаратов. Напомним, что при использовании наркотических анальгетиков сегментарная блокада развивается лишь через 20—40 мин после их введения. Во-вторых, частые при тяжелых травмах шок, гиповолемия исключают применение местных анестетиков, а без них эпидуральная анестезия неполноценна.

Показания для комбинированной эпидуральной анестезии определяются характером травмы, ранения, степенью гиповолемии, выраженностью гемодинамических нарушений, сроками предстоящей операции. Например, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения (гиповолемия) в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14—0,2 мкг/кг) либо морфин (0,1— 0,15 мкг/мг), разведенные на 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида. Не дожидаясь блокады болевой чувствительности, после премедикации (внутривенно 0,5—0,7 мл атропина, 0,2 мг/кг димедрола, 0,15 мг/кг седуксена) приступают к индукции (2—4 мг/кг калипсола, миорелаксант), интубируют трахею.

Интубационную трубку рекомендуется предварительно обработать 2% дикаиновой мазью. Для ИВЛ избирают режим умеренной гипервентиляции с ингаляцией закиси азота с кислородом (2: 1). Хирургической стадии наркоза достигают внутривенным введением калипсола [ 4—6 мг/ (кг*ч) ]- одновременно вводят миорелаксант антидеполяризующего действия. После завершения хирургами радикального гемостаза быстро восполняют ОЦК (активные инфузии), стабилизируют кровообращение и через катетер вводят тримекаин или лидокаин (1 % растворы в объеме 20—25 мл).

От повторных инъекций калипсола отказываются, так как через 15—20 мин после эпидурального введения развивается полноценная сегментарная блокада болевой чувствительности с умеренным симпатическим блоком. Дальнейшее поддержание анестезии осуществляется введением через каждый час 1/3 от первичного расчётного объема растворов местных анестетиков. По окончании операции прекращают подачу закиси азота и кислорода.

После восстановления сознания, спонтанного дыхания, мышечного тонуса больного экстубируют. Преимущества данной методики состоят в относительно быстрых пробуждении больного и восстановлении самостоятельного дыхания, минимальной наркозной интоксикации, сниженном расходе миорелаксантов, возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде.

Описанная методика была апробирована нами в ходе хирургического лечения 185 пострадавших с различными повреждениями. Она обеспечивала отличную и хорошую степень анестезии у 90% больных- у остальных 10% больных был получен удовлетворительный результат, что было связано с несоответствием зоны сегментарной блокады и зоны оперативного вмешательства. Не всегда это было следствием ошибки анестезиолога и зависело от хирургов, вынужденных расширить объем операции вне зависимости от ранее составленного плана.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк