Кетаминовая анестезия в практике лечения тяжелых травм и ранений
Кетамин (калипсол) — уникальный анестетик, который в снотворной дозе вызывает трансподобное состояние («диссоциативную анестезию»), сопровождающееся глубокой аналгезией с небольшим понижением глоточно-гортанных рефлексов.
По основным характеристикам такая анестезия отличается от традиционного наркоза, неизбежно сопровождающегося угнетением кровообращения, дыхания, функциональной активности большинства органов и систем.
Название «диссоциативной» анестезия получила из-за способности кетамина нарушать проводимость ассоциативных путей головного мозга, что вызывает сенсорную блокаду и выключение общей чувствительности.
Полагают, что кетамин избирательно подавляет таламокортикальную систему, уменьшая активность более древних центров головного мозга. На ЭЭГ при кетаминовой анестезии на фоне а-волновой активности регистрируют 0-волны.
Перед развитием анестезии кетамин блокирует вставочные нейроны спинного мозга, проводящие соматическую импульсацию (отсюда название соматоаналгезия). По другим представлениям, кетамин вызывает каталептически-анестетическое состояние вследствие дезорганизации деятельности высших отделов ЦНС- к остаточным проявлениям этой дезорганизации относятся галлюцинации, дезориентированность [Дарбинян Т. М. и др., 1972].
Такие взгляды согласуются с концепцией единого механизма воздействия всех психомиметиков на ЦНС. При выходе из кетаминовой анестезии наблюдается поведение, напоминающее наркотический статус после приема марихуаны, ЛСД (гипнотическое состояние, яркие сновидения, устраняемые аминазином). Гиперрефлексию и нарушения поведения связывают с угнетением тормозящей и усилением активирующей функций ретикулярной формации, возбуждением сенсорных отделов.
По фармакокинетике кетамин сходен с барбитуратами короткого действия. Галлюцинации на стадии пробуждения редко наблюдаются у детей и полностью отсутствуют, когда кетамин используют только для индукции в наркоз. Частота галлюцинаций сокращается, если в схему премедикации включаются производные бензодиазепина, бутирофенона.
Кетамин вызывает активацию симпатической нервной системы, умеренно стимулирует кровообращение, повышает артериальное давление, не оказывает токсического влияния на органы и ткани, повышает внутричерепное, а также внутриглазное давление. Положительно расценивается способность кетамина при травмах увеличивать МОК, снижать потребность миокарда в кислороде на фоне возрастающей работы сердца (предпосылки для использования при шоке).
Как и при ингаляции паров эфира, кетамин способствует расширению бронхов. Внутримышечное введение высоких доз анестетика вызывает повышенную саливацию, и это предопределяет обязательное включение в схему премедикации или введение во время индукции атропина внутривенно. На фоне сниженного дыхательного объема аспирация образующейся в большом количестве слюны может вызвать блокаду дыхательных путей, гипоксию, респираторный ацидоз.
Для внутривенной индукции кетамин применяют в дозе 1—2 мг/кг (в зависимости от схемы премедикации)- при внутримышечном введении дозу повышают до 6—13 мг/кг. Препарат выпускают во флаконах разной расфасовки- наиболее удобным признан вариант, когда в 1 мл содержится 50 мг кетамина.
При операциях, требующих хорошей релаксации, рекомендуется капельная методика кетаминовой анестезии, когда препарат комбинируют с миорелаксантом на фоне поддерживающей или искусственной вентиляции легких. При такой методике кетамин вызывает поверхностную анестезию, сходную с наркозом вследствие ингаляции 3% эфирно-воздушной смеси. Капельная методика позволяет уменьшить суммарную дозу кетамина и обеспечить пробуждение больного в короткий срок. Средняя скорость капельного введения должна обеспечить поступление в кровь 1 мг кетамина за 1 мин.
В субнаркотической дозе (0,5 мг/кг) кетамин обладает выраженным обезболивающим эффектом и не вызывает угнетения дыхательного центра. Как анальгетик он оказался ценным для обезболивания при травмах на догоспитальном этапе, а также для ликвидации боли при перевязках и болезненных процедурах, для укладки пострадавшего с множественными травмами на операционном столе.
Риск нарушения проходимости дыхательных путей в результате рвоты, аспирации, регургитации желудочного содержимого при введении кетамина гораздо меньше, чем при использовании других анестезирующих средств. Тем не менее он существует, и гарантировать абсолютную безопасность анестезии никогда нельзя. Поэтому перед началом анестезии необходимо принимать все меры предосторожности и готовности к оказанию экстренной помощи. Кетамин без риска применяется у больных, родственники которых подвержены злокачественной гипертермии.
В период поддержания анестезии можно применять либо один кетамин и при этом сохранять спонтанное дыхание, либо использовать любой ингаляционный анестетик, прибегая к введению миорелаксантов, интубации, ИВЛ. При сравнительно небольших сроках операций целесообразно повторно вводить кетамин (внутривенно, внутримышечно) с интервалами в несколько минут и сохранять спонтанное дыхание больного.
Такая методика достаточно проста, но не может обеспечить необходимой мышечной релаксации. Другая группа показаний к анестезии кетамином носит чисто организационный характер: именно Этот вид обезболивания показан при отсутствии аппарата либо газов для проведения ингаляционного наркоза. Например, с использованием кетамина лучше всего освобождать пострадавших из-под завалов, тяжестей, транспортных средств.
Наиболее яркое положительное свойство кетамина состоит в его способности вызывать анестезию с сохранением удовлетворительного спонтанного дыхания, т. е. без развития выраженных гиповентиляции и гиперкапнии. В схему премедикации обычно включают атропин, седативные средства. Однако следует иметь в виду, что стандартная премедикация повышает вероятность аспирации в процессе анестезии кетамином. В условиях массового поступления пострадавших (война, катастрофы мирного времени) от нее лучше воздержаться [Шанин В. Ю., 1981]. Если атропин не вводили в процессе премедикации, его добавляют к первоначальной порции кетамина.
Вену для установки системы пунктируют иглой или устанавливают катетер. У неадекватно возбужденных больных и детей младшей возрастной группы установку внутривенной системы лучше проводить после инъекции кетамина в мышцу. Начальная доза препарата при внутривенном введении составляет 1—2 мг/кг, при внутримышечном — 6—13 мг/кг. Соответственно операцию разрешается начать через 1—2 мин после окончания внутривенной и через 3—5 мин после внутримышечной инъекции.
В случае недостаточной анестезии или при необходимости ее продления кетамин применяют повторно в дозах, составляющих 50% от первоначальной при внутривенном и 25% — при внутримышечном пути введения. По окончании операции и анестезии больного рекомендуется уложить в положение на боку для наблюдения за пробуждением в спокойной обстановке.
При капельной методике кетаминовой анестезии первоначально применяют атропин, проводят премедикацию, предварительное насыщение организма кислородом. Индукцию осуществляют путем быстрой инфузии раствора, в 1 мл содержащего 1 мг кетамина- общая доза для взрослого человека составляет 50—100 мл.
После введения деполяризующего миорелаксанта производят интубацию. С восстановлением спонтанного дыхания анестезию можно поддерживать при помощи капельного вливания препарата (1—2 мг в 1 мин) либо комбинируя его с другими средствами. Если в схеме премедикации отсутствуют седативные средства, то необходима большая доза кетамина.
При фракционном введении кетамина в вену его стандартная доза составляет 2 мг/кг- расчетное количество препарата вводят медленно. Дозирование по степени действия практически исключается. Анестезия наступает через 30—60 с- наивысший анальгетический эффект отмечается в ближайшие 10 мин. За такой период вполне возможно выполнить ряд операций, болезненных перевязок и диагностических процедур. Дыхание изменяется незначительно- частота сердечных сокращений, артериальное давление возрастают на 20—40%- функция печени, почек не изменяется. При затруднениях, возникающих с внутривенным введением, инъекцию кетамина в дозе 5—7 мг/кг осуществляют в мышцу.
В. Ю. Шанин (1981) обобщил большой опыт кетаминовой анестезии в неотложной хирургии, включая группу пострадавших с тяжелыми травмами. Премедикацию автор проводил внутривенной инъекцией атропина, наркотического анальгетика, а непосредственно перед наркозом вводил дроперидол (7,5 мг внутривенно). При начальной дозе кетамина 2 мг/кг поддерживающие дозы вводятся с интервалом 5—20 мин (30—50% от начальной).
На высоте кетаминовой анестезии наблюдаются расслабление брюшной стенки, мелкие подергивания скелетных мышц. Из-за сохраненного тонуса мышц конечности подолгу остаются в приданном им положении. Иногда при вполне адекватной аналгезии контакт с больным сохранен, но при императивном обращении он совершает действия, противоположные требуемым.
Не отмечено влияния кетамина на глазные, роговичные, глоточно-гортанные рефлексы. Из 255 наблюдавшихся В. Ю. Шаниным больных у 47% было двигательное возбуждение. Его купировали либо поддерживающей дозой кетамина, либо барбитуратом (100 мг). Речевое возбуждение отмечалось у 30% всех больных вне связи с ходом операции. Рвота наблюдалась у 1,2% больных и, по данным автора, не сопровождалась признаками аспирации. Продолжительность выхода из анестезии в максимальном варианте составляла 12 ч.
Провоцируемые кетамином галлюцинации наблюдаются у всех больных, но каких-либо отрицательных последствий это не вызывает. В начале анестезии наблюдают учащение пульса, дыхания, повышение уровня систолического и диастолического давления, но вскоре все показатели возвращаются к исходному уровню. Регистрируемые функциональные параметры мало изменяются и в наиболее травматичные моменты операции, подтверждая вполне достаточные анальгетическую эффективность кетамина и степень нейровегетативной блокады (в сочетании с дроперидолом).
Интересно, что в случаях предшествующего повышенного эмоционального напряжения, неполноценного местного обезболивания после применения кетамина артериальное давление не повышается либо гипертензионный эффект выражен слабо. Автор склонен объяснять этот факт истощением симпатико-адреналовой системы (стресс). В отдельных наблюдениях после введения начальной дозы кетамина артериальное давление понижается на 20—30 мм рт. ст. (что устраняется введением 5—10 мг эфедрина).
У лиц с повышенным артериальным давлением до введения кетамина гипертензионная реакция на него отсутствует. На фоне достаточной анестезии, создаваемой кетамином, сохраняется адекватный уровень спонтанной вентиляции легких- дыхательные пути остаются свободными, хотя едва уловимое дыхание порой определяется только ухом, непосредственно прикладываемым ко рту, носу больного.
Для профилактики гипопноэ автор рекомендует медленное введение кетамина в вену в растворе 1—2,5% концентрации. На фоне шока, кровопотери кетамин может вызвать недостаточность кровообращения. Артериальное давление может упасть до критического уровня, что связано со снижением тонуса резистивных сосудов. Для купирования возникающей гипотензии рекомендуют быстрые вливания плазмозамещающих растворов, введение эфедрина.
В то же время при экспериментальном изучении кетамина, при геморрагическом шоке обнаружена тенденция к повышению артериального давления, правда, сопровождавшаяся неблагоприятным углублением дефицита оснований и нарастанием содержания лактата в крови.
Применение кетамина при черепно-мозговой травме представляется спорным из-за присущей ему тенденции повышать внутричерепное давление. Это повышение происходит в среднем на 30 см вод. ст. на период 15—20 мин и связано с увеличением мозгового кровотока и внутримозгового объема крови.
Определенную опасность может представлять введение кетамина на фоне наркоза фторотаном. Поскольку фторотан повышает чувствительность в-адренореактивных систем миокарда к катехоламинам, а кетамин стимулирует выброс последних, результат такого взаимного действия анестетиков может быть катастрофическим: развиваются тахиаритмия, трепетание желудочков, остановка сердца.
Чтобы не заканчивать главу на столь пессимистической ноте, укажем, что возбуждение в-адренореактивных систем бронхиальной мускулатуры во время наркоза кетамином приводит к снижению ее тонуса и вязкостного дыхательного сопротивления, что может оказаться полезным для больных с сопутствующей бронхиальной астмой.
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
По основным характеристикам такая анестезия отличается от традиционного наркоза, неизбежно сопровождающегося угнетением кровообращения, дыхания, функциональной активности большинства органов и систем.
Название «диссоциативной» анестезия получила из-за способности кетамина нарушать проводимость ассоциативных путей головного мозга, что вызывает сенсорную блокаду и выключение общей чувствительности.
Полагают, что кетамин избирательно подавляет таламокортикальную систему, уменьшая активность более древних центров головного мозга. На ЭЭГ при кетаминовой анестезии на фоне а-волновой активности регистрируют 0-волны.
Перед развитием анестезии кетамин блокирует вставочные нейроны спинного мозга, проводящие соматическую импульсацию (отсюда название соматоаналгезия). По другим представлениям, кетамин вызывает каталептически-анестетическое состояние вследствие дезорганизации деятельности высших отделов ЦНС- к остаточным проявлениям этой дезорганизации относятся галлюцинации, дезориентированность [Дарбинян Т. М. и др., 1972].
Такие взгляды согласуются с концепцией единого механизма воздействия всех психомиметиков на ЦНС. При выходе из кетаминовой анестезии наблюдается поведение, напоминающее наркотический статус после приема марихуаны, ЛСД (гипнотическое состояние, яркие сновидения, устраняемые аминазином). Гиперрефлексию и нарушения поведения связывают с угнетением тормозящей и усилением активирующей функций ретикулярной формации, возбуждением сенсорных отделов.
По фармакокинетике кетамин сходен с барбитуратами короткого действия. Галлюцинации на стадии пробуждения редко наблюдаются у детей и полностью отсутствуют, когда кетамин используют только для индукции в наркоз. Частота галлюцинаций сокращается, если в схему премедикации включаются производные бензодиазепина, бутирофенона.
Кетамин вызывает активацию симпатической нервной системы, умеренно стимулирует кровообращение, повышает артериальное давление, не оказывает токсического влияния на органы и ткани, повышает внутричерепное, а также внутриглазное давление. Положительно расценивается способность кетамина при травмах увеличивать МОК, снижать потребность миокарда в кислороде на фоне возрастающей работы сердца (предпосылки для использования при шоке).
Как и при ингаляции паров эфира, кетамин способствует расширению бронхов. Внутримышечное введение высоких доз анестетика вызывает повышенную саливацию, и это предопределяет обязательное включение в схему премедикации или введение во время индукции атропина внутривенно. На фоне сниженного дыхательного объема аспирация образующейся в большом количестве слюны может вызвать блокаду дыхательных путей, гипоксию, респираторный ацидоз.
Для внутривенной индукции кетамин применяют в дозе 1—2 мг/кг (в зависимости от схемы премедикации)- при внутримышечном введении дозу повышают до 6—13 мг/кг. Препарат выпускают во флаконах разной расфасовки- наиболее удобным признан вариант, когда в 1 мл содержится 50 мг кетамина.
При операциях, требующих хорошей релаксации, рекомендуется капельная методика кетаминовой анестезии, когда препарат комбинируют с миорелаксантом на фоне поддерживающей или искусственной вентиляции легких. При такой методике кетамин вызывает поверхностную анестезию, сходную с наркозом вследствие ингаляции 3% эфирно-воздушной смеси. Капельная методика позволяет уменьшить суммарную дозу кетамина и обеспечить пробуждение больного в короткий срок. Средняя скорость капельного введения должна обеспечить поступление в кровь 1 мг кетамина за 1 мин.
В субнаркотической дозе (0,5 мг/кг) кетамин обладает выраженным обезболивающим эффектом и не вызывает угнетения дыхательного центра. Как анальгетик он оказался ценным для обезболивания при травмах на догоспитальном этапе, а также для ликвидации боли при перевязках и болезненных процедурах, для укладки пострадавшего с множественными травмами на операционном столе.
Риск нарушения проходимости дыхательных путей в результате рвоты, аспирации, регургитации желудочного содержимого при введении кетамина гораздо меньше, чем при использовании других анестезирующих средств. Тем не менее он существует, и гарантировать абсолютную безопасность анестезии никогда нельзя. Поэтому перед началом анестезии необходимо принимать все меры предосторожности и готовности к оказанию экстренной помощи. Кетамин без риска применяется у больных, родственники которых подвержены злокачественной гипертермии.
Методика вводной анестезии кетамином
Методика вводной анестезии кетамином принципиально сходна с применяемой для барбитуратов, тиобарбитуратов и осуществляется по тем же основным правилам. Средняя доза кетамина для введения в наркоз составляет 1—2 мг/кг. В отличие от индукции барбитуратами при введении кетамина создается впечатление о бодрствовании больного, так как глаза его остаются открытыми, хотя отсутствует реакция на обращение, команды и болевые раздражения. Вводимый в ротоглотку воздуховод больной, как правило, выталкивает. На стадии индукции в наркоз кетамином существует реальная опасность возникновения рвоты, аспирации, регургитации.В период поддержания анестезии можно применять либо один кетамин и при этом сохранять спонтанное дыхание, либо использовать любой ингаляционный анестетик, прибегая к введению миорелаксантов, интубации, ИВЛ. При сравнительно небольших сроках операций целесообразно повторно вводить кетамин (внутривенно, внутримышечно) с интервалами в несколько минут и сохранять спонтанное дыхание больного.
Такая методика достаточно проста, но не может обеспечить необходимой мышечной релаксации. Другая группа показаний к анестезии кетамином носит чисто организационный характер: именно Этот вид обезболивания показан при отсутствии аппарата либо газов для проведения ингаляционного наркоза. Например, с использованием кетамина лучше всего освобождать пострадавших из-под завалов, тяжестей, транспортных средств.
Наиболее яркое положительное свойство кетамина состоит в его способности вызывать анестезию с сохранением удовлетворительного спонтанного дыхания, т. е. без развития выраженных гиповентиляции и гиперкапнии. В схему премедикации обычно включают атропин, седативные средства. Однако следует иметь в виду, что стандартная премедикация повышает вероятность аспирации в процессе анестезии кетамином. В условиях массового поступления пострадавших (война, катастрофы мирного времени) от нее лучше воздержаться [Шанин В. Ю., 1981]. Если атропин не вводили в процессе премедикации, его добавляют к первоначальной порции кетамина.
Вену для установки системы пунктируют иглой или устанавливают катетер. У неадекватно возбужденных больных и детей младшей возрастной группы установку внутривенной системы лучше проводить после инъекции кетамина в мышцу. Начальная доза препарата при внутривенном введении составляет 1—2 мг/кг, при внутримышечном — 6—13 мг/кг. Соответственно операцию разрешается начать через 1—2 мин после окончания внутривенной и через 3—5 мин после внутримышечной инъекции.
В случае недостаточной анестезии или при необходимости ее продления кетамин применяют повторно в дозах, составляющих 50% от первоначальной при внутривенном и 25% — при внутримышечном пути введения. По окончании операции и анестезии больного рекомендуется уложить в положение на боку для наблюдения за пробуждением в спокойной обстановке.
При капельной методике кетаминовой анестезии первоначально применяют атропин, проводят премедикацию, предварительное насыщение организма кислородом. Индукцию осуществляют путем быстрой инфузии раствора, в 1 мл содержащего 1 мг кетамина- общая доза для взрослого человека составляет 50—100 мл.
После введения деполяризующего миорелаксанта производят интубацию. С восстановлением спонтанного дыхания анестезию можно поддерживать при помощи капельного вливания препарата (1—2 мг в 1 мин) либо комбинируя его с другими средствами. Если в схеме премедикации отсутствуют седативные средства, то необходима большая доза кетамина.
При фракционном введении кетамина в вену его стандартная доза составляет 2 мг/кг- расчетное количество препарата вводят медленно. Дозирование по степени действия практически исключается. Анестезия наступает через 30—60 с- наивысший анальгетический эффект отмечается в ближайшие 10 мин. За такой период вполне возможно выполнить ряд операций, болезненных перевязок и диагностических процедур. Дыхание изменяется незначительно- частота сердечных сокращений, артериальное давление возрастают на 20—40%- функция печени, почек не изменяется. При затруднениях, возникающих с внутривенным введением, инъекцию кетамина в дозе 5—7 мг/кг осуществляют в мышцу.
Недостатки кетаминовой анестезии
К недостаткам кетаминовой анестезии наряду с галлюцинациями, психомоторным возбуждением (на выходе из наркоза), продолжительным восстановительным периодом (2—3 ч) относится возможный спазм жевательных мышц и в результате этого — западение языка, блокада дыхательных путей. Психомоторное возбуждение устраняют седуксеном (0,15—0,3 мг/кг). После анестезии кетамином, даже кратковременного характера, могут наблюдаться случаи преходящей слепоты- восстановление зрения происходит самостоятельно через 10—25 мин.В. Ю. Шанин (1981) обобщил большой опыт кетаминовой анестезии в неотложной хирургии, включая группу пострадавших с тяжелыми травмами. Премедикацию автор проводил внутривенной инъекцией атропина, наркотического анальгетика, а непосредственно перед наркозом вводил дроперидол (7,5 мг внутривенно). При начальной дозе кетамина 2 мг/кг поддерживающие дозы вводятся с интервалом 5—20 мин (30—50% от начальной).
На высоте кетаминовой анестезии наблюдаются расслабление брюшной стенки, мелкие подергивания скелетных мышц. Из-за сохраненного тонуса мышц конечности подолгу остаются в приданном им положении. Иногда при вполне адекватной аналгезии контакт с больным сохранен, но при императивном обращении он совершает действия, противоположные требуемым.
Не отмечено влияния кетамина на глазные, роговичные, глоточно-гортанные рефлексы. Из 255 наблюдавшихся В. Ю. Шаниным больных у 47% было двигательное возбуждение. Его купировали либо поддерживающей дозой кетамина, либо барбитуратом (100 мг). Речевое возбуждение отмечалось у 30% всех больных вне связи с ходом операции. Рвота наблюдалась у 1,2% больных и, по данным автора, не сопровождалась признаками аспирации. Продолжительность выхода из анестезии в максимальном варианте составляла 12 ч.
Провоцируемые кетамином галлюцинации наблюдаются у всех больных, но каких-либо отрицательных последствий это не вызывает. В начале анестезии наблюдают учащение пульса, дыхания, повышение уровня систолического и диастолического давления, но вскоре все показатели возвращаются к исходному уровню. Регистрируемые функциональные параметры мало изменяются и в наиболее травматичные моменты операции, подтверждая вполне достаточные анальгетическую эффективность кетамина и степень нейровегетативной блокады (в сочетании с дроперидолом).
Интересно, что в случаях предшествующего повышенного эмоционального напряжения, неполноценного местного обезболивания после применения кетамина артериальное давление не повышается либо гипертензионный эффект выражен слабо. Автор склонен объяснять этот факт истощением симпатико-адреналовой системы (стресс). В отдельных наблюдениях после введения начальной дозы кетамина артериальное давление понижается на 20—30 мм рт. ст. (что устраняется введением 5—10 мг эфедрина).
У лиц с повышенным артериальным давлением до введения кетамина гипертензионная реакция на него отсутствует. На фоне достаточной анестезии, создаваемой кетамином, сохраняется адекватный уровень спонтанной вентиляции легких- дыхательные пути остаются свободными, хотя едва уловимое дыхание порой определяется только ухом, непосредственно прикладываемым ко рту, носу больного.
Для профилактики гипопноэ автор рекомендует медленное введение кетамина в вену в растворе 1—2,5% концентрации. На фоне шока, кровопотери кетамин может вызвать недостаточность кровообращения. Артериальное давление может упасть до критического уровня, что связано со снижением тонуса резистивных сосудов. Для купирования возникающей гипотензии рекомендуют быстрые вливания плазмозамещающих растворов, введение эфедрина.
В то же время при экспериментальном изучении кетамина, при геморрагическом шоке обнаружена тенденция к повышению артериального давления, правда, сопровождавшаяся неблагоприятным углублением дефицита оснований и нарастанием содержания лактата в крови.
Применение кетамина при черепно-мозговой травме представляется спорным из-за присущей ему тенденции повышать внутричерепное давление. Это повышение происходит в среднем на 30 см вод. ст. на период 15—20 мин и связано с увеличением мозгового кровотока и внутримозгового объема крови.
Определенную опасность может представлять введение кетамина на фоне наркоза фторотаном. Поскольку фторотан повышает чувствительность в-адренореактивных систем миокарда к катехоламинам, а кетамин стимулирует выброс последних, результат такого взаимного действия анестетиков может быть катастрофическим: развиваются тахиаритмия, трепетание желудочков, остановка сердца.
Чтобы не заканчивать главу на столь пессимистической ноте, укажем, что возбуждение в-адренореактивных систем бронхиальной мускулатуры во время наркоза кетамином приводит к снижению ее тонуса и вязкостного дыхательного сопротивления, что может оказаться полезным для больных с сопутствующей бронхиальной астмой.
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Анестезия при боевых ранениях и травмах