Спинномозговая (цереброспинальная) жидкость (ликвор), исследование

Исследование спинномозговой жидкости проводится для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний ЦНС. Спинномозговая жидкость образуется в клетках головного мозга и циркулирует по ликворопроводящим путям субарахноидального пространства головного и спинного мозга. Она заполняет также желудочковую систему головного мозга.
По периваскулярным щелям спинномозговая жидкость проникает в толщу вещества мозга и небольшое ее количество проходит в периэндоневральные щели периферических нервов.
Орбитальная часть зрительного нерва покрыта всеми тремя мозговыми оболочками (мягкой, паутинной и твердой), в связи с чем спинномозговая жидкость свободно циркулирует в субарахноидальном пространстве зрительного нерва. Это имеет значение в патогенезе развития застойного диска при гипертензионно-гидроцефальном синдроме, обусловленном повышением внутричерепного давления за счет увеличения количества спинномозговой жидкости.

Для исследования спинномозговую жидкость получают тремя способами:

1. путем поясничной пункции конечной цистерны спинного мозга,
2. путем пункции большой цистерны мозга,
3. путем пункции желудочков мозга.

Первым спинномозговую пункцию провел немецкий врач-терапевт Генрих Квинке в 1890 г. Этот метод он использовал для прижизненного изучения цереброспинальной жидкости, проведения спинномозговой анестезии и введения в спинномозговой канал иммунной сыворотки для лечения менингита. Его именем названо пространство между III и IV поясничными позвонками, через которое проводится поясничный прокол. Затем в 1891 г. независимо от Квинке спинномозговую пункцию проводил Винтер. В России в конце XIX в. исследование спинномозговой жидкости при различных заболеваниях нервной системы широко применяли Г. И. Россолимо, Л. М. Пуссеп и др.
Наибольшее распространение в практике получила поясничная пункция конечной цистерны спинного мозга, которая проводится в положении больного лежа на боку иногда сидя. Местом пункции у взрослого человека являются промежутки между III и IV поясничными позвонками, где нет спинного мозга.
После извлечения из иглы мандрена к ней присоединяют градуированную трубку (водный манометр) для измерения давления в полости спинномозгового канала. При люмбальной пункции в положении сидя ликворное давление выше — 200-260 мм вод. ст.
Давление спинномозговой жидкости ориентировочно можно определить по скорости вытекания ликвора: при высоком давлении ликвор вытекает струей или частыми каплями, при низком — редкими каплями. При диагностической пункции извлекают около 5 мл ликвора, в лечебных целях берут большее количество. После взятия ликвора мандрен вставляют в иглу и затем ее извлекают. Место прокола смазывают 5 % спиртовым раствором йода. Больного укладывают на 2 ч на живот без подушки. Больной должен соблюдать постельный режим до утра следующего дня.
На уровень давления в спинномозговом канале оказывают влияние как увеличение продукции спинномозговой жидкости, так и нарушение ее оттока. Некоторые патологические процессы, локализующиеся в полости черепа и в позвоночном канале, нарушают циркуляцию спинномозговой жидкости, что приводит к повышению ликворного давления.
Люмбальная пункция относительно безопасна, техника ее достаточно разработана. Субокципитальная и вентрикулярная пункции являются хирургическим вмешательством и проводятся только нейрохирургом.

Физические свойства и химический состав спинномозговой жидкости

Относительная плотность ее равна 1,005—1,007, реакция — слабощелочная (рН = 7,4).

Состав ликвора в норме в значительной степени зависит от функционирования гематоэнцефалического барьера, который представляет собой гистогематический барьер, избирательно регулирующий обмен веществ между кровью и ЦНС.

{module директ4}

Неорганические вещества включают электролиты (хлориды, натрий, калий, кальций, магний), неорганический фосфор, микроэлементы.
Количество белка в спинномозговой жидкости в норме от 0,2 до 0,4 г/л. Содержание неорганических веществ в ликворе, как в крови: хлоридов — 7—7,5 г/л, калия — 4,09—5,11 ммоль/л, кальция — 1,25—1,62 ммоль/л. Концентрация глюкозы в ликворе по сравнению с кровью примерно вдвое меньше и составляет 0,45—0,65 г/л.
При патологических процессах в головном или спинном мозге, а также в мозговых оболочках изменяются внешний вид, химический и клеточный состав спинномозговой жидкости. Повышается также ликворное давление в спинномозговом канале. Ярко-кровянистый цвет ликвора указывает на примесь свежей крови. Темно-вишневый цвет указывает на наличие давно излившейся крови. Зеленовато-желтый цвет ликвора (ксантохромия) наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях, опухолях мозга, менингитах, после прорыва абсцесса мозга в субарахноидальное пространство. После прорыва кист мозга ликвор приобретает янтарный, желтый или коричнево-бурый цвет.

Ликворные синдромы

Синдром клеточно-белковой диссоциации характерен для менингитов, менингоэнцефалитов, а также других воспалительных процессов мозга и его оболочек. Ликвор становится мутным, давление его повышается, изменение цвета коллоидных растворов под влиянием ликвора (реакция Ланге) наступает в больших разведениях.
Синдром белково-клеточной диссоциации. В ликворе резко повышается содержание белка при незначительном увеличении клеточного состава. Белковые реакции резко положительны (реакция Нонне—Апельта, Панди и др.). При этом возможно ксантохромное окрашивание ликвора.
Синдром глобулино-коллоидной диссоциации характерен для рассеянного склероза.

Основные показания и противопоказания для проведения люмбальной пункции. Осложнения

Показания к спинномозговой пункции. Спинномозговую пункцию проводят в диагностических или лечебных целях. В диагностических целях спинномозговую пункцию проводят при различных заболеваниях и травмах головного или спинного мозга. При этом определяют ликворное давление, проводят ликвородинамические пробы (проба Квеккенштедта и др.) и производят забор спинномозговой жидкости для различных видов исследования: химического, цитологического, бактериологического, серологического.
С лечебной целью спинномозговую пункцию проводят в основном для снижения внутричерепного давления, а также для эндолюмбального введения различных лекарственных средств: антибиотики, кортикостероиды, антисептики и другие препараты.

Противопоказания к спинномозговой пункции. Подозрение на объемный внутричерепной процесс (опухоль, абсцесс, гематома и др.), особенно при значительной асимметрии неврологической симптоматики или локализации процесса в задней черепной ямке. При подозрении на объемный внутричерепной процесс до проведения спинномозговой пункции необходимо исследование мозга с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
При наличии застойных дисков зрительных нервов спинномозговая пункция обычно не проводится, из-за опасности постпункционного вклинивания мозга в вырезку мозжечкового намета или большое затылочное отверстие.
Противопоказанием к спинномозговой пункции является тяжелая тромбоцитопения или некомпенсированное нарушение свертывания крови.
Также требует осторожности проведение спинномозговой пункции у больных при опухолях спинного мозга, так как при этом возможно усиление явлений парезов и расстройства чувствительности (синдром «вклинивания»).
Определенной осторожности требует проведение спинномозговой пункции у больных с психическим расстройством.
Осложнения. Наиболее частым осложнением, связанным с проведением спинномозговой пункции, является головная боль. Головная боль возникает обычно в первые 3 сут после пункции и продолжается от 2 до 5 дней, иногда дольше. Полагают, что головная боль связана с длительным истечением спинномозговой жидкости из пункционного отверстия в твердой мозговой оболочке и, вследствие этого, натяжением оболочек головного мозга. У некоторых больных обнаруживаются легкие признаки менингита, вследствие раздражения оболочек мозга. Лечение заключается в соблюдении постельного режима и увеличении приема жидкости.