Методические погрешности и осложнения эпидуральной анестезии при боли и травмах

Видео: блокада в плечевой сустав

Наиболее частыми причинами осложнений являются отклонения от рекомендуемой техники катетеризации эпидурального пространства, при выборе доз и определении уровня блокады.

Так, при чрезмерно глубоком введении катетер проникает в переднебоковые отделы эпидурального пространства либо может перегнуться, повредить венозные сплетения, твердую мозговую оболочку.

Во избежание этих осложнений каждый раз следует контролировать длину катетера и производить его маркировку. Важно при извлечении иглы вводить катетер через ее просвет с такой же скоростью.

Когда же нарушается проходимость катетера, его извлекают и вводят новый в соседнем сегменте.

Врач может столкнуться с индивидуальными особенностями анатомического строения эпидурального пространства: односторонняя облитерация его, наличие перегородки, повышенная адгезия желтой связки с твердой мозговой оболочкой. Неудачи катетеризации могут быть связаны с наличием воспалительных, рубцовых изменений тканей, развитием кифосколиоза, имевшими место в прошлом переломами позвоночника, выпадениями дисков, перенесенными менингоэнцефалитом, ламинэктомией.

Как отмечалось, к наиболее частым осложнениям эпидуральных блокад местными анестетиками относятся артериальная гипотензия, дыхательная депрессия, тотальный спинальный блок и токсические, аллергические реакции.

Вазоплегический эффект является результатом преганглионарной симпатической блокады и расширения периферических артерий, сопровождающихся снижением артериального давления, ОПС, МОК и венозного возврата крови к сердцу. Преобладание тонуса парасимпатической системы вызывает брадикардию. Замедляется органный кровоток, уменьшается вентиляция легких, ухудшается работа почек, развиваются сонливость, спутанность сознания.

Критические показатели

Критическим следует считать снижение систолического давления на 40—50 мм рт. ст. Гипотензия чаще проявляется у пожилых и поэтому в этой группе рекомендуется уменьшать дозу местных анестетиков на 25— 30% от обычной. Рекомендации сокращать дозы относятся и к больным сахарным диабетом (атеросклероз сосудов, в том числе эпидурального пространства).

Следует помнить, что риск возникновения гипотензии возрастает с повышением уровня блокад, так как симпатические стволы, сплетения расположены преимущественно в грудном отделе. Обычно 2/3 объема, вводимого в эпидуральное пространство, распространяется краниально и лишь 1/3 — каудально.

Предупреждение опасной гипотензии в анестезиологической практике основывается на точности дозирования применяемых препаратов, взвешенной оценке факторов риска и своевременной коррекции возникающих расстройств гемодинамики (активная инфузионная терапия, вазоконстрикторы, холинолитики). Поэтому после эпидурального введения местноанестезирующих препаратов рекомендуется переливание плазмозамещающих растворов (0,4—0,8 л), при необходимости — инъекции 2 мл 5% эфедрина.



В потенциально опасных случаях не следует вводить одномоментно всю расчетную дозу местноанестезирующего препарата, отказаться от использования концентрированных растворов и препаратов с повышенной токсичностью (дикаин). Достаточна 1—2% концентрация раствора тримекаина, лидокаина, 0,25—0,5% концентрация бупивакаина. Следует признать полезной рекомендацию накладывать перед эпидуральной анестезией эластичные бинты на нижние конечности, чтобы уменьшить возможное депонирование крови.

Угнетение дыхания чаще развивается при эпидуральном введении концентрированных растворов местных анестетиков в верхнегрудном отделе (блокада межреберных нервов), при использовании повышенных объемов (тотальный эпидуральный блок), при попадании растворов в субарахноидальное пространство (тотальный спинальный блок).

Когда раствор местного анестетика достигает сегмента T1, наступает выключение межреберной мускулатуры, и дыхание обеспечивается за счет диафрагмы. Если же раствор достигает шейного отдела и блокируется диафрагмальный нерв, дыхание останавливается полностью. Возникающее в ответ на эпидуральную блокаду глубокое угнетение дыхания — императивное показание к ИВЛ- при дыхательной депрессии меньшей степени возможно применение вспомогательного дыхания.

Тотальный спинальный блок

Тотальный спинальный блок — следствие прямого попадания концентрированных растворов местных анестетиков в СМЖ в результате случайных проколов твердой мозговой оболочки. Через 3—5 мин развивается тяжелейший коллапс с полной потерей сознания, параличом конечностей, апноэ. Предупредить это осложнение удается при введении тест-дозы анестетика.

С появлением первых признаков спинальной анестезии введение препарата прекращают. Системные токсические реакции на эпидуральное введение местных анестетиков встречаются редко и наблюдаются при непосредственном попадании раствора внутрь сосуда. Для срочной помощи используют: сердечные гликозиды, седуксен, барбитураты короткого действия (гексенал, тиопентал)- в тяжелых случаях — ИВЛ, активную инфузию плазмозаменителей, вазопрессоры, кортикостероиды- после стабилизации гемодинамики — форсирование диуреза. Достаточно редкие аллергические реакции в виде кожных высыпаний в специальном лечении не нуждаются.

К осложнениям эпидурального обезболивания наркотическими анальгетиками относятся респираторная депрессия- к побочным эффектам — тошнота, рвота, транзиторная задержка мочи, кожный зуд. Угнетение дыхания может развиться в первые 30 мин — 1ч или спустя 12 ч (ранняя и поздняя респираторная депрессия). Причинами ее являются: повреждение твердой мозговой оболочки, введение повышенных доз препаратов, остаточный эффект применения седативных средств и взаимопотенцирующее влияние их.

При эпидуральном введении наркотических анальгетиков парентеральное применение их недопустимо. Весьма опасна поздняя респираторная депрессия, возникающая без предвестников. Риску возникновения острых дыхательных расстройств при введении опиатов эпидурально анестезиолог может противопоставить строгое соблюдение следующих правил: подозрение на повреждение твердой мозговой оболочки и случаи с остаточным системным действием седативных и нейроплегических средств — отказ от применения методики- не следует предпринимать попыток к усилению эпидуральной аналгезии при помощи парентерально вводимых опиатов- соблюдая принцип индивидуального подбора доз, не превышать расчетного количества 0,1 мг/кг- при повышении тонуса парасимпатикуса применять холинолитики (атропин и др.).

В случаях возникающей депрессии дыхания прибегают к введению налоксона, применяют ВИВЛ, ИВЛ. Кожный зуд — проявление аллергической реакции — устраняют введением антигистаминных средств. Тошнота и рвота, встречающиеся реже, чем при парентеральном введении опиатов, специального лечения не требуют.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк