Нейролептаналгезия при болях и травмах. Показания к проведению нла

Показания к проведению НЛА

Показания к проведению НЛА: продолжительные тяжелые операции на всех отделах грудной и брюшной полостей, в особенности на сердце, крупных сосудах, а также нейрохирургические вмешательства повышенной травматичности- операции повышенного риска у больных в тяжелом состоянии, пожилом возрасте, с сопутствующей патологией- выполнение специальных операций, требующих постоянного контакта хирурга с больным (отология, нейрохирургия и др.).

Абсолютные противопоказания к НЛА встречаются только в акушерско-гинекологической клинике при кесаревом сечении до момента извлечения плода.

Относительные противопоказания к НЛА имеются при заболеваниях экстрапирамидной системы, при бронхиальной астме, у наркоманов.

Еще в 1969 г. метод был апробирован с нашим участием для лечения 136 пострадавших с повреждениями груди, живота, таза, конечностей, требовавших неотложного хирургического вмешательства. Среди пострадавших многие имели полные отрывы, тотальные размозжения крупных сегментов конечностей и сочетанные травмы, сопровождавшиеся шоком.

Среди оперативных вмешательств доминировали ампутации по первичным показаниям, реплантации кожи при обширных скальпированных ранах, хирургическая обработка ран, остеосинтез костных переломов. В ходе экстренных полостных вмешательств на первом этапе осуществлялись ревизия и остановка кровотечения, а на втором — ушивание дефектов, удаление органа.

Поскольку НЛА была применена в раннем периоде освоения метода, сделана попытка использовать ее в «чистом виде» как самостоятельный метод внутривенного обезболивания при сохраненном спонтанном дыхании. Такой вариант оказался малопригодным для неотложной анестезии при тяжелых механических повреждениях.

Недостатоки НЛА

Среди основных препятствий для применения такого варианта НЛА на первом месте стояло чрезмерное угнетение дыхания, возникавшее, как правило, на первом этапе операции, когда задача быстрого получения анальгетического эффекта требовала форсированного введения препаратов НЛА. Правда, при очень внимательном наблюдении за больным, своевременном проведении вспомогательного дыхания часто, но не всегда, удавалось избежать респираторной гипоксемии.

Через несколько минут с восстановлением адекватного спонтанного дыхания в большинстве наблюдений признаки респираторной депрессии исчезали. Достаточно часто введение дроперидола приводило к снижению систолического давления крови ниже критического уровня (80 мм рт. ст.), как правило, у пострадавших с низким исходным уровнем давления (90 мм рт. ст.) на почве выраженной гиповолемии (дефицит ОЦК 25—30%).

а-Адреноблокирующее действие дроперидола во всех наблюдениях удавалось нивелировать струйными вливаниями плазмозаменителей, крови и тем самым выровнять уровень артериального давления. Еще один крупный недостаток НЛА заключался в том, что на отдельных этапах операции уровень аналгезии был недостаточным, что вынуждало увеличивать дозу фентанила, а это влекло за собой чрезмерное угнетение дыхания.

Перечисленные недостатки побудили комбинировать НЛА с другими методами обезболивания, в частности с одновременным введением оксибутирата натрия. Последний вливали внутривенно в дозе 60—70 мг/кг непосредственно на операционном столе, а вслед за ним вводили дроперидол и фентанил. В дальнейшем поддержание анестезии осуществляли фракционными введениями одного фентанила.

После вливания оксибутирата натрия и дроперидола больной погружался в глубокий сон на весь период анестезии. Введением фентанила достаточно надежно выключались речевые, двигательные реакции, в том числе в период наиболее травматичных этапов операции. Если иногда и отмечались учащение сердечных сокращений, снижение артериального давления, уменьшение частоты дыхательных движений, то они были менее выраженными, чем при НЛА в «чистом виде».



Примененная комбинация позволила существенно уменьшить наркозные дозы препаратов НЛА (почти в два раза). По ходу комбинированной анестезии НЛА и оксибутиратом натрия требуется введение хлорида калия, так как оксибутират способствует переводу калия из плазмы крови в клетку. В итоге был сделан вывод о приемлемости данной комбинации для обезболивания относительно непродолжительных вмешательств у пострадавших без выраженных явлений шока.

