Общая анестезия

Чем тяжелее состояние раненого, тем больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Существенным преимуществом ее является возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных компонентов, необходимых для профилактики и устранения неблагоприятных реакций организма на операционную травму, а именно: анальгезии, нейролепсии, миорелаксации, торможения вегетативных и эндокринных ответов.

Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляционной и комбинированной анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с искусственной вентиляцией легких.

Среди методов неингаляционной (тотальной внутривенной) анестезии наибольшее применение у раненых находит анестезия кетамином, атаральгезия и нейролептанестезия.

Кетаминовая анестезия с самостоятельным дыханием показана при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до 2 ч. Ее осуществляют посредством как внутривенного, так и внутримышечного введения препарата. В первом случае первичная доза кетамица составляет от 2 до 4 мг/кг, во втором — 7–10 мг/кг. Наркотический и анальгетический эффект наступает при внутривенном введении немедленно и продолжается до 10 мин., а при внутримышечном — через 3–5 мин и продолжается около 20 мин. Для поддержания анестезии кетамин вводят повторно в половинной дозе.

При кетаминовой анестезии усилена саливация, сохраняется тонус мышц, может проявляться двигательная и речевая активность. На фоне кровопотери, особенно массивной, кетамин может снижать артериальное давление, расширять сосуды и оказывать депрессивное влияние на сердечную мышцу. В подобных случаях требуется увеличение темпа инфузионной терапии и даже введение сосудосуживающих препаратов типа эфедрина гидрохлорида (0,25–0,5 мл 5% раствора). В ближайшем послеоперационном периоде, как правило, имеют место психические расстройства. Для уменьшения частоты их возникновения при индукции анестезии используют седуксен (10 мг), а сразу после завершения хирургического вмешательства вводят пирацетам (75 мг/кг).

При выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных оперативных вмешательств у раненых в со¬-стоянии шока, либо при неустойчивой компенсации у них гемодинамических расстройств, предпочтение следует отдавать следующему модифицированному виду атаральгезии. Данный метод предусматривает использование сильного анальгетика (фентанил), атарактика (седуксен в дозе 10–20 мг), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата, выключающего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Анестезию начинают с ингаляции кислорода в течение 5–10 мин и прекураризации. Затем вводят седуксен (10–20 мг) и смесь фентанила (8–10 мл или 4–5 мкг/кг) с кетамином (100–150 мг). Поддержание анальгезии осуществляют фентанилом (по 0,1–0,2 мг перед травматичными этапами вмешательства, а также при появлении признаков недостаточного обезболивания). Последнее введение кетамина (который обычно добавляют по 50 мг каждые 30 мин) и фентанила должно быть не позже, чем за 40–50 мин до конца операции. Искусственную вентиляцию легких проводят кислородно-воздушной смесью. У раненых, не имеющих отчетливых признаков гипоксии или выраженных проявлений шока, вентиляцию легких можно осуществлять атмосферным воздухом.

Допустимо индукцию анестезии осуществлять барбитуратами (1% раствором тиопентала натрия), а основную дозу фентанила и кетамина вводить после интубации трахеи перед началом операции. При этом следует иметь ввиду опасность гипотензии в ответ на введение даже стандартных доз тиопентала натрия.

Главным недостатком данного метода анестезии является длительное постнаркозное угнетение сознания и дыхания, требующее тщательного наблюдения за раненым в послеоперационном периоде, а в ряде случаев и продленной искусственной вентиляции легких.

Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное использование сильного опиоидного анальгетика фентанила (0,3–0,7 мг) и нейролептика дроперидола (15–25 мг). Повторное введение фентанила осуществляют по 0,1 мг каждые 15–20 мин и заканчивают за 30–40 мин до конца анестезии. Поскольку нейролептическое действие дроперидола продолжается 4–5 часов, необходимость в повторном его введении возникает лишь при длительных операциях. Для устранения эффекта «присутствия больного на своей собственной операции», т. е. для выключения сознания, обычно используют небольшие дозы кетамина (25–50 мг фракционно через каждые 20–25 мин), либо оксибутират натрия (2–4 г).

Одномоментное введение больших доз дроперидола даже при проведении плановой анестезии нередко обусловливает развитие выраженной гипотонии за счет его альфа-адреноблокирующего действия. У раненых же, у которых в остром периоде травматической болезни всегда имеется явная или скрытая гиповолемия, опасность срыва компенсаторных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы особенно велика. Поэтому НЛА может быть применена лишь при ранениях, не сопровождающихся большой кровопотерей или после восполнения ее.

Ингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота или их различными комбинациями может быть применена при операциях на конечностях, хирургической обработке ожоговых ран, тяжелых перевязках продолжительностью до 2 ч. При более длительных вмешательствах, а также при операциях на черепе, грудной и брюшной полостях показано дополнение ингаляционной анестезии искусственной вентиляцией легких через интубационную трубку.

На использование у раненых ингаляционной анестезии с искусственной вентиляцией легких следует ориентироваться лишь при невозможности применения по тем или иным причинам неингаляционной анестезии.

В то же время ингаляционные анестетики целесообразно комбинировать с неингаляционными (комбинированная анестезия). Это позволяет лучше управлять как глубиной анестезии, так и длительностью торможения центральной нервной системы. Такого рода анестезия проводится во многих вариантах. В частности, к ней можно отнести атаралгезию или нейролептанестезию, если выключение сознания обеспечивать вместо неингаляционных препаратов (кетамин, оксибутират), а закисью азота или фторотаиом. Возможно применение ингаляционной анестезии фторотаиом (фторотаиом совместно с закисью азота, азеотропной смесью), усиленной препаратами неингаляционного ряда (фентанил, морфин и др.). К этой группе относят также те методы, при которых введение в анестезию достигается тиопенталом или натрия оксибутиратом, а поддержание анестезии — ингаляционным анестетиком, например, фторотаном. В зависимости от конкретных условий могут быть и другие комбинации ингаляционных и неингаляционных анестетиков.

Комбинация общей и местной (инфильтрационной, регионарной) анестезии позволяет гарантировать устойчивость анальгетического компонента общей анестезии- снизить дозировку общих и местных анестетиков- блокировать не все, а только наиболее значимые для области операции нервы- начинать блокаду на таком этапе операции и анестезии, когда это имеет наиболее существенное значение и не сопровождается неблагоприятными побочными эффектами.

При производстве оперативных вмешательств в плановом порядке или на фоне стабильного состояния раненого к эпидуральной блокаде прибегают сразу с началом анестезии. При этом, однако, учитывают то, что вероятность гемодинамических расстройств при таком способе анестезии выше, чем при проведении эпидуральной анестезии в «чистом» виде. При неотложных операциях пользоваться эпидуральным катетером целесообразно только после ревизии органов брюшной и грудной полостей, устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови.

При усилении общей анестезии с помощью регионарной также принимают во внимание потенциальную опасность срыва гемодинамических компенсаторных реакций после резорбции местных анестетиков. В связи с этим, при операциях в остром периоде травматической болезни максимальная разовая доза местных анестетиков (лидокаин, тримекаин) не должна превышать 200–400 мг.

Поскольку такие варианты комбинированного метода анестезии более трудоемки и отнимают больше времени, чем проведение только одной общей анестезии, их следует использовать в основном в обстановке, когда анестезиолог не перегружен работой.

Комбинация местной анестезии с действием общеанестетических средств (сочетанная анестезия) предусматривает достижение основного обезболивающего эффекта воздействием на периферические структуры нервной системы. Средства общего действия (опиаты, ненаркотические анальгетики, опиоиды, общие анестетики), применяемые в небольших дозах, позволяют избежать фактора «присутствия больного на операции», ускорить начало оперативного вмешательства, не дожидаясь развития полноценного периферического нервного блока.

С организационных позиций в рамках анестезиологической помощи следует выделять квалифицированную и специализированную помощь. Квалифицированная помощь предусматривает защиту пациента от хирургической агрессии стандартизованными методами анестезии: проводниковой и плексусной, неингаляционной при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонентной с интубацией трахеи и ИВЛ (нейролептанестезия и атаральгезия), ингаляционной (простейшими аппаратами).

При оказании специализированной помощи используются все методы анестезии, в том числе эпидуральная и спинальная, делается акцент на индивидуализацию ее проведения с учетом данных углубленного клинического, функционального, лабораторного обследования, мониторного наблюдения в ходе операции.

Указания по военно-полевой хирургии