Современные аспекты сбалансированной плексусной анестезии приоперациях на конечностях у детей

В настоящее время любая концепцияпроведения анестезиологического пособия, как у детей, так и увзрослых включает в себя 4 задачи:

1.Выключение сознания
2.Подавление физиологических реакций на хирургический стресс
3.Обеспечение мышечной релаксации
4.Обеспечение полного и оптимального послеоперационного обезболивания.

Выключение сознаниядостигается и поддерживаетсяиспользованием внутривенных и ингаляционных анестетиков или ихкомбинацией. На сегодняшний день мы имеем весьма ограниченныесведения о концентрации какого - либо из ингаляционных анестетиков,необходимой для выключения сознания. Последние данные о стабильнойанестезии пропофолом представляют более специфичную информациюпо данному вопросу. На практике индукция и поддержание анестезии,в основном, базируется на эмпирических представлениях

Подавление физиологическихреакций на хирургический стресс добиваются используя:

Центральную или регионарнуюанестезию
Анальгетики опиоидногоряда
Высокие концентрациивнутривенных или ингаляционных анестетиков

Мышечная релаксация, которая в основном ориентирована на работухирурга, за исключением моментов лярингоскопии и интубации трахеи,с успехом достигается использованием блокаторов нейромышечнойпроводимости, центральной и проводниковой анестезией и менее успешно- высокими концентрациями галогенизированных анестетиков.

Обеспечение послеоперационнойаналгезии являетсяусловием ориентированным на пациента и может быть обеспечено разумнойкомбинацией:

Центральной или регионарнойанестезией местными анестетиками
Эпидурально или парентеральновводимых опиоидов
Нестероидных противовоспалительныхпрепаратов ( НСПВ )

Обеспечение оптимальных условийанестезии как для пациента, так и для хирурга зависит от видаи длительности хирургического вмешательства и может быть достигнутоодной из 3 следующих комбинаций:

Общая ингаляционная анестезияв комбинации с опиоидами и миорелаксантами
Тотальная внутривеннаяанестезия - комбинация внутривенных анестетиков, опиоидов имиорелаксантов
Регионарная анестезия( эпидуральная или проводниковая)
изолированно
в комбинации с субнаркотическимидозами общих анестетиков

На сегодняшний день убедительныхсведений о том, что одна из этих методик является лучше ( илихуже) других нет, и выбор техники анестезии, в основном, базируетсяна личных предпочтениях анестезиолога. Однако, на основе большогочисла исследований эффективности интраоперационной анальгезииразличными средствами клиницисты пришли к выводу, что ни одиниз ингаляционных и внутривенных анестетиков, за исключением высокихконцентраций опиатных анальгетиков, этомидата и анестезии с помощьюискусственной гипотермии не способны препятствовать развитию ответнойреакции на хирургический стресс. Центральные блокады с использованиемместных анестетиков и опиатов, в том числе в комбинации с клонидиномсоздают достаточную анестезию на большой площади, но не всегдатакая большая зона обезболивания соответствует операционному полюхирургического вмешательства.

Блокады периферических нервовобеспечивают более ограниченную и локализованную анестезию и могутс успехом применяться у детей по аналогии со взрослыми пациентами,как компонент общего обезболивания. Сочетание центрального илипериферического регионарного блока с общей анестезией, “сбалансированнаярегионарная анестезия”, блокирует ноцицепцию на различных уровняхболевой чувствительности и обеспечивает более эффективную аналгезиюимея несколько преимуществ:

Снижение во время операциипотребности в общих анестетиках и анальгетиках, ускоряет и облегчаетвыход ребенка из анестезии.
Анальгетики опиоидногои неопиоидного ряда не обеспечивают настолько эффективную идлительную анальгезию в послеоперационном периоде, как местныеанестетики при использовании в регионарной анестезии.
Снижение количества анестетикови анальгетиков в интра - и послеоперационном периоде снижаетриск развития респираторной депрессии.
Местные анестетики введенныев периневральное пространство улучшают трофику тканей при травмахи заболеваниях конечности за счет снятия рефлекторного спазмасосудов и увеличения объемной скорости кровотока.

Все вышеизложенное дает намоснование отдавать предпочтение методике сбалансированной регионарнойанестезии и считать ее самой физиологичной и эффективной при операцияхна конечностях.

Наиболее распространеннымиместными анестетиками, используемыми в детской анестезиологии,является группа амино - амидов. В педиатрической анестезиологииприменяются, как препараты короткого действия, широко известныйлидокаин, и менее известные анестетики средней длительности действияприлокаин и мепивакаин, так и длительного действия - бупивакаин.В настоящее время наиболее отвечающими всем требованиям анестезиолога,таким как быстрота развития анальгезирующего эффекта, анальгетическаямощность и продолжительность действия являются два препарата -лидокаин, который отличается низкой токсичностью, быстрым началомдействия, но коротким анальгетическим периодом ( по данным различныхавторов от 1,5 до 3 часов) и бупивакаин - препарат с периодомобезболивающего действия при проведении периферической блокады6 - 8 часов, а при эпидуральной блокаде 4 - 6 часов, но с длиннымлатентным периодом (20 - 30 мин.) и обладающий самой высокой кардиотоксичностьюиз группы амино - амидов. На сегодняшний день существуют следующиеконцепции использования местных анестетиков у детей, дающие возможностьприменять их с минимальным побочным эффектом и с максимально длительнымобезболивающим периодом.

Бупивакаин у детей используютсяв 0,125 - 0,25% концентрации, которая вызывает выраженный сенсорныйблок с минимальной моторной блокадой. Более концентрированныерастворы бупивакаина вызывающие выраженный моторный блок и болеетоксичные, не применяются в детской анестезиологии. Длительностьанальгетического периода позволяет считать его препаратом выборапри проводниковой анестезии в педиатрической практике.
Лидокаин вводится в периневральноепространство в 1% концентрации и для пролонгирования обезболивающегоэффекта можно использовать постоянную инфузию или периодическиеболюсные введения через катетер установленный в периневральномпространстве нервных сплетений.

По всей видимости многие вышеизложенные проблемы будут решеныпосле опробации нового местного анестетика ропивакаина, обладающеготеми же достоинствами, что и бупивакаин, но менее токсичного.

1. Концепции плексусной анестезии в хирургии верхней конечности.

Современная концепция плексусной анестезии, описанная Winnieи соавт. в 80 - х г. г., основана на том факте, что все основныесплетения в определенной точке своего образования и распространенияпроходят между двумя мышцами и поэтому расположены между двумяфасциями этих мышц и лежат в собственной “интерфасциальной лакуне”,в связи с чем, при условии точной идентификации данного пространства,все сплетение может быть блокировано путем однократной иньекции( single - shot ), без необходимости выполнения повторных иньекций,как при других методах выполнения блокад.

Все выше сказанное становится более понятным если рассмотретьанатомию плечевого сплетения. Плечевое сплетение на протяженииот шейных позвонков и до нижней части подмышечной области окутанопродолжением превертебральной фасции. Сначала, превертебральнаяфасция расщепляется образуя оболочку для передней и средней межлестничныхмышц, формируя между ними межлестничное периваскулярное пространство,куда проникают корешки плечевого сплетения по выходу из желобковмежду поперечными отростками шейных позвонков. Проходя через этопространство, корешки сходятся друг с другом на первом ребре ис подключичной артерией инвагинируют в лестничную фасцию, образуяподключичное периваскулярное пространство. Когда подключичнаяартерия становится подмышечной, фасция окружающая сосудисто -нервный пучок, становится аксиллярным влагалищем для этого пучка,которое продолжается в подмышечную ямку, образуя подмышечноепериваскулярное пространство.

Вследствие этого, концепция о том, что плечевое сплетение навсем своем протяжении от корешков (спинномозговых нервов) и дотерминальных отделов окружено периневральным периваскулярным пространством,упрощает проведение проводниковой анестезии верхней конечностии обьединяет многие методики блокады плечевого сплетения в однуединственную, которая является периваскулярным методом анестезииплечевого сплетения.

При этом, как и при проведении эпидуральной анестезии, имеютсяразличные доступы к периваскулярному пространству: подмышечный,подключичный и межлестничный. Сравнивая периваскулярную техникублокады плечевого сплетения с техникой выполнения эпидуральнойблокады Winie писал что, аксиллярную технику блокады плечевогосплетения можно рассматривать, как каудальную эпидуральную блокаду,подключичная периваскулярная техника, соответствует эпидуральнойблокаде на люмбальном уровне, а блокада плечевого сплетения намежлестничном уровне, торакальной технике эпидуральной блокады.Распространение анестезии при этом будет зависеть от объема введенногоанестетика и от уровня, на котором его вводили.

2. Плексусная анестезия верхней конечности в педиатрической практике

При проведении регионарной анестезии верхней конечности у детейиспользуются те же принципы и техника, что и у взрослых пациентов,но блокада у детей обязательно выполняется после индукции в общуюанестезию, и до начала оперативного вмешательства, что позволяетзначительно сократить использование внутривенных опиоидов во времяоперации, снизить послеоперационную перцепцию боли и, соответственно,уменьшить потребность в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационномпериоде.

Методом выбора при проведении регионарной анестезии верхней конечностиу детей, является аксиллярная периваскулярная техника, вследствиетого что надключичный и подключичный метод может осложниться развитиемпневмоторакса, односторонней блокадой диафрагмы, случайной блокадойвозвратного нерва с развитием дыхательной недостаточности. Поэтому,большинство анестезиологов предпочитают проводить блокаду плечевогосплетения подмышечным доступом, поскольку эта методика редко приводитк осложнению.

Необходимо отметить, что подмышечным доступом лучше блокируютсяболее дистальные, чем проксимальные ветви плечевого сплетения.В связи с этим, аксиллярная техника показана при проведении операцийна локтевом суставе, предплечье и кисти, особенно в зонах иннервируемыхлоктевым и срединным нервом, которые хорошо поддаются блокадеу 80% пациентов, тем не менее блокада лучевого нерва может бытьнедостаточной. ( У взрослых это отмечается у 40% пациентов, удетей это встречается значительно реже 10 - 20% по данным различныхавторов). Эффективность методов улучшения распространения анестетикапо окружности плечевого сплетения, такие как изменение положенияверхней конечности вдоль грудной клетки, после выполнения блокадыили наложение жгута до выполнения блокады не достоверно, и неподтверждается в печатных работах. К тому же, наложение жгутаувеличивает риск компрессионных повреждений, а раствор местногоанестетика все равно не достигает межлестничного пространства.

Исходя из вышесказанного, показаниями для проведения блокадыплечевого сплетения аксиллярной техникой являются экстренные операциипри повреждении в области локтевого сустава, предплечья и кисти.В плановой хирургии эта методика получила широкое распространениедля борьбы с интра - и послеоперационной болью, для предупреждениянежелательных движений конечности во время пробуждения после пластическихопераций, для терапии нестабильных переломов.

Противопоказаниями для проведения блокады плечевого сплетенияявляются:

1.Инфекционный процесс в месте пункции
2.Септицемия
3.Коагулопатии
4.Неврологические повреждения периферических нервов
5.Лимфоаденопатии подмышечной области инфекционные и злокачественные.
6.Нарушение кровотока в конечности ( кровоток может еще болееухудшиться при введении местного анестетика в комбинации с адреналиномв периваскулярное пространство ).

Метод аксиллярной периваскулярной блокады плечевого сплетения(по Winnie и соавт.), состоит в следующем: пациент лежит на спине,плечо отведено от туловища на 90 градусов, предплечье согнутои ротированно наружу так, чтобы тыльная часть кисти лежала настоле рядом с головой пациента. Пальпируют подмышечную артерию,следуют по ней как можно проксимальнее, что обычно бывает в местеисчезновения артерии под m.pectoralis major. В этой точке, удерживаяуказательный палец на пальпируемой артерии, вводят иглу 24G скоротким срезом сразу над кончиком указательного пальца по направлениюк верхушке подмышечной ямки так, чтобы достигнуть артерию подуглом 10 - 20 градусов. Иглу продвигают медленно пока не будетдостигнут характерный “щелчок” при проникновении иглы через подмышечноевлагалище. Игла при этом должна явно пульсировать. После аспирационнойпробы вводят медленно местный анестетик (в зависимости от размерапациента, пола, возраста и желаемого уровня анестезии), повторяяаспирационную пробу несколько раз в момент инъекции. При проведенииблокады плечевого сплетения аксиллярным доступом, достижение парестезийне является обязательным поскольку о правильном расположении иглыможно судить по ее пульсации.

Если используют стимулятор нервов, то подергивания соответствующихгрупп мышц на кисти и предплечье в ответ на раздражитель <0.5миллиампер указывает на точную установку иглы во влагалище нерва,и инъекция может быть выполнена, что улучшает эффективность методики.

Из МА используется 1% - 2% лидокаин в дозе 5 мг/кг или 0.125%- 0.25% бупивакаин 2 - 3 мг/кг с адреналином в соотношении 1 :200 000. Дозировки местных анестетиков используемых при регионарнойанестезии плечевого сплетения и краткая сравнительная характеристикаих действия представлены в таблице.

Таб. 1. Дозировка местных анестетиков для блокады плечевогосплетения
( Dalens и соавт. )

Местныйанестетик

Концентрация (%)

Обычная доза

(мг/кг)

Макс.доза без адреналина

(мг/кг)

Время до начала действия (мин.)

Длительность действия (час)

без адренал.

с адренал.

Лидокаин

0.5 - 2

7.5

10 - 15

0.75 - 2

Мепивакаин

0.5 - 1.5

5 - 7

6 - 8

10 - 15

1 - 1.25

Бупивакаин

0.25-0.5

2 - 3

20 - 30

2.5 - 6

Важно отметить, чтонеобходимо соблюдать не только безопасные дозы местных анестетиков припересчете на кг массы тела ребенка, но и достаточный обьем для блокадывсех проксимальных и терминальных отделов плечевого сплетения. Winnieдоказал, что при введении в периваскулярное пространство плечевогосплетения взрослому человеку 40 мл местного анестетика, зона анестезиизначительно шире и захватывает практически всю конечность ниже меставведения, чем при введении 20 мл раствора местного анестетика, при которомзона иннервации n. musculocutaneus и n. axillaris остаетсянезаблокированной. Тот же принцип, применяется и при блокаде плечевогосплетения у детей. В нашей клинике блокада плечевого сплетения методом"singlе shot" используется при операциях на верхних конечностях у детей ввозрасте от 2-х до 14 лет в комбинации с общей анестезией, котораяпроводится различная:

1. Аппаратно-масочная анестезия: индукция: проводится закисно-кислородной смесью и галотаном до 2,5об%. Поддерживается анестезиясубнаркотическмим дозами галотана до 0,2 - 0,4 об% и закисью азота скислородом в соотношении 1 : 1. Этот метод анестезии используется приоперациях длительностью до 30 мин.

2. Тотальная внутривенная анестезия: индукция: кетамин 1 мг/кг,болюсное введение реланиума или мидазолама 0,3 - 0,5 мг/кг , фентанила 1мкг/кг, с последующим поддержанием седации постоянной инфузией мидазоламасо скоростью 1 - 2 мкг/кг/мин или периодического болюсного введения, ссохранением самостоятельного дыхания. Особенно широко этот методанестетзии используется при длительных микрохирургических операциях напредплечье и кисти. Мы имеем опыт проведения таких операций длительностьюдо 5 - 6 часов.

3. Сбалансированная многокомпонентная эндотрахеальная анестезия по типуатаралгезии при операциях более 40 мин. При индукции из опиоидныханальгетиков используется фентанил в дозе 2 - 4 мкг/кг и недеполяризующиймиорелаксант, из атарактиков - реланиум или мидазолам в дозе 0,3 - 0,5мг/кг. Поддержании анестезии проводится субнаркотическими дозамианестетиков, миорелаксантов и анальгетиков.

Использование комбинации общей и регионарной анестезии при операциях поповоду различных переломов костей предплечья, удаления экзостозов,повреждений локтевого сустава, коррекции синдактилии, полифалангии иустранения рубцовых контрактур позволяет:

1.Уменьшить дозу опиоидных анальгетиков и анестетиков обеспечивгемодинамическую стабильность в интраоперационном периоде.

2.Ускорить и облегчить выход ребенка из анестезии и сократить времянахождения его в операционной.

3.Обеспечить достаточное обезболивание в послеоперационном периоде безвведения анальгетиков опиоидного и неопиоидного ряда на достаточнопродолжительное время.

По нашим наблюдениям не отмечено никаких осложнений в виде нарушениягемодинамики, токсических и аллергических реакций на местные анестетики.Единственный недостаток состоит в том, что при недостаточном уровнеседации при проведении операций под тотальной внутривенной анестезиейпроисходят спонтанные движения пациента, что доставляет неудобствахирургам во время операции, но это легко устраняется дополнительнымвведением анестетика и не дает оснований отказаться от проведенияпроводниковой анестезии. Прекрасный уровень аналгезии в послеоперационномпериоде сводит на нет все претензии хирургов во время оперативноговмешательства.

3.Продленная проводниковая анестезия плечевого сплетения удетей.

