Возможности местной анестезии при оказании неотложной хирургической помощи

Видео: Семинар "Анестезия и хирургия". Лекция 6

Различные методы регионарной анестезии хорошо зарекомендовали себя при оказании неотложной хирургической помощи в ходе лечения многочисленных жертв землетрясения в Армении в декабре 1988 г. [Руденко М. И. и др., 1990].

В структуре разных способов оперативного обезболивания на долю регионарной анестезии в Армении приходилось 44%.

Для сравнения внутривенная анестезия (кетамином в комбинации с НЛА была использована в 36,5%, а интубация трахеи и ИВЛ — в 19,5% случаев.

Следует подчеркнуть, что регионарная анестезия — метод выбора для обезболивания операций на конечностях. Так, на верхних конечностях проводили целенаправленную анестезию плечевого сплетения, а на нижних — поясничного сплетения из пахового доступа плюс блокаду седалищного нерва.

Под регионарной анестезией было выполнено большинство ампутаций нижних, верхних конечностей, их сегментов, а при СДР — фасциотомии, некрэктомии. Использованные методы регионарной анестезии позволяли добиться аналгезии глубокой степени за счет периферической блокады болевой импульсации.

Однако одновременно требовались нейровегетативная защита, транквилизация или фармакологический поверхностный сон на уровне забытья. Как подчеркивают авторы, сочетание регионарной анестезии с катетерной техникой проведения ее, как и в целом опыт анестезиологической деятельности в Армении, расширили представления о возможностях методики в хирургии тяжелых повреждений.

Методика регионарной анестезии

Методика регионарной анестезии, как ее описывают приведенные авторы, включала следующие последовательные этапы: общая предоперационная подготовка, премедикация (5—7,5 мг дроперидола и 10 мг седуксена), тщательная подготовка места пункции по типу подготовки операционного поля. При этом режиму асептики должно уделяться повышенное внимание. Все манипуляции выполняются только в стерильных перчатках.

Для анестезии плечевого сплетения использовали 30—40 мл 1,5 или 2% раствора тримекаина. Такая методика позволяет создать регионарную анестезию на срок 1,2—1,5 ч. Важным критерием достижения эффективного обезболивания на верхней конечности и правильности выполнения методики является появление парестезии в момент введения препарата в область сплетения.



В ряде случаев была применена катетерная методика регионарной анестезии (проведение микроирригатора в зону сплетения, крупного нерва по методике Сельдингера), обладающая рядом преимуществ по сравнению с пункционной.

Она позволяет многократно увеличивать длительность регионарного обезболивания, управлять им, использовать его как единственный метод ликвидации боли в послеоперационном периоде. Техника подведения катетера заметно упрощается, если пользоваться тефлоновой канюлей № 18 с введением через нее по 30—40 мл 2% раствора тримекаина.

Сигналом к удалению мандрена канюли служит получение парестезии, после чего канюлю фиксируют бактерицидным пластырем непосредственно к коже. Когда парестезию получить не удается, канюлю вводят до упора в поперечный отросток VI шейного позвонка, извлекают мандрен и тефлоновый катетер фиксируют к коже.

Для обезболивания оперативных вмешательств на нижних конечностях в качестве базовой используют анестезию поясничного сплетения. Данная методика позволяет одновременно блокировать бедренный нерв как наиболее крупный в составе поясничного сплетения, а также запирательный и наружный кожный нервы бедра- если добавить анестезию седалищного нерва (из переднего доступа), то это создает условия для gроведения любых операций на бедре, голени и на всех суставах нижней конечности.

Точно так же, как и на верхних конечностях, появление парестезии на нижних конечностях в начале процедуры является условием, гарантирующим надежность  и достаточную глубину всей анестезии. Для облегчения и точности нахождения нервных стволов, в особенности бедренного и седалищного, рекомендуют электроимпульсную стимуляцию с помощью аппарата ЭКСН-04 (сила тока 1,5—5 мА, частота импульсов 90—120 в 1 мин).

Этот прием вполне оправдывает затрачиваемое на него время, так как позволяет точно определить индивидуальную топографию нервного ствола, не повреждая его, что служит гарантией адекватной регионарной анестезии. При лечении СДР на всех этапах такая методика являлась основным видом обезболивания.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк