Техника и особенности местной анестезии при операциях в различных областях. Круговая блокада пальца

Круговая блокада пальца

Круговая блокада пальца, осуществляемая по двум тыльным и двум ладонным веточкам пальцевого нерва.

У основания пальца накладывают жгут и дистальнее него по окружности вводят 1% раствор местного анестетика (рис. 3).

При этом не рекомендуется употреблять свыше 4 мл раствора из расчета на каждый палец из-за опасности развития ишемии вследствие повышенного давления (нарушение кровообращения).

По той же причине не разрешается добавление адреналина к раствору местного анестетика.

Рис. 3. Круговая блокада пальца. а — топографические ориентиры- б — способ введения местного анестетика под жгутом.

Внутривенную регионарную анестезию чаще проводят на верхней конечности, выключенной из кровообращения при помощи жгута. Хотя таким путем обеспечивается хорошая степень регионарного обезболивания, неприятные ощущения, связанные с пребыванием жгута, весьма ограничивают сроки оперативного вмешательства.

Другой недостаток методик заключается в повышенной опасности быстро развивающихся токсических реакций в момент снятия жгута и массивного поступления анестетика в циркуляторное русло. Для внутривенного введения более подходит 0,5% раствор лидокаина или прилокаина (без адреналина).

Применять более концентрированные растворы категорически запрещается, так как при внутрисосудистом введении гораздо чаще возникают токсические реакции, вплоть до летального исхода. Аналгезия развивается быстро — через несколько минут после внутривенной инъекции и продолжается вплоть до снятия жгута. В любом случае жгут должен оставаться на конечности не менее 20 мин после внутрисосудистой инъекции местноанестезирующего раствора, часть которого за этот срок успевает адсорбироваться тканями и тем самым предупреждает опасное повышение уровня его в крови.

Блокаду бедренного нерва

Блокаду бедренного нерва производят непосредственно под пупартовой связкой в точке, соответствующей анатомическому образованию, называемому lacuna musculorum (рис. 4). Здесь бедренный нерв, проходя под паховой связкой, располагается сбоку от бедренной артерии.

Ориентиром служит определяемая пальпаторно проекция пульсации бедренной артерии, кнаружи от которой на 1—1,5 см вводят первую порцию 1% раствора местного анестетика. После появления парестезии на коже бедра и голени вводят оставшуюся часть раствора до общей дозы 15 мл.

Рис. 4. Блокада бедренного нерва. а — топографические ориентиры- б — способ введения иглы- в — зона анестезии.

Как правило, комбинируют блокаду бедренного и седалищного нервов. После инъекции основной порции раствора в вышеуказанной точке вводят под кожу бедра еще 5 мл в расчете на блокирование больших веточек, отходящих от нерва. Этот вид блокады предпринимают для обезболивания операций на передней поверхности бедра, а также при переломах шейки бедра. Противопоказаний, исключая местные инфекционные процессы, нет.

Блокада седалищного нерва

Блокада седалищного нерва проводится по двум возможным методикам (рис. 5). При использовании первой методики больного укладывают на бок таким образом, чтобы сверху оказалась подлежащая блокаде конечность, которая слегка сгибается в коленном и тазобедренном суставах.

Рис. 5. Блокада седалищного нерва, а — топографические ориентиры- б — способ введения иглы.

Точка вкола длинной иглы (12 см) намечается на 3— 4 см дистальнее и перпендикулярно линии, соединяющей большой бугор и задневерхнюю подвздошную ость. При прохождении иглы на глубине 6—8 см (зона большого бугра) появляются парестезии- сюда вводят 20 мл 1,5% раствора местного анестетика, который изготавливают путем смешивания равных объемов 1 и 2% растворов.

При использовании второй методики больной остается лежать на спине на твердой поверхности. Коленный сустав несколько согнут (с помощью подкладываемых подушечек). Точка для вкола иглы расположена на 3 см дистальнее большого бугра. Иглу проводят в горизонтальной плоскости на глубину 6—7 см. После введения первых порций анестезирующего раствора возникают парестезии, что служит основанием для инъекции основной дозы (20 мл 1,5% раствора с добавлением вазоконстриктора).

При любом способе блокады седалищного нерва общая доза анестезирующего препарата не превышает 300 мг. Методически безупречная блокада седалищного нерва позволяет безболезненно оперировать на дистальном сегменте нижний конечности (до уровня коленного сустава). Как правило, ее дополняют блокадой бедренного нерва.

Оба вида блокад широко используют при лечении тяжелых повреждений нижних конечностей (разрушение, отрывы, СДР).

Блокада голеностопного сустава

Блокада голеностопного сустава схематически представлена на рис. 6. По 2 мл 1% раствора местного анестетика вводят по малоберцовой, а затем болынеберцовой стороне сустава.

Рис. 6. Блокада голеностопного сустава, а — в — способы введения иглы.

Далее под медиальной лодыжкой и в стороне от места пульсации задней большеберцовой артерии производят глубокий укол с введением 2 мл раствора местного анестетика. Блокада завершается подкожным введением 15 мл 0,5% раствора того же анестетика с добавлением адреналина циркулярно на уровне верхнего края голеностопного сустава. Общий расход препарата (лидокаина) составляет 115 мг. Описанная блокада позволяет оперировать на проксимальном отделе стопы до ее середины. Специфические противопоказания отсутствуют.

При блокаде симпатического ствола на разных уровнях имеется возможность оценить ее эффективность с помощью объективных тестов — определения кожной температуры, кожно-гальванического рефлекса. Правильно выполненная блокада сопровождается улучшением кровообращения тканей и соответственно повышением кожной температуры. С помощью электродов, наложенных на стопу и кисть с обеих сторон, после блокады констатируют выключение кожно-гальванического рефлекса.

Для симпатических блокад избирают 1 % растворы местного анестетика с добавлением адреналина. Чтобы выключить функцию симпатического нерва на длительный срок (4—6 нед), предложена смесь, состоящая из 2% мепивакаина и 20% сульфата аммония или новокаина с 2,5 или 5% раствором бензол-алкоголя (симпрокаин). Симпрокаин оказывает блокирующий эффект на срок до 6 нед. На еще больший промежуток времени прерывает симпатическую иннервацию комбинированное введение местного анестетика в смеси с этиловым спиртом либо фенолом.

Такие блокады показаны с целью «химической симпатотомии на поясничных сегментах пограничного ствола, показанных при невралгиях тройничного нерва, когда стоит задача выключения боли на максимально длительный срок (6—8 мес). Ниже приводятся конкретные виды симпатической блокады на разных уровнях.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк