Особенности анестезиологического обеспечения у больных в шоковом состоянии

Ситуация, когда анестезиологическое пособие проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями, в акушерско-гинекологической практике может сложиться у больных с массивным кровотечением (прерывание маточной или внематочной беременности, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, гипотония и атония матки) или при развитии септического шока на фоне такой патологии, как септический аборт, пиелонефрит, хорионамнионит, антенатальная гибель плода и другие осложнения беременности и родов.

Обеспечение анестезии у больных с шоком сопряжено с решением нескольких основных проблем:

1) выведение больного из состояния шока-

2) профилактика аспирационного синдрома или решение проблемы «полного желудка»-

3) выбор оптимального способа обезболивания, который оказывал бы минимальное воздействие на гемодинамику.

Должен быть выработан алгоритм реанимационной помощи больным в шоковом состоянии, основные моменты которого заключаются в следующем:

Необходимо выполнение следующих мероприятий:

1. Обеспечить надежный доступ в одну или две вены. Это позволит контролировать показатели ЦВД, а также осуществить забор крови для исследований.

2. Определить группу крови и резус-фактор, заказать необходимое количество крови.

3. Интенсивная инфузионная терапия должна быть начата со времени поступления больной. В зависимости от дефицита ОЦК объем вводимой жидкости может достигать 40—80 мл/кг. Инфузия проводится в 2—3 вены.

4. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии подключаются вазопрессоры: при низком СИ и высоком ОПСС можно перейти на постоянное введение допамина из расчета 5—10 мкг/кг • мин или добутрекса 5—10 мкг/кг -мин- при высоком СИ и низком ОПСС — норадреналина.

5. Несмотря на дискутабельность вопроса применения глюкокортикоидов в комплексной терапии шока, большинство авторов рекомендуют введение преднизолона (30 мг/кг в сутки) или дексаметазона, оказывающих мембраностабилизирующий эффект, ингибирующих фосфолипазу А2 и восстанавливающих чувствительность адренорецепторов.

6. Целесообразно введение ингибиторов протеаз, мембраностабилизаторов, антигистаминных препаратов (с учетом возможного гипотензивного эффекта последних), ингибиторов синтеза тромбоксана. Подробно терапия септического шока описана в отдельной главе.

7. При назначении антибиотиков больным с септическим шоком необходимо учитывать возможность ухудшения состояния пациентов в связи с индуцированной антибиотиками эндотоксинемией. В наибольшей степени индуцированное антибиотиками токсинообразование выражено при применении цефалоспоринов, фторхинолонов, аминогликозидов, меньше — при введении карбопенемов.

8. Операция должна начинаться максимально быстро. После осуществления хирургического гемостаза у анестезиолога остается 1,5—2 часа, в течение которых необходимо восстановить артериальное давление до минимальных физиологических норм, получить адекватный диурез, добиться исчезновения акроцианоза, потепления кожных покровов.

9. Перед началом наркоза необходимо выполнить премедикацию, в которую целесообразно включить только 0,1% р-р атропина (0,5—0,7 мг). От введения морфиноподобных анальгетиков следует отказаться ввиду того, что они могут усугубить гипотонию. С этих же позиций можно отказаться и от назначения антигистаминных препаратов.

10. Для контроля за функцией почек катетеризируется мочевой пузырь. Регистрация почасового диуреза поможет контролировать эффективность противошоковых мероприятий и степень гиповолемии.

11. Необходимо выполнить минимальный набор клинических и биохимических анализов: уровень гемоглобина, гематокрит, общий белок, коагулограмму и др. Данный объем зависит от оснащенности и возможности лаборатории.

12. По возможности, к больному подключается аппаратура для слежения за гемодинамикой (ЭКГ, АД), газовым составом, степенью насыщения гемоглобина кислородом и др.

13. В большинстве акушерских ситуаций, связанных с кровотечением, проведение декомпрессии желудка противопоказано из-за опасности усиления кровотечения. В этом случае надо применить все меры профилактики аспирации, особенно на вводном наркозе.

Вводный наркоз осуществляют препаратами, вызывающими минимальное воздействие на гемодинамику.

Для этих целей можно использовать внутривенное введение кетамина (1,5—2 мг/кг). Препарат обладает симпатомиметическим действием в отношении сердечно-сосудистой системы и слабым депрессивным действием на дыхание (особенно при внутривенном введении). Хирургический уровень наркоза достигается уже через 1 минуту после внутривенного введения. Кетамин быстро утилизируется в организме, не угнетает функции паренхиматозных органов, не подавляет защитных рефлексов, в том числе — глоточных. Последнее особенно важно в связи с опасностью аспирации.

Доза, необходимая для достижения хирургической стадии наркоза, составляет 1—3 мг/кг внутривенно.

В качестве вводного наркоза можно использовать оксибутират натрия (ГОМК) из расчета 50—100 мг/кг. Введение оксибутирата натрия следует осуществлять медленно и в разведении 1:1 с глюкозой, ибо быстрое введение может вызвать рвоту.

Одним из основных преимуществ ГОМКа является отсутствие токсичности в рекомендуемых дозах. Его вводят медленно, можно капельно, что позволяет подобрать индивидуальную дозу. Оксибутират натрия является слабым анестетиком, и хирургический уровень наркоза наступает при дозах, пограничных с токсическими. Доказано, что ГОМК, обладая слабым симпатомиметическим действием, способен «поддержать» гемодинамику и увеличить выживаемость больных. Препарат хорошо сочетается с другими ингаляционными и неингаляционными анестетиками.

После наступления наркотического сна целесообразно произвести «прекураризацию» введением 10—15% стандартной дозы ардуана или павулона за 5 мин до введения деполяризующего миорелаксанта. Эта рекомендация обусловлена тем, что прекураризация снимает фибриллярное сокращение мышц брюшной стенки и устраняет повышение внутрижелудочного давления. Этот прием значительно уменьшает возможность аспирации больным желудочного содержимого.

Особое внимание следует обратить на положение больной на операционном столе — его головной конец, точнее, перстневидный хрящ, должен быть выше уровня эпигастрия. Кроме того, перед введением миорелоксантов желудочный зонд (если он был введен) должен быть удален, а введение миорелоксантов должно сопровождаться приемом Селлика, без этапа гипервентиляции кислородом, так как последняя увеличивает вероятность попадания газовой смеси в желудок. Суть этого приема заключается в прижатии щитовидного хряща гортани к телам верхних шейных позвонков, что приводит к пережатию пищевода и препятствует попаданию жидкости из пищевода в трахею. Прием Селлика проводится до тех пор, пока не осуществлена интубация трахеи и не раздута манжетка интубационной трубки. После этого вновь вводят зонд в желудок. В ротоглотку вводятся тампоны, смоченные фурацилином.

Использование для вводного наркоза барбитуратов (гексенала, тиопентал-натрия), сомбревина опасно из-за их гипотензивного и гистаминпровоцирующего (сомбревин) эффекта. В меньшей степени эти свойства выражены у стероидных анестетиков — предиона (12—15 мг/кг) и альтезина (0,1 мг/кг), которые могут в этом случае стать препаратами выбора.

Поддержание анестезии можно осуществить несколькими способами.

Мощным протекторным действием при шоке практически на все органы обладает даларгин. Его доза при проведении анестезии составляет 24—57 мкг/кг/час.

Минимальным депрессивным эффектом на гемодинамику обладает сочетание закиси азота с кислородом — 1:1 или 2:1 и кетамина, инъекция которого повторяется в среднем через 20—25 мин в дозах (1—2 мг/кг).

Оптимальным можно считать сочетание закиси азота и кислорода 1:1 или 1:2 с оксибуратом натрия. На травматичных этапах операции антиноцицептивная защита может быть усилена введением фентанила или кетамина.

Весьма перспективным является дальнейшее использование в качестве анальгетика стадола, который используется в сочетании с оксибуратом натрия, закисью азота с кислородом. Оптимальной можно считать дозу 0,02 мг/кг • ч. Структурно стадол похож на налоксон и имеет сродство к &mu--опиоидным рецепторам.

Анализ публикаций, посвященных данному препарату, позволяет прийти к заключению, что стадол не обладает кардиодепрессивным действием. Это свойство может быть использовано у больных с исходно низким артериальным давлением.

Для премедикации препарат рекомендуется применять в дозе 60 мкг/кг (М. Я. Авруцкий с соавт. 1994), для вводного наркоза — 0, 15 мг/кг, для поддержания общей анестезии — 0,02—0,05 мг/кг.

Ограниченное применение нейролептанальгезии у больных в шоковом состоянии связано с присущими этим препаратам недостатками (брадикардия, гипотония, вагальные реакции). В ситуации, когда невозможно использование альтернативных методов, дозы фентанила и дроперидола должны быть уменьшены в 2 раза.

Использование нейролептанальгезии в качестве основного наркоза предполагает, что больному проведена предоперационная подготовка и восстановлен ОЦК. В этом случае использование дроперидола, как компонента анестезии, создает нейровегетативную блокаду, благоприятно влияющую на течение анестезии и шока. Используемый в HJIA дроперидол вызывает умеренную адренергическую блокаду, в частности, &alpha--адреноблокаторов. -Адренолитическое свойство дроперидола способствует улучшению микро-циркуляции в жизненно важных органах, включая и почки. Однако эти эффекты сопровождаются гипотонией, что необходимо тщательно контролировать и корригировать. Это обстоятельство диктует необходимость применения пониженных доз.

Особое внимание при проведении анестезии следует уделить адекватной вентиляции легких. Чаще всего ИВЛ проводится на фоне деполяризующих миорелаксантов (дитилин, листенон), однако если продолжительность операции превышает 1,0—1,5 часа, то целесообразно перейти на неполяризующие миорелаксанты среднего и продолжительного действия. Искусственную вентиляцию легких проводят в режиме умеренной гипервентиляции, что в идеальном варианте подтверждается показателями кислотно-основного или газового состава крови. Современные аппараты для ИВЛ западных фирм оснащены различными приборами для контроля газового состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, объемных и скоростных параметров, компьютерной обработкой получаемых результатов и автоматическим подбором установленных параметров.

ИВЛ после окончания операции проводится до разрешения кризиса микроциркуляции и восстановления адекватных функций дыхательной системы и стабилизации гемодинамики.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия