Общие принципы местной анестезии в неотложной травматологии

Местная анестезия рассчитана на прерывание болевой чувствительности с помощью физико-химической блокады одной из точек по ходу периферического нерва.

Синонимы местной анестезии: регионарное обезболивание, проводниковая анестезия (блокада), периферическая, нервная, болевая анестезия (блокада).

Механизм действия местных анестетиков состоит в подавлении электровозбудимости тканей посредством прерывания волны деполяризации, необходимой для передачи нервного импульса.

Вначале прекращается проводимость по тонким безмиелиновым волокнам, ответственным за болевые, температурные ощущения, проведение эфферентных симпатических импульсов. Далее блокируются волокна, передающие тактильные, проприоцептивные ощущения, и в последнюю очередь — двигательные пучки, контролирующие мышечный тонус, произвольные движения.

При этом растворы местных анестетиков в высокой концентрации прерывают все виды чувствительности и двигательную функцию, а в небольшой концентрации — только боль (так называемый дифференцированный блок). Исчезающие в первую очередь болевые и температурные ощущения восстанавливаются последними.

К различным вариантам местной анестезии относятся: непосредственная инфильтрация тканей (местная инфильтрационная анестезия), введение растворов местных анестетиков в непосредственной близости от крупного нерва (проводниковый блок), внутривенное или внутриартериальное вливание растворов местноанестезирующих агентов. Регионарная анестезия может достигаться с помощью холода, электротоков.

Инфильтрационная анестезия рассчитана на выключение окончаний чувствительных нервов (так называемая терминальная анестезия). Инфильтрацию тканей раствором местного анестетика осуществляют с поверхности в глубину тканей либо из глубоких слоев к поверхности. Последний способ более предпочтителен, так как по ходу первичной ромбовидной анестезии глубоких слоев одновременно обезболивается и большая часть поверхности вследствие наличия в них нервных проводников.

Проводниковая анестезия подразумевает пери- и эндоневральное введение раствора местного анестетика, если речь идет о крупных стволах периферических нервов. Вариантами метода по существу является введение растворов местных анестетиков в субарахноидальное (спинномозговая анестезия) либо в эпидуральное пространство (эпидуральная анестезия).

Еще один вариант введения раствора в местах выхода нервных корешков из позвоночного канала получил название паравертебральной блокады. В клинической практике нередко прибегают и к другим способам проводниковой анестезии: блокада сплетений всей конечности (плексус-анестезия), вегетативная блокада на различных уровнях (звездчатый узел, симпатический ствол, блуждающий нерв).

Когда раствор местного анестетика вводят в вену под жгутом, он распространяется в дистальном направлении, т.е. ретроградно, и создает сплошную зону анестезии. Такая внутривенная анестезия ограничена временем пребывания жгута на конечности (не более 1—1,5 ч) и достаточно высоким риском токсических реакций, развивающихся в момент снятия жгута и восстановления кровотока.

При комбинированном введении местного анестетика и гипнотика добиваются анестезии и центрального оглушения, что может обеспечить более благоприятные условия для проведения больших операций. При введении раствора местного анестетика в артерию получают не только обезболивающий, но и выраженный сосудорасширяющий эффект, весьма полезный после вмешательства на сосудах.

Поверхностная анестезия блокирует конечные чувствительные окончания на коже и слизистых оболочках, поэтому раствор местного анестетика наносят непосредственно на поверхность кожи или слизистой оболочки из пульверизатора либо кисточкой.

Характеристика препаратов

Характеристика препаратов, применяемых в настоящее время для местной анестезии, представлена в табл. 4.

Название( синоним)	Выраженность действия(по сравнению с новокаином)	Токсичность	Начало и длительность действия	Рекомендуемые дозы, мг
Новокаин( прокаин)	1	1	Через 5 мин- 1 ч	500	1000
Дикаин (тетракаин, аметокаин, понтокаин)	В 12 раз и более	В 10 раз и более	Через 5— 10 мин- 1 ч	20	20
Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин, ксикаин)	В 4 раза и более	В 2 раза и более	Немедленно- 2—4 ч	300	500
Мепивакаин (карбокаин, скандикаин)	В 4 раза и более	В 2 раза и более	Немедленно- 2—4 ч	300	500
Прилохаин (ксилонест, цитанест)	В 4 раза и более	В 1,6 раза и более	Тоже	400	600
Бупивакаин (карбостезин, маркаин)	В 16 раз и более	В 6 раз и более	Немедленно- 6—12 ч	75	150
Бутацетолуид( хостакаин)	В 4 раза и более	Незначите­льно	Немедленно- 1—2 ч	500	1000
Этидокаин( дуранест)	В 16 раз и более	В 6 раз и более	Немедленно- 6—12 ч	300	500
Тримекаин( мезокаин)	В 3 раза и более	В 1,5 раза и более	Немедленно- 6—12 ч	300	350

К сравнительной оценке местных анестетиков подходят с позиций следующих основных требований: возможность использования для любого вида местного обезболивания, высокая селективность фармакологического действия (влияние на ткань нерва), невысокая токсичность, полная обратимость действия, отсутствие болевых ощущений во время действия препарата, быстрое наступление и достаточная продолжительность обезболивающего эффекта.

Должны учитываться физико-химические свойства препаратов: полная растворимость в изотоническом растворе хлорида натрия, в воде, стабильность растворов, особенно при стерилизации, действии света и воздуха, совместимость с вазоактивными агентами и антибиотиками. В наибольшей мере всем этим требованиям отвечают лидокаин, мепивакаин. Сравнительно более токсичны бупивакаин, тетракаин, которые допустимо применять только для проводниковых блокад и спинномозговой, эпидуральной анестезии.

За последние годы в хирургической клинике проведено всестороннее изучение отечественного препарата тримекаина, обладающего значительными преимуществами перед новокаином [Шаров Н. А., 1989]. Тримекаин относительно нетоксичен, хорошо растворим, не раздражает ткани, не вызывает аллергических реакций, совместим с антибиотиками, сульфаниламидами, обладает бактериостатическим эффектом.

Общие токсические реакции регистрируются в 6,4% наблюдений. Признаки отравления тримекаином и новокаином идентичны: интоксикация, увеличение числа сердечных сокращений, частоты дыхания, при значительной передозировке — клоникотонические судороги, возможна смерть на фоне сердечно-легочной недостаточности. В обычной дозировке препарат не оказывает токсического влияния на миокард, не угнетает эритро- и лейкопоэз.

Начиная с 0,25% концентрации раствора, тримекаин оказывает выраженное бактерицидное действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, а с 0,75% концентрации — на большинство патогенных микробов, исключая синегнойную палочку. Одновременно тримекаин потенцирует действие антибиотиков.

В экспериментах на животных обнаружено стимулирующее влияние препарата на процесс регенерации кости. Поэтому препарат рекомендован не только в качестве средства обезболивания, но и ускорения консолидации костных переломов (инъекции в гематому зоны перелома 20мл 2% раствора).

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25—0,5% растворы тримекаина- для проводникового обезболивания 1—2% растворы- для лечения воспалительных заболеваний брюшной полости в составе блокад — 200 мл, 0,25% раствора.

В комбинации с местными анестетиками нередко применяют препараты, обладающие сильными сосудосуживающими свойствами, что уменьшает операционную кровопотерю, заметно пролонгирует действие анестетиков (замедление всасывания и выведения), уменьшает общую дозу вводимого препарата и снижает токсические эффекты. Добавляют адреналин (норадреналин) в соотношении 1 : 100 000 — 1 : 200 000, т. е. на 20 мл раствора местного анестетика приходится 0,1 мл 0,1% адреналина (5 мкг/мл).

Сильное специфическое действие в-адреномиметиков на миокард ограничивает введение растворов местного анестетика с адреналином в общем объеме 30 мл (не более 250 мкг)- высшая доза для норадреналина составляет 1000 мкг. Сосудосуживающие агенты нельзя применять для анестезии областей с плохо развитым коллатеральным кровообращением (уши, пальцы, половой член), как и недопустимо их добавление к раствору анестетика, вводимого внутрисосудистым путем (длительный спазм сосудов, нарушение кровообращения, угроза омертвения).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк