Опыт отсроченного интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием при лечении переломов

В последние годы наблюдается повышение интереса травматологов-ортопедов к первичному интрамедуллярному блокирующему остеосинтезу. С 2006 года в Архангельской областной клинической больнице выполнено 185 операций раннего отсроченного (через неделю после травмы) и позднего отсроченного (через 3 недели после травмы) интрамедуллярного остеосинтеза блокируемыми штифтами без рассверливания или с рассверливанием костномозгового канала при лечении больных с диафизарными переломами бедра, голени и плеча. Применялись металлоконструкции НПО «Остеомед», фирм Aesculap, Synthes, ЦИТО.

Причинами травм послужили дорожно-транспортные происшествия - 106, падение на плоскости - 38, падение с высоты - 34, механизмы на производстве - 4, падение предмета на человека - 3. Большую часть пациентов составили мужчины (60 %). Возраст колебался от 18 до 82 лет, в среднем 38,4 ± 5,4 года. По характеру переломы распределились следующим образом: тип А - 58,2 %, тип В - 19,5 %, тип С - 22,3 %. 93,3 % составили закрытые переломы, 6,7 % - открытые. По локализации: переломы костей голени - 96, бедра - 78, плеча - 11 человек. Оперативные вмешательства проводились в сроки от 1 до 64 суток после травмы, в среднем на 17,5 + 3,6 суток. Отсроченный остеосинтез обусловлен прежде всего несвоевременным направлением пациентов для оперативного лечения из районных больниц.

При остеосинтезе переломов имплантация гвоздей осуществляется закрытым антеградным способом под контролем ЭОП. Существенное значение имеет правильное определение точки для введения металлоконструкции, от чего зависит нетравматичная посадка стержня по костномозговому каналу и успех закрытой репозиции костных отломков, в частности при оскольчатых и фрагментарных переломах. Для осуществления закрытой репозиции применяем стержни типа Шанца, которые вводятся в дистальный отломок. При невозможности закрытой репозиции положение отломков контролируется визуально через небольшой разрез в области перелома. В условиях выраженного рубцового процесса для коррекции перелома применяем упрощенный модуль спицевого аппарата.

После коррекции ротационного положения отломков производится дистальное блокирование и с учетом характера перелома осуществляется дистракция или компрессия отломков с последующим проксимальным блокированием. При переломах типа 32А2-3 и 42А2-3 по АО классификации применяем динамическое блокирование после предварительного компремирования отломков путем ретроградного форсированного продвижения гвоздя. Данный подход позволяет создавать раннюю межфрагментарную компрессию при физиологической нагрузке на конечность. При стабилизации оскольчатых диафизарных переломов типа 32В1-3 и42С1- 3 важным моментом является предоперационное планирование, подбор гвоздя соответствующего типоразмера и интраоперационное восстановление длины поврежденного сегмента после дистального блокирования. В этих случаях применяем статическое блокирование, что предотвращает возможность вторичного смещения отломков по длине.

Отдаленные результаты прослежены у 105 пациентов в сроки от 4 до 14 месяцев после операции: консолидация наступила в 98,1 % (2 человека - ложный сустав, замедленная консолидация). У 28 больных с переломами большеберцовой кости и бедра произведена динамизация стержня через 2-3 месяца после операции путем удаления статического винта, что предотвращает деформацию дистальных блокирующих винтов и дает возможность создавать физиологическую компрессию в области перелома без риска укорочения поврежденного сегмента.

Послеоперационные инфекционные осложнения отмечены у 5 человек (2,7 %): нагноение гематомы в области послеоперационной раны (3), эмпиема костномозгового канала (1), послеоперационный остеомиелит большеберцовой кости (1). При поверхностной инфекции производилось вскрытие и дренирование гематомы, воспалительные явления купированы. При глубокой инфекции в одном наблюдении в условиях обострения хронического остеомиелита большеберцовой кости и развития эмпиемы костномозгового канала выполнено удаление внутрикостного стержня с установкой проточного дренирования костномозгового канала. Дальнейшее лечение проводили в гипсовой повязке до достижения консолидации перелома. Во втором наблюдении после остеосинтеза открытого перелома большеберцовой кости, осложнившегося послеоперационным остеомиелитом, выполняли санацию воспалительного процесса путем остеонекрэктомии и кожной пластики местными тканями. Достигнута ремиссия процесса, перелом сросся.

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием при лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей имеет особенности в зависимости не только от характера повреждения, но и от давности травмы. В течение относительно небольшого промежутка времени интрамедуллярный остеосинтез стал одним из основных методов лечения при переломах длинных трубчатых костей. Особенно его роль повышается при тяжелых многооскольчатых и сегментарных переломах.


Р. П. Матвеев
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск