Спинномозговая анестезия при лечении тяжелых механических повреждений

Видео: Спинальная ходьба

Метод предложен в 1897 г. Августом Биром, однако подлинным исследователем, пропагандистом и виртуозным исполнителем его был С.С. Юдин.

При спинномозговой анестезии (СМА) блокады нервных корешков достигают путем введения ограниченных количеств раствора местного анестетика непосредственно в субарахноидальное пространство в поясничном отделе спинного мозга.

Пункцию технически проще выполнять на уровне ниже I поясничного позвонка, обычно в стандартной точке между III и IV поясничными позвонками.

В связи с тем что плотность раствора местного анестетика больше плотности СМЖ, на уровень анестезий можно влиять, изменяя положение больного.

Например, пункция и субарахноидальное введение так называемого тяжелого лидокаина (смесь 5% раствора лидокаина и 7,5% раствора глюкозы) в положении больного сидя позволяет получать анестезию корешков крестцового нерва- введением местноанестизирующих препаратов в положении больного на боку вызывают одностороннюю анестезию нижележащей половины тела [Добсон М., 1989]. Следует учитывать, что СМА одновременно сопровождается выраженной блокадой симпатической нервной системы, что вызывает распространенную вазодилатацию и снижение уровня артериального давления крови.

Именно эта особенность СМА служит главным препятствием для широкого применения метода, в остром периоде травм, поскольку тяжелые механические повреждения сопровождаются гиповолемией, резко повышающей тяжесть критической гипотензии. Но даже при нормальном волемическом статусе больного каждый раз перед СМА следует проводить профилактику гипотензии и потенциально опасных расстройств жизненных функций. Такая профилактика чаще всего состоит в предварительном внутривенном введении 0,5—1 л изотонического раствора хлорида натрия.

СМА принципиально возможна и показана при многих видах оперативных вмешательств на нижних отделах брюшной полости, промежности, нижних конечностях. Одновременно СМА обеспечивает неплохую релаксацию мышц. Однако длительность СМА ограничена и после однократной пункции с введением, например, лидокаина составляет около 90 мин.

Можно увеличивать продолжительность СМА, прибегая к использованию других местноанестезирующих средств — бупивакаина, тетракаина, цинхокаина. СМА строго противопоказана при некорригированной или недостаточной коррекции гиповолемии, что наблюдается при ранениях, травмах и ряде критических состояний иной этиологии. Так как при гиповолемии артериальное давление поддерживается за счет выраженного спазма периферических сосудов, симпатическая блокада, сопутствующая СМА, вызывает вазодилатацию и тяжелый коллапс.

Говоря в целом, при гиповолемических состояниях более безопасно применять методы общей анестезии. СМА также противопоказана больным с некорригированной анемией. Как и при использовании других видов регионарной анестезии, СМА противопоказана при таких местных осложнениях, как наличие в зоне пункции ран, ожогов, гнойно-воспалительных процессов, а также на фоне антикоагулянтной терапии.



Введение антикоагулянтов и понижение свертываемости крови легко приводят к кровоизлияниям и даже кровотечению в субарахноидальное пространство с очень опасными последствиями. В практике лечения тяжелых травм и ранений сформировался взгляд, что применение СМА [Добсон М., 1989] недопустимо в остром посттравматическом периоде (некорригированная гиповолемия), весьма рискованна в ближайшие дни после тяжелого повреждения (период неустойчивой компенсации) и возможна по истечении 1,5—2 нед, т. е. того срока, который необходим для полной нормализации ОЦК (по качественному и количественному критерию). Практически возможно применение СМА для обезболивания поздних корригирующих операций в области таза, промежности, на нижних конечностях.

Методика выполнения СМА

Методически СМА выполняют следующим образом. На предварительном этапе проводят подготовку приборов, оборудования и лекарственных средств, необходимых для оказания неотложной помощи и потенциально возможного реанимационного пособия.

Заблаговременно в вену устанавливают систему для капельных вливаний и к моменту СМА переливают 0,5—1 л изотонического раствора хлорида натрия или полиионного раствора (на фоне нормоволемии). В момент пункции больной находится в положении сидя непосредственно на операционном столе или лежа на боку с согнутым позвоночником. Когда больной лежит, его просят возможно плотнее прижать бедра к животу, а голову к груди.

При этом помощник анестезиолога двумя руками удерживает больного в таком положении. На коже делают отметку — точку для пункции (шариковой ручкой). Перед   процедурой  руки тщательно обрабатывают по одной из принятых для этой цели методик.



Надевают стерильные перчатки и приступают к обработке соответствующего участка кожи спины, впоследствии обкладывая его стерильным бельем. Для люмбальной пункции используют специальные иглы, снабженные мандреном. Обычно выбирают иглу № 20 или № 23- чем тоньше игла, тем реже возникают последующие постпункционные головные боли, но работать с такими иглами гораздо сложнее. Иглу стерилизуют при помощи автоклавирования. В процессе проведения пункции брать иглу за ось руками не рекомендуется (допустимо поддержание стерильной марлевой салфеткой).

Как известно, линия, соединяющая гребни подвздошных костей, соответствует уровню IV поясничного позвонка или промежутка между III и IV поясничными позвонками. Непосредственно перед пункцией другим шприцем и обычной инъекционной иглой анестезируют кожу, выжидают некоторое время и затем приступают к проведению пункционной иглы через кожу и подлежащие связки — надостистую, межостистую, желтую.

При проведении иглы важно строго выдерживать среднюю линию, а в момент проведения через межпозвоночное пространство несколько направить иглу вверх (положение сидя). Когда игла упирается в тело вышерасположенного позвонка, пункцию следует повторить в точке, расположенной на 1 см ниже. Если и в этом случае игла упирается в кость нижерасположенного позвонка, игле придают наклон для продвижения в оральном направлении.

Иногда встречается кальцификация связок, и тогда иглу проводят на 1 см латеральнее средней линии, но в дальнейшем по мере продвижения вглубь вновь возвращаются к средней линии. После прохождения желтой связки позвоночника мандрен удаляют, иглу осторожно продвигают еще немного вглубь и пунктируют твердую мозговую оболочку. В этот момент из иглы начинает поступать спинномозговая жидкость.

В случае ее отсутствия рекомендуется повернуть иглу вокруг собственной оси, так как прилежащие ткани нередко закрывают скошенное отверстие иглы. Твердо убедившись, что игла находится в спинномозговом канале, к ней присоединяют шприц и, обеспечив неподвижность ее, достаточно медленно вводят раствор местного анестетика. После завершения введения подтверждают правильное нахождение иглы путем аспирации небольшого количества СМЖ (0,1 мл).

Анестезию преимущественно крестцовых корешков, необходимую для выполнения операций на промежности, можно получить, прибегая к субарахноидальному введению 5% раствора «тяжелого» лидокаина в количестве 1 мл. При этом больной должен оставаться в положении сидя еще минимум 3 мин.

Для обеспечения более высокого уровня анестезии (операции на нижнем этаже брюшной полости, на нижних конечностях) 1,5 мл раствора местного анестетика вводят, когда больной находится в положении на боку. После пункции больного поворачивают на спину- головной конец операционного стола опускают на 5°, а под голову больного подкладывают подушку.

Осложнения СМА

К наиболее частому и опасному осложнению СМА относится артериальная гипотензия, нередко достигающая критической степени. Данное осложнение является главной причиной, ограничивающей практическое использование этого довольно неплохого метода обезболивания. Чаще гипотензия развивается в первые 10 мин после субарахноидального введения раствора местного анестетика.

Поэтому в ближайшем периоде после пункции артериальное давление рекомендуется контролировать каждые 2 мин. При падении уровня систолического давления крови ниже 75 мм рт. ст. без промедления начинают интенсивную терапию. Она включает ингаляцию кислорода, струйные вливания плазмозамещающих растворов, введение вазопрессоров, а при значительном замедлении пульса (менее 65 в минуту) — внутривенную инъекцию атропина (0,5 мг).

В редких случаях, когда развивается тотальный спинальный блок (анестезия и паралич всего тела), требуются быстрая интубация больного, перевод на ИВЛ, коррекция гипотензии. При своевременном четком оказании реанимационной помощи эти осложнения заканчиваются благополучно.

Спинальный блок — состояние обратимое- он исчезает самостоятельно через несколько часов. Головная боль — нередкое осложнение СМА, как правило, исчезает самостоятельно, когда больной принимает горизонтальное положение. Обычно боль локализуется в лобной, затылочной областях и не сопровождается ригидностью мышц шеи.

Причина головной боли — оттокцереброспинальной жидкости от головного мозга. С целью ее предупреждения больному придают горизонтальное положение, назначают обильное питье. При необходимости снять сильную головную боль назначают анальгетики. Такое лечение проводят после исчезновения головной боли еще 1 сут.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк