Субплевральная блокада при боли

Видео: Блокада при болях в локте

В 1980 г. J. Nunn и G. Slavin предложили довольно простой метод интеркостального блока, отличный от типовой межреберной блокады как по технике выполнения, так и по эффективности воздействия — введение местных анестетиков в зоне угла ребра (одноразовые инъекции или установка пластмассового катетера).

Как известно, в промежутке между остистыми отростками позвонков и реберными узлами межреберные мышцы отсутствуют, нервы здесь лежат впереди задней межреберной мембраны, прикрытые внутригрудной фасцией и тесно сращенной с ней пристеночной плеврой.

Иными словами, внутренняя межреберная мышца здесь замещена мембраной, при проколе которой вводимый анестетик широко распространяется, захватывая несколько межреберных нервов, а также элементы вегетативной нервной системы.

Главным топографическим ориентиром служит угол ребра, в большинстве наблюдений определяемый пальпаторно без особого труда, где расстояние от задней поверхности ребра до париетальной плевры составляет 8 мм, это уменьшает вероятность возникновения пневмоторакса. Минимальна и опасность прямого повреждения сосудов, нервов, которые в отличие от паравертебральной области лежат на этом участке в борозде самого ребра.

Для непосредственного проведения субплевральной блокады прибегают к следующей методике. Больной сидит или лежит на боку. Начина от VII шейного позвонка, сверху вниз отсчитывают остистые отростки до уровня планируемой блокады и далее по ребру в латеральном направлении пальпируют соответствующее ребро до угла его. Определению реберного угла у полных и мускулистых субъектов помогает положение больного сидя с локтями, поставленными на колени, и ладонями, помещенными на противоположные плечи.

В точке реберного угла плотно фиксируют указательный палец, по его верхнему краю прокалывают кожу и вводят 0,5 мл раствора местного анестетика. Излишний объем введения нарушает контакт пальца с ребром и является нежелательным. Далее шприц и иглу продвигают до соприкосновения с ребром, предпосылая вперед раствор анестетика, «ощупывают» ребро сверху вниз, и соскальзывая с ребра, получают ощущение легкого провала.

Если при подтягивании поршня в шприц не поступают ни кровь, ни воздух, можно вводить основной препарат. Если пальпаторное определение угла ребра затруднительно (верхнегрудной отдел), ориентируются на тест «утраты сопротивления» во время введения раствора.



В таких случаях шприц и иглу продвигают вперед, постоянно создавая сильное давление на поршень, пока не получат ощущение «утраты сопротивления» и свободного поступления раствора. Увеличивающийся на глазах инфильтрат свидетельствует о попадании раствора в межфасциальное пространство- тогда иглу продвигают до следующего ощущения «утраты сопротивления». Раствор, вводимый под сильным давлением, предохраняет плевру от прокола.

При необходимости длительной субплевральной блокады устанавливают катетер по следующей методике. После достижения контакта обычной иглы с ребром ее удаляют и по тому же пункциональному каналу проводят иглу Дюфо, а затем иглу типа Туохи, чтобы ориентировать катетер в нужном направлении. Далее иглу Туохи смещают под ребро до ощущения легкого провала- срез направляют к позвоночнику- через просвет вводят пластмассовый катетер диаметром 0,8 мм.

Катетер необходимо продвинуть на 2 см от кончика иглы в клеточное пространство по направлению к позвоночнику. Затем иглу извлекают, в катетер вводят 5 мл изотонического раствора хлорида натрия- при свободном его поступлении катетер фиксируют липким пластырем. Затруднение при введении раствора означает, что катетер продвинут очень глубоко и его конец ориентирован в латеральную сторону. В таких случаях рекомендуется не прерывать давления на поршень шприца и медленно подтягивать катетер до начала свободного поступления раствора.



Установлено, что вводимые субплеврально растворы распространяются во всех направлениях. При каудальном и краниальном продвижении анестетиков обеспечивается блокада межреберных нервов- при их латеральном направлении увеличивается площадь воздействия на каждый нерв, а при медиальном — воздействие на элементы симпатической нервной системы- частично анестетик может переходить на противоположную сторону грудной клетки.

Оптимальным объемом раствора местного анестетика признается 20 мл- его превышение, не улучшая качества и не увеличивая площади обезболивания, повышает опасность резорбтивного влияния и критического снижения артериального давления. К растворам местного анестетика целесообразно добавлять адреналин 1 : 200 000.

В зоне проведенной блокады происходит повышение тактильного, болевого порога и отмечаются признаки симпатической блокады. Нежелательные эффекты субплевральной блокады, в частности на гемодинамику, весьма незначительны (умеренное снижение артериального давления, величины ОПС). Уже через 5—10 мин после завершения блокады уменьшаются или полностью исчезают боли- появляется возможность свободного дыхания, активно отходит мокрота.

Результат блокады

В результате увеличиваются все параметры внешнего дыхания, увеличивается РаО2 и нормализуется рН артериальной крови, заметно сокращается частота послеоперационных (посттравматических) пневмоний. Снижение болевой чувствительности распространяется на 4—6 кожных дерматома.

В первые 2 сут анестетик вводят через катетер с интервалом 3—4 ч- в дальнейшем катетер оставляют до 5—8 дней и доверяют самому больному регулировать частоту введения. Тримекаин при субплевральном введении в 1,5—2 раза превышает по длительности действия новокаин. Иногда субплевральная блокада оказывается неэффективной и тогда рекомендуется эпидуральная аналгезия. К возможным осложнениям субплевральной блокады относятся гематома в месте инъекции, выскальзывание катетера в подкожную жировую клетчатку.

В субплевральной зоне происходит повышенная резорбция местноанестезирующих препаратов и существует опасность прямого попадания их в кровоток, поэтому недопустимо применять большие объемы и повышенную концентрацию анестетиков из-за возможности развития токсических реакций. Но главный недостаток описываемой методики состоит в том, что она неэффективна при повреждении значительного числа ребер (более 4) и на большой площади.

Такие достоинства субплевральной блокады, как техническая простота, доступность, отсутствие тяжелых осложнений, в полной мере проявляются лишь при переломах 3—4 ребер и на относительно ограниченной площади, когда она сопровождается болевым синдромом средней интенсивности Если во время блокады случается прокол пристеночной плевры с попаданием растворов местных анестетиков интраплеврально, этого не следует особенно опасаться, поскольку к такой интраплевральной блокаде все чаще прибегают анестезиологи.

При количестве переломов ребер, превышающих 3—4, а также при двустороннем и множественном характере переломов более эффективна эпидуральная аналгезия местными анестетиками или наркотическими анальгетиками. Длительную субплевральную блокаду при внутригрудных вмешательствах рекомендуется проводить непосредственно в операционной до начала торакотомии. Тогда она выступает в качестве компонента комбинированной общей анестезии и создает возможность проконтролировать визуально положение катетера на внутригрудном этапе операции.

Субплевральные блокады в виде разовых инъекций применимы и для купирования стенокардических и постинфарктных болей при неэффективности медикаментозной терапии [Матвеев А. Г., 1990].

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк