Люмбальная пункция: техника проведения, подготовка, осложнения, алгоритм

Показания для люмбальной пункции

Диагностические:

• Исключение менингита при: Сепсисе. Температуре у новорожденного > 38°С. С-РБ перед началом антибиотикотерапии > 5 мг/дл (спорно).
• Подозрение на внутричерепное кровотечение (гемосидерин в макрофагах свидетельствует о кровотечение свыше 7-дневной давности).
• Церебральные судороги новорожденных.

Терапевтические: в отдельных случаях можно попытаться снизить давление ликвора при гидроцефалии у новорожденных.

Внимание: если при подозрении на менингит люмбальная пункция не выполняется, это должно быть отражено в истории болезни (например, тяжелое клиническое состояние)!

Подготовка для люмбальной пункции

Материалы:

• Игла для люмбальной пункции: 22-G для доношенных новорожденных. 25-G для недоношенных новорожденных. Стерильные салфетки, нарезанный пластырь.
• Пробирки для клинико-химических исследований (по I мл ликвора).
• Стерильные пробирки для бактериологии (8—10 капель ликвора).
• Возможно, 3 пробирки для дополнительных исследований (ПЦР и др.).
• Октинисепт.
• Стерильное белье для обкладки и стерильные перчатки, маска.
• Емкость для отработанного материала.

Укладка: в положении на боку (прежде всего у очень маленьких и детей на ИВЛ) или в положении сидя.

При необходимости седация: мидазолам (0,1—0,2 мг/кг в/в, ректально/назально).

Практические рекомендации для люмбальной пункции

Удерживать ребенка должна опытная медсестра. Спокойно, методом пальпации, найдите место пункции (L3/L4, L4/L5), при необходимости отметьте его.

Совет: если возможно, в положении сидя произведите пункцию нижнего межостистого пространства. Если в ликворе есть примесь крови, для получения прозрачного ликвора можно выполнить пункцию верхнего межостистого пространства.

Место пункции основательно продезинфицируйте (октинисептом).

Видео: Техника плевральной пункции

Еще раз продезинфицируйте место пункции спреем (сестра) и дайте высохнуть!

Найдите границы межостистого пространства и обозначьте его двумя пальцами справа и слева от позвоночного столба.

Произведите пункцию непосредственно между пальцами и продвиньте иглу в направлении пупка (т. е. краниально) (у недоношенных зачастую отсутствует ощущение от прокола желтой связки)

Заведите иглу на глубину ок. 1 см, удалите мандрен — должны появиться капли ликвора.

Если ликвор получить не удалось, попробуйте осторожно повернуть иглу вокруг своей оси и слегка вытянуть.

Совет: массаж большого родничка может быть полезным в случае получения незначительного количества ликвора.

После получения ликвора вставьте мандрен наполовину обратно и быстро вытащите иглу (из конуса можно получить еще несколько капель ликвора!).

Прижмите место пункции стерильной салфеткой.

Нормальные показатели

• Белок: 55—120 мг/дл.
• Глюкоза: 45—80 мг/дл (2/3 глюкозы крови).

Показатели нормы ликвора для доношенных и недоношенных новорожденных (в третях)

• Недоношенные: Сегментоядерные: 0-100. Палочкоядерные: 0-25. Гранулоциты,всего: <125.
• Новорожденные: Сегментоядерные: 0-70. Палочкоядерные: 0-20. Гранулоциты,всего: <90.
• 1-я неделя жизни: Сегментоядерные: 0-25. Палочкоядерные: 0-5. Гранулоциты,всего: <30.
• 1-й месяц жизни: Сегментоядерные: 0-5. Палочкоядерные: 0-5. Гранулоциты,всего: <10.