Анестезия при боевых ранениях и травмах
Современному анестезиологу, оказывающему экстренную помощь на догоспитальном этапе, полезно знать о принципах и достижениях военно-полевой медицины последних лет, которая по своему содержанию и организационным формам чрезвычайно близка к медицине катастроф и специализированной службе скорой помощи мирного времени.
Опыт анестезиологического обеспечения, полученный в период боевых действий наших войск в Афганистане, обобщен в лекции профессоров Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова А. И. Левшанкова и В. Ю. Шанина (1989).
Изложим коротко ее основные положения.
Авторы считают нецелесообразной широко распространенную премедикацию промедолом перед началом хирургического лечения боевых повреждений. Вообще, по их мнению, сочетание наркотического анальгетика (промедол и др.) и ваголитика (атропин и др.) представляется мало обоснованным: вызывая дыхательную депрессию, оно заметно не влияет на вегетативный компонент стресса и в конечном итоге повышает риск анестезии.
В то же время в полевых услочиях особенно нежелательно гипопноэ, так как в послеоперационном периоде часто отсутствуют условия для продленной ИВЛ и развивается опасная степень артериальной гипоксемии. В неблагоприятных условиях только одна премедикация наркотическими анальгетиками длительного действия может стать причиной летального исхода.
Ценность наркотических анальгетиков в составе премедикации также невелика- они не понижают содержания в крови кортикостероидов, повышенного в предоперационном периоде. Когда же отказ от наркотических анальгетиков невозможен, предпочтительно применять препараты с коротким сильным обезболивающим эффектом (фентанил). Авторы рекомендуют непосредственно перед вводной анестезией внутривенно вливать смесь, состоящую из атропина (0,5 мг), хлорида кальция (1 г), пиридоксина (50 мг) и по показаниям — антигистаминное средство.
С помощью такой смеси предупреждают неблагоприятные парасимпатомиметические реакции, в первую очередь рефлекторное угнетение силы сердечных сокращений в ответ на интубацию. Для вводной анестезии назначают барбитураты ультракороткого действия, так как на фоне гиповолемии и гипопротеинемии тиопентал-натрий, гексенал вызывают острую сердечно-сосудистую недостаточность (парасимпатическое действие и прямая депрессия миокарда, центральное угнетение сосудодвигательной регуляции).
Кроме того, нежелательно и последующее угнетающее действие барбитуратов на дыхание, проявляющееся в послеоперационном периоде. При критическом состоянии раненых для вводной анестезии предпочтительнее использовать фентанил в дозе 4—5 мкг/кг, который умеренно понижает артериальное давление, уменьшая ОПС, не угнетает сократительную функцию миокарда и не уменьшает МОК. После полноценной предоперационной подготовки фентанил можно комбинировать с кетамином.
Из одного 20-миллилитрового шприца медленно вводят в вену 6—12 мл раствора фентанила, 150 мл кетамина и 5 мг тубарина на фоне непременной ингаляции кислорода. После развития апноэ вводят 50 мг миорелаксина и выполняют интубацию трахеи. Небольшая доза тубарина до интубации предупреждает ригидность дыхательных мышц, вызываемую фентанилом, а также побочные эффекты деполяризующего миорелаксанта.
Лучшим средством операционного обезболивания при болевых ранениях и травмах авторы считают кетамин, а также варианты НЛА. Кетамин для поддержания анестезии вводят каждые 30 мин по 50 мг- фентанил в поддерживающей дозе 2 мл применяют перед разрезом кожи, вскрытием париетальной брюшины, плевры и в случаях появления признаков недостаточного обезболивания. Применение обоих препаратов прекращают не позднее чем за 45 мин до окончания анестезии. ИВЛ осуществляют в режиме умеренной гипервентиляции (MOB 8— 12 л/мин). Для миорелаксации используют дитилин через каждые 15—20 мин, а при достаточной степени расслабления — и реже.
Внутривенное введение во время анестезии строфантина (0,5 мг), эуфиллина (240 мг), лазикса (20 мг) и контрикала (40 000 ЕД) рассматривается как средство предупреждения ОПН, жировой эмболии, вторичной депрессии кровообращения. При интраоперационном диурезе 10 мл/мин объемная скорость инфузии, по рекомендации авторов, должна составлять 35— 40 мг/ мин.
Кетаминовая анестезия оказалась эффективной при хирургическом лечении боевых повреждений конечностей, тогда как для операций на органах груди и живота сомато- и висцероанальгетические эффекты кетамина недостаточны. Перед вводной анестезией кетамином рекомендуется внутривенно ввести седуксен (10 мг) для предупреждения психотомиметических эффектов.
Дроперидол для этой цели допустим при стабильных показателях пульса и артериального давления. При неустраненных гиповолемии и шоке а-адренолитическое действие дроперидола способствует опасному понижению артериального давления. Кетамин всегда вводят в вену медленно, чтобы предупредить апноэ.
Авторы избегают применять оксибутират натрия вместе с кетамином, так как сочетание этих препаратов снижает управляемость общей анестезией. В связи с тем что на выходе из кетаминовой анестезии сознание больных восстанавливается не сразу, необходимо интенсивное наблюдение в течение 2 ч, что весьма затруднительно в условиях массового поступления раненых. На фоне не полностью устраненного шока относительно легко развивается послеоперационное апноэ, и у таких больных требуется продленная ИВЛ в течение 6—8 ч после операции.
Простоту и безопасность общей анестезии у раненных в конечности повышают одновременные блокады нервных проводников, которые заметно усиливают анальгетический компонент, снижают дозу общего анестетика, сокращают время, затрачиваемое на анестезию, увеличивают безопасность послеоперационного периода. Такое сочетание позволит исключить бодрствование раненых в операционной, переносящих калечащие операции.
В условиях массового поступления в стационары раненые хотят уснуть и уйти от тревожной ситуации. Однако начинать проводниковое обезболивание не следует до стабилизации артериального давления с помощью инфузионной терапии, кортикостероидов. При этом дозы новокаина не должны превышать 400—500 мг, тримекаина — 300 мг.
Опыт медицинского обеспечения британских экспедиционных сил в военном конфликте на Фолклендских островах подтвердил незыблемость принципов, выработанных в годы первой и второй мировых войн. Главный из этих принципов — максимальное сокращение сроков между получением ранения и временем оказания первой помощи. Английские военнослужащие хорошо обучены приемам первой помощи, а медицинский персонал — методике реанимации, внутривенным инъекциям, инфузионной терапии, начиная с поля боя.
Накопленный опыт поставил под сомнение целесообразность внутримышечного введения анальгетиков тяжелораненым и пострадавшим на передовых этапах помощи (нарушение периферической циркуляции и замедленное всасывание). Рекомендованы внутривенные инъекции анальгетиков в большом разведении, произведенных в минимальных дозах, а при недостаточной эффективности — повторно [Jackson D. S. et al, 1984].
Для догоспитального обезболивания рекомендуется назначать бупренорфин (под язык), Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на Фолклендских островах развертывалось на госпитальных судах и в полевых госпиталях. Мониторный контроль за многими функциями в полевых условиях оказался невозможным- приходилось удовлетворяться внешней клинической картиной, состоянием пульса, артериального давления, результатами продленной катетеризации мочевого пузыря (при потенциальной опасности ОПН).
В качестве методов общей анестезии применяли два основных варианта. Первый сводился к последовательному применению тиопенталнатрия (2,5 мг/кг), петидина, сильных ингаляционных анестетиков (галотан, трихлорэтилен), панкурониума. По возможности сохраняли спонтанное дыхание у раненых, что позволяло анестезиологу не находиться неотлучно у одного операционного стола. Концентрация ингаляционного анестетика составляла 0,25—0,5 об.%, в смеси с трихлорэтиленом — 0,1 об.% при потоке кислорода 1 л/мин- при такой методике тошнота, рвота возникали редко.
Второй вариант общей анестезии сводился к использованию кетамина (2 мг/кг) в сочетании с диазепамом, который вводили в конце операции. При недостаточной эффективности кетамина подключали галотан, трихлорэтилен или внутривенно вводили петидин. Кетамин обеспечивал хороший уровень анестезии для неполостных и относительно непродолжительных вмешательств.
Достоинства кетаминовой анестезии в военно-полевых условиях состоят в относительной простоте, доступности, быстром засыпании больных, хорошем качестве аналгезии и сохранении проходимости воздухоносных путей.
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Опыт анестезиологического обеспечения, полученный в период боевых действий наших войск в Афганистане, обобщен в лекции профессоров Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова А. И. Левшанкова и В. Ю. Шанина (1989).
Изложим коротко ее основные положения.
Авторы считают нецелесообразной широко распространенную премедикацию промедолом перед началом хирургического лечения боевых повреждений. Вообще, по их мнению, сочетание наркотического анальгетика (промедол и др.) и ваголитика (атропин и др.) представляется мало обоснованным: вызывая дыхательную депрессию, оно заметно не влияет на вегетативный компонент стресса и в конечном итоге повышает риск анестезии.
В то же время в полевых услочиях особенно нежелательно гипопноэ, так как в послеоперационном периоде часто отсутствуют условия для продленной ИВЛ и развивается опасная степень артериальной гипоксемии. В неблагоприятных условиях только одна премедикация наркотическими анальгетиками длительного действия может стать причиной летального исхода.
Ценность наркотических анальгетиков в составе премедикации также невелика- они не понижают содержания в крови кортикостероидов, повышенного в предоперационном периоде. Когда же отказ от наркотических анальгетиков невозможен, предпочтительно применять препараты с коротким сильным обезболивающим эффектом (фентанил). Авторы рекомендуют непосредственно перед вводной анестезией внутривенно вливать смесь, состоящую из атропина (0,5 мг), хлорида кальция (1 г), пиридоксина (50 мг) и по показаниям — антигистаминное средство.
С помощью такой смеси предупреждают неблагоприятные парасимпатомиметические реакции, в первую очередь рефлекторное угнетение силы сердечных сокращений в ответ на интубацию. Для вводной анестезии назначают барбитураты ультракороткого действия, так как на фоне гиповолемии и гипопротеинемии тиопентал-натрий, гексенал вызывают острую сердечно-сосудистую недостаточность (парасимпатическое действие и прямая депрессия миокарда, центральное угнетение сосудодвигательной регуляции).
Кроме того, нежелательно и последующее угнетающее действие барбитуратов на дыхание, проявляющееся в послеоперационном периоде. При критическом состоянии раненых для вводной анестезии предпочтительнее использовать фентанил в дозе 4—5 мкг/кг, который умеренно понижает артериальное давление, уменьшая ОПС, не угнетает сократительную функцию миокарда и не уменьшает МОК. После полноценной предоперационной подготовки фентанил можно комбинировать с кетамином.
Из одного 20-миллилитрового шприца медленно вводят в вену 6—12 мл раствора фентанила, 150 мл кетамина и 5 мг тубарина на фоне непременной ингаляции кислорода. После развития апноэ вводят 50 мг миорелаксина и выполняют интубацию трахеи. Небольшая доза тубарина до интубации предупреждает ригидность дыхательных мышц, вызываемую фентанилом, а также побочные эффекты деполяризующего миорелаксанта.
Лучшим средством операционного обезболивания при болевых ранениях и травмах авторы считают кетамин, а также варианты НЛА. Кетамин для поддержания анестезии вводят каждые 30 мин по 50 мг- фентанил в поддерживающей дозе 2 мл применяют перед разрезом кожи, вскрытием париетальной брюшины, плевры и в случаях появления признаков недостаточного обезболивания. Применение обоих препаратов прекращают не позднее чем за 45 мин до окончания анестезии. ИВЛ осуществляют в режиме умеренной гипервентиляции (MOB 8— 12 л/мин). Для миорелаксации используют дитилин через каждые 15—20 мин, а при достаточной степени расслабления — и реже.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Важнейшим условием неосложненного течения анестезии в военно-полевых условиях является адекватная инфузионно-трансфузионная терапия. По ходу вмешательства авторы рекомендуют перелить 0,6 л 20% раствора глюкозы, 24 ME инсулина, 10 мл 7,5% раствора хлорида калия. При развитии шокового состояния эта смесь предупреждает расстройства метаболизма и возникновение структурных клеточных изменений.Внутривенное введение во время анестезии строфантина (0,5 мг), эуфиллина (240 мг), лазикса (20 мг) и контрикала (40 000 ЕД) рассматривается как средство предупреждения ОПН, жировой эмболии, вторичной депрессии кровообращения. При интраоперационном диурезе 10 мл/мин объемная скорость инфузии, по рекомендации авторов, должна составлять 35— 40 мг/ мин.
Кетаминовая анестезия оказалась эффективной при хирургическом лечении боевых повреждений конечностей, тогда как для операций на органах груди и живота сомато- и висцероанальгетические эффекты кетамина недостаточны. Перед вводной анестезией кетамином рекомендуется внутривенно ввести седуксен (10 мг) для предупреждения психотомиметических эффектов.
Дроперидол для этой цели допустим при стабильных показателях пульса и артериального давления. При неустраненных гиповолемии и шоке а-адренолитическое действие дроперидола способствует опасному понижению артериального давления. Кетамин всегда вводят в вену медленно, чтобы предупредить апноэ.
Авторы избегают применять оксибутират натрия вместе с кетамином, так как сочетание этих препаратов снижает управляемость общей анестезией. В связи с тем что на выходе из кетаминовой анестезии сознание больных восстанавливается не сразу, необходимо интенсивное наблюдение в течение 2 ч, что весьма затруднительно в условиях массового поступления раненых. На фоне не полностью устраненного шока относительно легко развивается послеоперационное апноэ, и у таких больных требуется продленная ИВЛ в течение 6—8 ч после операции.
Простоту и безопасность общей анестезии у раненных в конечности повышают одновременные блокады нервных проводников, которые заметно усиливают анальгетический компонент, снижают дозу общего анестетика, сокращают время, затрачиваемое на анестезию, увеличивают безопасность послеоперационного периода. Такое сочетание позволит исключить бодрствование раненых в операционной, переносящих калечащие операции.
В условиях массового поступления в стационары раненые хотят уснуть и уйти от тревожной ситуации. Однако начинать проводниковое обезболивание не следует до стабилизации артериального давления с помощью инфузионной терапии, кортикостероидов. При этом дозы новокаина не должны превышать 400—500 мг, тримекаина — 300 мг.
Опыт медицинского обеспечения британских экспедиционных сил в военном конфликте на Фолклендских островах подтвердил незыблемость принципов, выработанных в годы первой и второй мировых войн. Главный из этих принципов — максимальное сокращение сроков между получением ранения и временем оказания первой помощи. Английские военнослужащие хорошо обучены приемам первой помощи, а медицинский персонал — методике реанимации, внутривенным инъекциям, инфузионной терапии, начиная с поля боя.
Накопленный опыт поставил под сомнение целесообразность внутримышечного введения анальгетиков тяжелораненым и пострадавшим на передовых этапах помощи (нарушение периферической циркуляции и замедленное всасывание). Рекомендованы внутривенные инъекции анальгетиков в большом разведении, произведенных в минимальных дозах, а при недостаточной эффективности — повторно [Jackson D. S. et al, 1984].
Для догоспитального обезболивания рекомендуется назначать бупренорфин (под язык), Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на Фолклендских островах развертывалось на госпитальных судах и в полевых госпиталях. Мониторный контроль за многими функциями в полевых условиях оказался невозможным- приходилось удовлетворяться внешней клинической картиной, состоянием пульса, артериального давления, результатами продленной катетеризации мочевого пузыря (при потенциальной опасности ОПН).
В качестве методов общей анестезии применяли два основных варианта. Первый сводился к последовательному применению тиопенталнатрия (2,5 мг/кг), петидина, сильных ингаляционных анестетиков (галотан, трихлорэтилен), панкурониума. По возможности сохраняли спонтанное дыхание у раненых, что позволяло анестезиологу не находиться неотлучно у одного операционного стола. Концентрация ингаляционного анестетика составляла 0,25—0,5 об.%, в смеси с трихлорэтиленом — 0,1 об.% при потоке кислорода 1 л/мин- при такой методике тошнота, рвота возникали редко.
Второй вариант общей анестезии сводился к использованию кетамина (2 мг/кг) в сочетании с диазепамом, который вводили в конце операции. При недостаточной эффективности кетамина подключали галотан, трихлорэтилен или внутривенно вводили петидин. Кетамин обеспечивал хороший уровень анестезии для неполостных и относительно непродолжительных вмешательств.
Достоинства кетаминовой анестезии в военно-полевых условиях состоят в относительной простоте, доступности, быстром засыпании больных, хорошем качестве аналгезии и сохранении проходимости воздухоносных путей.
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Анестезия при боевых ранениях и травмах. Послеоперационное обезболивание и осложнения