При лечении другой группы больных НЛА комбинировали с закисью азота с кислородом на фоне интубации и ИВЛ. Премедикацию также осуществляли на операционном столе с использованием одного атропина (внутривенно 0,25—0,5 мг), а после этого в вену вводили дроперидол (15—25 мг) и фентанил (0,3—0,5 мг). Одновременно проводили ингаляцию закиси азота с кислородом (от 2 : 1 к 1 : 1).

Миорелаксации достигали введением тубокурарина или дитилина. Для поддержания аналгезии фракционно вводили фентанил (внутривенно по 0,05—0,1 мг). По окончании операции сразу по прекращении подачи закиси азота с кислородом больные приходили в сознание- у них быстро восстанавливалось самостоятельное дыхание и производилась экстубация, при такой методике угнетения дыхания не возникало. Если посленаркозная дыхательная депрессия и наблюдалась, то она была связана с миорелаксацией. Введение налорфина или налоксона не требовалось.

Практическое осуществление НЛА при тяжелых механических повреждениях подразумевает одновременное активное проведение инфузионно-трансфузионной терапии, начинающейся как можно раньше, чтобы к началу введения препаратов по возможности максимально успеть ликвидировать острую гиповолемию. Одновременно корригируют КОС (гидрокарбонат натрия, трис-буфер).

Дозы дроперидола (2,5—5 мг) и фентанила (0,05—0,1 мг) подбирают, ориентируясь на показатели артериального и центрального венозного давления- они могут быть уменьшены, увеличены или повторены. Итак, НЛА в «чистом виде» оказывается пригодной при травмах лишь для обезболивания операций на дистальных отделах конечностей: при операциях на плече, бедре и голени она чаще недостаточна и непригодна для анестезии больших полостных вмешательств.



Добиться удовлетворительного уровня анестезии при сохранении спонтанного дыхания или прибегая к интубации — ИВЛ можно, комбинируя НЛА с оксибутиратом натрия или виадрилом. НЛА в оптимальном сочетании с ингаляцией закиси азота с кислородом позволяет беспрепятственно проводить оперативные вмешательства значительной тяжести, не вызывая выраженных расстройств жизненных функций пациента (В. В. Осеев).

Применение стандартной смеси обоих препаратов НЛА — таламонала — оказалось возможным для эффективного послеоперационного обезболивания при лечении травм и ранений. В абсолютном большинстве наблюдений введение 2 мл этого препарата (5 мг дроперидола, 0,1 мг фентанила) полностью купировало болевые ощущения на срок 3—4 ч. При этом снижения артериального давления практически не отмечается. Один дроперидол для целей послеоперационного обезболивания непригоден. Этот препарат оказывается полезным для борьбы с затянувшейся централизацией кровообращения в остром периоде лечения шока.

В. Ю. Шанин (1990) существенно модифицировал метод НЛА для целей неотложной и военно-полевой хирургии, комбинируя НЛА II типа и эпидуральную блокаду. Непременным условием методики автор считает интубацию трахеи и ИВЛ (обогащение кислородом не более 40%, MOB — 8 — 12 л/мин.).

Одновременно предполагается изоволемическая гемодилюция с помощью инфузий раствора Рингера (0,8 л), 5% глюкозы (0,8 л), полиглюкина (0,8 л). Раненые, находившиеся в состоянии шока, получали преднизолон (300 мг внутривенно). Значительное ослабление патогенного компонента травмы при ранениях конечностей достигается за счет проводникового обезболивания, его безопасность гарантируется в случае стабилизации систолического давления крови на уровне 80 мм рт. ст. и выше.

При ранениях груди, живота выполняется одно- или двусторонняя межреберная блокада. У раненых в состоянии шока допустимая доза новокаина составляла 400—500 мг, тримекаина — 240—300 мг. Максимальное насыщение кислородом организма раненых, пострадавших снижает риск возникновения сердечной недостаточности на этапе индукции, благоприятствует целесообразной активации антиноцицептивной системы, находящейся в реципрокных отношениях с ноцицептивной системой.

Для вводной анестезии рекомендуется комбинация фентанила (7,5 мгк/кг) и кетамина (1—2 мг/кг). При условии проведенной предоперационной подготовки такая комбинация обеспечивает стабильность пульса, давления. Замена закиси азота с кислородом в комбинации с НЛА на кетамин произведена сознательно, так как, по новым данным, закись азота ослабляет обезболивающий эффект наркотических анальгетиков, способствует патологическому росту ОПС, понижает сократимость миокарда [Wong К., 1984].

По мнению других авторов, именно фентанил в комбинации с кетамином является лучшим средством для достижения аналгезии на гиповолемическом фоне [Осинова Н. А. и др., 1986]. Фентанил и кетамин вводят последовательно сперва на спонтанном дыхании с последующим переходом на ИВЛ чистым кислородом. В дальнейшем инъекции фентанила повторяют по показаниям (100 мкг), а кетамин вводят с интервалом 20—40 мин (50 мг). Необходимым компонентом инфузионной терапии В. Ю. Шанин считает 20% раствор глюкозы (0,8 л) с добавлением инсулина (24 ЕД) и 7,5% раствора калия хлорида по 10 мл на каждые 0,5 л глюкозы.

В остром периоде шока глюкозо-инсулино-калиевая смесь предупреждает патологические изменения метаболизма и структуры клеток. Для профилактики вторичной сердечной недостаточности, ОПН и жировой эмболии рекомендуется во время операции вводить контрикал (40 000 ЕД), строфантин (0,5 мг), эуфиллин (240 мг), лазикс (20 мг) на фоне умеренно создаваемой гемодилюции (альбумин, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы).

Дроперидол используется после нормализации частоты сердечных сокращений, артериального давления и диуреза. Рекомендуется избегать антидеполяризующих миорелаксантов из-за их ганглиоблокирующего действия в пользу препаратов сукцинилхолина (по 40—50 мг миорелаксина). Во время всей анестезии проводится ИВЛ кислородно-воздушной смесью в режиме умеренной гипервентиляции.

Об эффективности такого обезболивания свидетельствует стабильность частоты сердечных сокращений и артериального давления, включая наиболее травматичные моменты операции. Сразу после экстубации раненых внешнее дыхание обеспечивает нормальное значение таких важнейших показателей, как РаО2, РаСО2, рН. В послеоперационном периоде исключается развитие тяжелых осложнений (ОПН, жировая эмболия), сокращается число нагноений, уменьшается летальность. Автор приходит к выводу, что НЛА II типа надежно обеспечивает процессы компенсации внешнего дыхания, кровообращения, газообмена в тканях.

Дополнять НЛА эпидуральной блокадой целесообразно при достаточном опыте анестезиолога. Когда аналгезию усиливают при помощи эпидуральной блокады, через катетер фракционно вводят по 5 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина. В течение последних 1,5 ч операции аналгезию поддерживают только с помощью эпидуральной блокады.

Выработку анестезиологической тактики в остром периоде травматического шока В. Ю. Шанин тесно увязывает с рациональной инфузионной терапией на основе рекомендаций W. Shoemaker и соавт. (1981): вначале вливание 3—3,5 л гипоосмоляльных, кристаллоидных растворов в сочетании с декстраном (из расчета по 0,5 г декстрана на каждые 1—2 л кристаллоида).

Так предупреждается неблагоприятный рост интерстициального сектора ОВнЖ. С целью срочной ликвидации дефицита ОЦК и ОВнЖ рекомендуются струйные вливания в две вены гипоосмоляльных и кристаллоидных растворов в объеме 2 л и адекватное ему количество декстранов.

Когда артериальное давление перестает понижаться в ответ на введение лидокаина, тримекаина в эпидуральное пространство, внутривенно применяют дроперидол (5—7,5 мг). Дроперидол, по мнению автора, можно вводить только после радикальной остановки кровотечения и соответствующей инфузионно-трансфузионной терапии.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк