Повреждения нижних конечностей. При огнестрельных переломах бедра
При огнестрельных переломах бедра производят блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкладывают непосредственно под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии, на глубину 3—4 см. При этом конец иглы проникает под апоневроз бедра в мышечное пространство, в котором проходит бедренный нерв.
Сюда вводят 0,5%-вый раствор новокаина в количестве 50—60 мл.
Блокада седалищного нерва может быть осуществлена так же, как и блокада бедренного нерва, в положении раненого на спине. Для этого длинную иглу вкалывают несколько кзади и ниже основания большого вертела (который легко прощупывается) и позади бедренной кости, продвигают горизонтально кнутри на 5—6 см (рис 108) и вводят 80—100 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Блокаду седалищного нерва можно делать к при положении раненого на животе или на боку. В этих случаях иглу вкалывают в середину ягодичной складки на проекции седалищного нерва (рис. 109). При закрытых переломах бедра новокаиновые блокады осуществляются посредством введения 30—40 мл 2%-ного раствора новокаина к месту перелома.
Рис. 108. Блокада седалищного нерва. Игла вводится снаружи.
Рис. 109. Блокада седалищного нерва сзади.
В медсб (ОМО) раненых с огнестрельными переломами бедра оперируют только по неотложным (жизненным) показаниям. К числу таких показаний относятся — продолжающееся кровотечение или наличие кровоостанавливающего жгута, обширные разрушения конечности, требующие ампутации, осложнение анаэробной инфекцией. Раненых в состоянии шока задержизают для проведения противошоковых мероприятий, остальных после улучшения иммобилизации, повторного введение антибиотико и обезболивающих средств эвакуируют в специализированный госпиталь.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра представляет собой длительную и трудоемкую операцию, которая всегда должна выполняться под наркозом. В госпитале перед операцией осязательно производится рентгенография в двух проекциях. По снимку хирург получает представление о характере перелома, определяет размеры, число и расположение костных отломков. Только при этом условии хирургическая обработка раны может быть осуществлена радикально.
Для успешного выполнения ее при огнестрельном переломе должен быть сделан большой разрез по длине конечности, проходящий через входное или выходное или через то и другое раневые отверстия. Раны широко раздвигают крючками, рассекают фасцию, после чего начинают иссечение разрушенных, измененных по цвету, не сокращающихся и не кровоточащих мышц. Руководствуясь рентгенограммой, находят и удаляют мелкие свободные костные отломки. Более крупные и особенно сохранившие связь с мягкими тканями отломки могут быть оставлены и в дальнейшем фиксированы к стальному стержню. Для полной обработки всего раневого канала может потребоваться нанесение дополнительных продольных разрезов с последующим иссечением тканей в глубине раны.
Если по ходу хирургической обработки обнаруживается разорванный нерв, его сшивают и погружают в глубину мышечной ткани, стараясь отдалить от места, где в последующем будет образовываться костная мозоль. Если ранение сопровождалось перерывом бедренной артерии, то восстановление целости сосуда рекомендуется осуществлять после фиксации отломков стальным стержнем (рис. 110). Такая фиксация отломков при определенных показаниях может применяться в качестве заключительного этапа хирургической обработки раны.
Рис. 110. Огнестрельный перелом бедра (а)- произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б)- наложен сосудистый шов (в)
После окончания операции производят контрольную ренгенографию. Рану обильно инфильтрируют раствором антибиотиков и для периодического орошения ими в глубину раны вводят тонкие трубки. Иногда накладывают на нее редкие швы, но чаще оставляют открытой, применяя в последующем отсроченные первичные или вторичные швы.
При закрытых переломах остеосинтез металлическим стержнем следует производить открытым способом. При этом операция выполняется под постоянным контролем глаза и технически более проста. Основные моменты ее осуществляются в следующей последовательности. Обнажают место перелома и в костномозговой канал центрального отломка вводят ретроградно металлический стержень.
Короткими ударами молотка пробивают тонкую пластинку кости на верхушке большого вертела, через небольшой разрез кожи проникают до выступающего конца стержня и выводят его верхний конец наружу. После сопоставления отломков в ране стержень продвигают в костномозговой канал дисталыюго отломка (рис. 111). При раздробленных переломах крупные осколки кости не удаляются, а фиксируются к металлическому стержню с помощью нитей. В большинстве случаев они затем врастают в костную мозоль.
Рис. 111. Стержень проведен в верхний отломок снизу вверх (а), а после устранения смещения — в дистальный фрагмент (б).
В настоящее время для остеосинтеза предложено несколько типов стержней (рис. 112). Лучшими из них являются такие, которые имеют фрезерованные канавки (стержень А. Н. Беркутова и др.). Благодаря этим канавкам достигается более прочное сцепление стержня с костью и исключается возможность периферического смещения дистальной части конечности.
Рис. 112. Типы стальных стержней, применяющихся при лечении переломов бедра.
При очень низких переломах бедренной кости введение металлического стержня лучше производить через надмыщелки ее. Вводят один или два стержня. Для этого подбирают стержни, поддающиеся изгибу в костном канале (рис. 113).
Рис. 113. Фиксация стержнем низкого огнестрельного перелома бедра
Остеосинтез переломов металлическими стержнями производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.
После остеосинтеза стальным стержнем, как правило, требуется дополнительная фиксация гипсовой лонгетой, а иногда даже и глухой циркулярной гипсовой повязкой. В тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез по тем или иным причинам (шок, анаэробная инфекция, выраженная гнойная инфекция) не может быть применен, поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой.
Глухая гипсовая повязка при переломах бедра накладывается в специализированных госпиталях с соблюдением тех правил, которые изложены в начале главы. На ортопедическом столе устраняют смещение отломков и производят рентгенографию, после чего приступают к наложению самой повязки. Эвакуация в гипсовой повязке разрешается после того, как повязка высохнет.
В тех случаях, когда имеются противопоказания для наложения гипсовой повязки и по характеру перелома нельзя использовать стальной стержень, в тыловых госпиталях применяют скелетное вытяжение (рис. 114).
Рис. 114. Скелетное вытяжение при переломе бедра.
А.Н. Беркутов
Сюда вводят 0,5%-вый раствор новокаина в количестве 50—60 мл.
Блокада седалищного нерва может быть осуществлена так же, как и блокада бедренного нерва, в положении раненого на спине. Для этого длинную иглу вкалывают несколько кзади и ниже основания большого вертела (который легко прощупывается) и позади бедренной кости, продвигают горизонтально кнутри на 5—6 см (рис 108) и вводят 80—100 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Блокаду седалищного нерва можно делать к при положении раненого на животе или на боку. В этих случаях иглу вкалывают в середину ягодичной складки на проекции седалищного нерва (рис. 109). При закрытых переломах бедра новокаиновые блокады осуществляются посредством введения 30—40 мл 2%-ного раствора новокаина к месту перелома.
Рис. 108. Блокада седалищного нерва. Игла вводится снаружи.
Рис. 109. Блокада седалищного нерва сзади.
В медсб (ОМО) раненых с огнестрельными переломами бедра оперируют только по неотложным (жизненным) показаниям. К числу таких показаний относятся — продолжающееся кровотечение или наличие кровоостанавливающего жгута, обширные разрушения конечности, требующие ампутации, осложнение анаэробной инфекцией. Раненых в состоянии шока задержизают для проведения противошоковых мероприятий, остальных после улучшения иммобилизации, повторного введение антибиотико и обезболивающих средств эвакуируют в специализированный госпиталь.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра представляет собой длительную и трудоемкую операцию, которая всегда должна выполняться под наркозом. В госпитале перед операцией осязательно производится рентгенография в двух проекциях. По снимку хирург получает представление о характере перелома, определяет размеры, число и расположение костных отломков. Только при этом условии хирургическая обработка раны может быть осуществлена радикально.
Для успешного выполнения ее при огнестрельном переломе должен быть сделан большой разрез по длине конечности, проходящий через входное или выходное или через то и другое раневые отверстия. Раны широко раздвигают крючками, рассекают фасцию, после чего начинают иссечение разрушенных, измененных по цвету, не сокращающихся и не кровоточащих мышц. Руководствуясь рентгенограммой, находят и удаляют мелкие свободные костные отломки. Более крупные и особенно сохранившие связь с мягкими тканями отломки могут быть оставлены и в дальнейшем фиксированы к стальному стержню. Для полной обработки всего раневого канала может потребоваться нанесение дополнительных продольных разрезов с последующим иссечением тканей в глубине раны.
Если по ходу хирургической обработки обнаруживается разорванный нерв, его сшивают и погружают в глубину мышечной ткани, стараясь отдалить от места, где в последующем будет образовываться костная мозоль. Если ранение сопровождалось перерывом бедренной артерии, то восстановление целости сосуда рекомендуется осуществлять после фиксации отломков стальным стержнем (рис. 110). Такая фиксация отломков при определенных показаниях может применяться в качестве заключительного этапа хирургической обработки раны.
Рис. 110. Огнестрельный перелом бедра (а)- произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б)- наложен сосудистый шов (в)
После окончания операции производят контрольную ренгенографию. Рану обильно инфильтрируют раствором антибиотиков и для периодического орошения ими в глубину раны вводят тонкие трубки. Иногда накладывают на нее редкие швы, но чаще оставляют открытой, применяя в последующем отсроченные первичные или вторичные швы.
При закрытых переломах остеосинтез металлическим стержнем следует производить открытым способом. При этом операция выполняется под постоянным контролем глаза и технически более проста. Основные моменты ее осуществляются в следующей последовательности. Обнажают место перелома и в костномозговой канал центрального отломка вводят ретроградно металлический стержень.
Короткими ударами молотка пробивают тонкую пластинку кости на верхушке большого вертела, через небольшой разрез кожи проникают до выступающего конца стержня и выводят его верхний конец наружу. После сопоставления отломков в ране стержень продвигают в костномозговой канал дисталыюго отломка (рис. 111). При раздробленных переломах крупные осколки кости не удаляются, а фиксируются к металлическому стержню с помощью нитей. В большинстве случаев они затем врастают в костную мозоль.
Рис. 111. Стержень проведен в верхний отломок снизу вверх (а), а после устранения смещения — в дистальный фрагмент (б).
В настоящее время для остеосинтеза предложено несколько типов стержней (рис. 112). Лучшими из них являются такие, которые имеют фрезерованные канавки (стержень А. Н. Беркутова и др.). Благодаря этим канавкам достигается более прочное сцепление стержня с костью и исключается возможность периферического смещения дистальной части конечности.
Рис. 112. Типы стальных стержней, применяющихся при лечении переломов бедра.
При очень низких переломах бедренной кости введение металлического стержня лучше производить через надмыщелки ее. Вводят один или два стержня. Для этого подбирают стержни, поддающиеся изгибу в костном канале (рис. 113).
Рис. 113. Фиксация стержнем низкого огнестрельного перелома бедра
Остеосинтез переломов металлическими стержнями производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.
После остеосинтеза стальным стержнем, как правило, требуется дополнительная фиксация гипсовой лонгетой, а иногда даже и глухой циркулярной гипсовой повязкой. В тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез по тем или иным причинам (шок, анаэробная инфекция, выраженная гнойная инфекция) не может быть применен, поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой.
Глухая гипсовая повязка при переломах бедра накладывается в специализированных госпиталях с соблюдением тех правил, которые изложены в начале главы. На ортопедическом столе устраняют смещение отломков и производят рентгенографию, после чего приступают к наложению самой повязки. Эвакуация в гипсовой повязке разрешается после того, как повязка высохнет.
В тех случаях, когда имеются противопоказания для наложения гипсовой повязки и по характеру перелома нельзя использовать стальной стержень, в тыловых госпиталях применяют скелетное вытяжение (рис. 114).
Рис. 114. Скелетное вытяжение при переломе бедра.
А.Н. Беркутов
Техника и особенности местной анестезии при операциях в различных областях. Круговая блокада пальца
Неотложная медицинская помощь при вывихах бедра
Переломы костей верхней конечности
Переломы пяточной кости
Огнестрельные ранения суставов. Плечевой сустав
Методика выполнения новокаиновых блокад
Повреждения нижних конечностей. Переломы костей голени
Повреждения нижних конечностей
Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей