Методы обезболивания при первой помощи. Кетамин (кеталар)

Кетамин (кеталар)

Один из перспективных наркотических препаратов на догоспитальном этапе. Основные показания к применению: травматический шок- массивная кровопотеря- переломы костей- необходимость иммобилизации, выноса, транспортировки пострадавших- проведение срочных кратковременных оперативных вмешательств, в том числе в амбулаторной, стоматологической, акушерско-гинекологической практике, и пр.

Малотоксичен (токсическая доза в 15—20 раз больше наркотической) Блокирует проведение, восприятие боли (воздействие на ретикулярную формацию, лимбическую систему незначительное) Умеренно стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы. Дыхание не угнетает Через плацентарный барьер не проникает. Возможна ретроградная амнезия (часто)

Вводится внутривенно в дозе 2 мг/кг, или внутримышечно (4—6—8 мг/кг), медленно, в течение 60 с. Аналгезия выражена хорошо. Наркоз можно поддерживать повторными введениями препарата (1/2—1/3 первоначальной дозы), углубление наркоза достигается одновременным применением фентанила или закиси азота, метоксифлюрана и др. Кумуляционный эффект отсутствует

Основные характеристики наркоза представлены в табл. 11.

Метод введения	Дозы, мг/кг	Время вве­дения в нар­коз, мин Видео: Методы обезболивания родов	Хирургическая стадия
			Общая дли­тельность, мин	Максимум действия (на мин)
Внутривенный	2	1/4—1/2	5—10	3—4
Внутримышечный	4—7	2—4	12—30

Клинические особенности внутривенного кетаминового наркоза

Потеря сознания наступает через 5— 10 с. Кожные покровы сухие, теплые. Через 3—5 мин после введения возникают тахикардия (учащение пульса до 38 %), гипертензия (на 20—30 %)- при повторных введениях препарата пульс нормализуется, артериальное давление несколько снижается. Дыхание не нарушается. Глаза открыты- нистагм вертикальный и горизонтальный (часто) Рефлексы живые.

Гортанный, глоточный рефлекс сохранен. Возможны психомоторное возбуждение, гипертонус, тризм, спазм грудной мускулатуры, периодические непроизвольные движения конечностей- галлюцинации, бред. Эти явления преходящи, сменяются наркотическим сном. В периоде восстановления возможно психомоторное возбуждение- сознание появляется через 30 мин, полное пробуждение — в течение 3 ч.

Техника

Для снятия болевого синдрома при болезненных диагностических, лечебных манипуляциях вводят кетамин — 0,5 мг/кг, седуксен — 5 мг, димедрол — 10 мг внутривенно.

Сонливость, аналгезия наступают через 45—55 с возможно выключение сознания (у пожилых). Длительность аналгезии около 10 мин.

При кратковременных срочных оперативных вмешательствах по поводу репозиции отломков, вправления вывихов, гнойных процессов (абсцессы, фурункулы др.), а также в акушерско-гинекологической практике (выскабливание, ручное обследование полости матки ушивание разрывов, обезболивание родов, кесарево сечение, плодоразрушающие операции и др.), при небольших операциях в ортопедии, офтальмологии, стоматогии, детской хирургии и др.— одна из рациональных схем: кетамин — 0,5—0,7 мг/кг в сочетании с седуксеном — 5—10 мг, фентанилом — 0,1—0,15 мг, атропином — 0,5—1 мг внутривенно. Обеспечивается аналгезия с сохранением сознания, со стабильными показателями кровообращения, дыхания. Хирургические вмешательства продолжительностью 10—15 мин проводятся при сохраненном спонтанном дыхании.

Кетаминовый наркоз можно проводить с премедикацией дроперидолом и седуксеном или атропином и седуксеном.

Пролонгированный наркоз

Достигается дополнительным введением кетамина — 3 мг/кг через 20— 30 мин.

Возможные осложнения

При внутривенном введении препарата — гиперемия, болезненность по ходу вены. Угнетение дыхания (спазм дыхательной мускулатуры и др.), проводить искусственную вентиляцию легких. Психомоторное возбуждение, учащение пульса, повышение артериального давления. Профилактика: премедикация или применение одновременно с другими наркотическими средствами (см. выше). Галлюцинации, бред- снять введением седуксена.

Противопоказания, тяжелое психомоторное возбуждение, эпилепсия, нарушения мозгового кровообращения

Нейролептаналгезия

Допускается проведение в условиях догоспитального стационара при неэффективности или невозможности использования других методов. Основными показаниями служат резкие некупируемые боли- шок при тяжелых приступах стенокардии, инфаркте миокарда- травматический шок- печеночная, почечная колика, необходимость проведения болезненных процедур. Используется нейролептик дроперидол в сочетании с анальгетиками — в основном фентанилом- таламонал (смесь 2,5 мг дроперидола и 0,05 г фентанила в 1 мл)

Метод достаточно несложен, малотоксичен. Обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы — при некотором урежении частоты пульса, незначительном снижении артериального давления- оказывает антиаритмическое, противорвотное действие- снижает внутричерепное, внутриглазное давление- нейровегетативные нарушения не развиваются- функции печени, почек не нарушаются, однако диурез может быть несколько снижен (вследствие гипотензии)

Вызывает ригидность мышц грудной клетки, угнетает дыхание (в основном в зависимости от дозы фентанила)- может возникнуть необходимость в интубации трахеи, проведении искусственной вентиляции легких. Из состояния аналгезии больные выходят быстро- тогда же восстанавливается дыхание.

Нейролептаналгезия не проводится при гиповолемии- дыхательной недостаточности, пневмониях, ателектазах, инфарктах легких, бронхиальной астме, возможности бронхиолоспазма, при акшерских операциях.

Клинические особенности

Сознание сохранено Сонливое состояние, глубокое безразличие, снижение психической, двигательной активности- движения замедленны, координация их нарушена. Потеря чувствительности. Частота пульса несколько снижена Артериальное давление незначительно снижено. Частота дыха ния отчетливо уменьшена. Кожа сухая. Саливация уменьшена.

Основные показатели нейролептаналгезии дроперидолом с фентанилом приведены в табл. 12.

Препарат	Метод введения	Время действия
		после введения (мин)	максимум (мин)	снижение (ч)
Дроперидол	Внутривенный	2—3	10—15— до 30—40	2—4
Фентанил	Внутривенный		1—3	1/2 (время
	Внутримышеч­ный		3—10	разрушения в организме)

Дозы дроперидола и фентанила зависят от вида патологии и уровня систолического артериального давления (см. «Инфаркт миокарда», «Кардиогенный шок» и др.)

Техника

Дроперидол — 1—2 мл 0,25% раствора фентанил — 1 — 2 мл 0,005 % раствора в смеси с глюкозой — 20 мл 5—20 % раствора внутривенно, медленно

Повторные введения фентанила — через 20—40 мин

Контроль за дыханием, кровообращением. Иметь в готовности все необходимые средства для проведения искусственной вентиляции легких, оказания помощи при возможных осложнениях.

При проведении болезненных процедур — дроперадол 2,5 — 5 мг внутривенно, медленно (за 30 мин начала манипуляций)

Возможные осложнения

Брадикардия (ввести атропин — 0,5—1 мл 0,1 % раствора подкожно), выраженное угнетение дыхания (налорфин — 1—2 мл 0,5% раствора внутривенно, при необходимости инъекции повторить через 10—15 мин, но не более 8 мл 0,5% раствора), экстрапирамидные нарушения, озноб (аминазин 2—3 мл 2,5 % раствора в смеси с глюкозой — 20 мл 5 % раствора внутривенно, медленно), привыкание, пристрастие к фентанилу (при длительном применении)