В связи с тем, что блокада pl.Brachialis методом single - shot сиспользованием 1% лидокаина и бупивакаина не способна создаватьэффективную концентрацию препарата в нервных волокнах в течениедлительного времени, а последующая абсорбция местного анестетика всистемное кровообращение изменяет степень сенсорного, моторного исимпатического блока, вызывая появление боли, изменения мышечного тонуса игемодинамическую нестабильность, в последние годы одним из направленийразвития проводниковой анестезии явилась разработка метода постояннойинфузии местных анестетиков через катетер введенный в периваскулярноепространство нервных сплетений во время операции и в раннемпослеоперационном периоде.

На самых ранних этапах методика проводилась с использованием катетера,который вводился в периваскулярное пространство через иглу “intra - caths”( катетер внутри иглы ), однако эта методика была далеко не идеальнойпоскольку, игла оставляла в периваскулярной оболочке большое отверстие,которое превосходило по своему диметру катетер, и это приводило квытеканию местного анестетика в больших количествах. Введение в практикукатетеров на игле (еxtra-caths - катетер снаружи иглы) сделало методикуболее простой.

Несмотря на то, что методика продленной блокады разработаны давно,широкое внедрение в рутинную практику МА длительного действия снизилапотребность в продленной блокаде при большинстве операций, однакодлительные вмешательства заставляют анестезиологов вновь обратится к этомуметоду, который хорошо зарекомендовал себя при проведении операций наконечностях у взрослых пациентов, и в мировой литературе отмеченоповышение интереса к данному методу и у анестезиологов педиатрическогопрофиля.

Основная цель постоянной инфузии местных анестетиков состоит вподдержании достаточной для аналгезии степени нейрональной блокады за счетсоздания постоянной концентрации препарата в нервных волокнах, чтоустраняет необходимость выбора местного анестетика на основаниидлительности действия и делает возможным создание эффективной аналгезииместным анестетиком с более коротким эффектом. Определенный интереспредставляет использование для инфузии, менее токсичного амино-амидногоанестетика лидокаина, который наряду с бупивакаином по прежнему являетсяпрепаратом выбора при проводниковой анестезии.

Мы используем продленную проводниковую анестезию плечевого сплетенияпри оперативных вмешательствах на локтевом суставе, костях предплечья икисти используя так называемую “контиплексную технику” катетеризациипериневрального пространства плечевого сплетения аксиллярным доступом. Дляблокады используются стандартные наборы "Сontiplex" для продленнойпроводниковой анестезии немецкой фирмы B. Braun состоящие из тефлоновойканюли на игле, 10 мл шприца с подогнанным поршнем и катетера длинной 30см с бактериальным фильтром.

Манипуляция проводится в строго асептических усдовиях, как прикатетеризации центральных вен. В шприц набирается 0.9% физиологическийраствор, присоединяется катетер на игле. Пальпируют подмышечную артериюудерживая указательный палец на пальпируемой артерии, вводят катетер наигле сразу над кончиком указательного пальца по направлению к верхушкеподмышечной ямки под углом 10 - 20 градусов, пока не будет достигнутхарактерный “щелчек” при проникновении иглы через подмышечное влагалище.После аспирационной пробы вводят медленно 3 - 5 мл физиологическогораствора повторяя аспирационную пробу несколько раз в момент инъекции ивытаскивают иглу, оставляя канюлю в периневральном пространстве. Попульсации канюли судят о месторасположении в периневральном пространстве.Затем через канюлю осторожным движением вводится катетер на глубину 1 - 3см, свободное прохождение катетера и легкое поступление физиологическогораствора свидетельствует о правильном нахождении катетера в периневральномпространстве. На катетер надевают бактериальный фильтр и закрепляют вподмышечном пространстве, как при перидуральной анестезии. Дальнейшеевведение местного анестетика постоянно сопровождается аспирационнойпробой.

Показаниями для проведения продленной проводниковой анестезии плечевогосплетения являются: операции по поводу тяжелых травм верхних конечностей ,требующие длительных оперативных вмешательств свыше 2 часов, необходимостьдлительного обезболивания в послеоперационном периоде ( до несколькихсуток ) и острые и хронические боли верхних конечностей

Необходимо отметить что, данная методика анестезии довольно успешноприменяется в нашей клинике при операциях на верхних конечностях у детей ввозрасте от 3 до 12 лет с использованием как, периодических болюсныхиньекций в периваскулярное пространство, так и постоянной инфузиии втечении 24 - 48 часов после операции.

Из 219 операций выполненных по поводу травм верхней конечности в 1997году - 131 оперативное вмешательство ( 59,8%) произведено под комбинациейобщей анестезии с различной техникой блокады плечевого сплетения, отмеченовсего 7 случаев неудачного проведения блокады, что составляет 3,1%.

Это позволяет значительно снизить количество анестетиков инаркотических анальгетиков в интраоперационном периоде, вследствии чегодети легче и быстрее выходят из анестезии, а в послеоперационном периодене возникает необходимости в введении анальгетиков опиоидного инеопиоидного ряда.

Плексусная анестезия в хирургии нижней конечности.

По аналогии с корешками плечевого сплетения, корешки поясничногосплетения расположены между двумя мышцами, причем сзади распологается m.quadratus lumborum, а спереди - m. psoas major- и поэтому на уровне своегообразования поясничное сплетение распологается между фасциями этих двухмышц. Сразу после своего образования из поясничного сплетения три основныхнерва нижней конечности расходятся в совершенно разных направлениях в тазуи на ноге- но из этих трех нервов только n. fеmoralis на пути своегоследования вниз близко прилегает к m. psoas major. Это нерв, которыйявляется самым большим в поясничном сплетении, образуется позади m. psoasmajor из дорсальных отделов второго, третьего и четвертого поясничныхнервов, и появляется на латеральном крае m. psoas major на границе среднейи нижней трети этой мышцы. Однако на своем пути на бедро n. fеmoralisлежит в желобе между m. psoas major и m. iliacus так, что над lig.inguinale нерв ограничен с латеральной стороны - фасцией m. iliacus,медиально фасцией m. psoas major и спереди - fascia transversalis. Другимисловами, на своем пути на бедро в пределах таза бедренный нерв заключен вфасциальное продолжение влагалища, в котором было образовано pl. Lumbalisнад верхним краем входа в таз. В том месте, где нерв проходит под паховойсвязкой на бедро, продолжение fascia iliopsoas образует заднюю и боковуюстенку этого влагалища а также паховую связку- ниже lig. inguinale,продолжение fascia lata образует переднюю стенку влагалища, а толстаяfascia iliopectinea формирует продолжение медиальной стенки.

Поэтому введение достаточного колличества МА под fascia iliaca можетблокировать сразу три нерва в связи в с распространением раствораанестетика по поверхности m.iliacus. Таким образом, одна инъекция в этуоболочку может обеспечить анестезию не только бедренного нерва, но такжезапирательного нерва и бокового кожного нерва бедра.

Блокада нервов поясничного сплетения ( бедренного, бокового кожногонерва бедра и запирательного) используется при операциях в области бедра имедиальной поверхности голени ( удаление новообразований, удаление пластинпосле металлостеосинтеза и т. п. ), для снятия болей в послеоперационномпериоде, при различных манипуляциях на мягких тканях бедра, таких какхирургическая обработка ран, биопсия мышц бедра, пересадка тканей,операции и диагностические манипуляции на коленном суставе ( артроскопия,артротомия).

В основном предпочтение отдается комбинированным блокам, которыепозволяют одной инъекцией блокировать сразу три нерва исходящих изпоясничного сплетения. Особенно эффективен в использовании fasciailiaca compartment block (блокада фасциальногопространства подвздошной мышцы) описанный Dallens. Методикаоснована на том, что n.obturatorius, n. fеmoralis и n. cutaneus femorilateralis проходят все вместе над m.iliacus. Поэтому введение достаточногоколличества МА под fascia iliaca может блокировать эти три нерва в связи вс распространением раствора анестетика по поверхности m. iliacus.

По этой методике бедренный нервблокируется практически всегда, боковой кожный нерв бедра блокируется в90%, а запирательный в 75% случаев. Позиция - больной лежит на спине, ногаслегка согнута в коленном суставе и отведена наружу. Место вкола находитсяна линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubica (соответствует проекции на кожу ligamentum inguinale) эту линию делят на 3равные части, иглу вводят на границе между латеральной 1/3 и медиальными2/3 частями ( что обычно отстоит от a. femoralis на 2 - 3 см.латеральнее). “Неподвижная игла”( игла с коротким срезом 22G с прозрачнымпавильоном, соединенная со шприцом наполненным анестетиком при помощидлинной трубочки ) вводится сразу латеральнее кончика пальца под острымуглом к коже, при этом на поршень шприца, наполненного раствором местногоанестетика, оказывают небольшое давление. Первая утрата сопротивленияощущается при прокалывании fascia lata. Вторая утрата сопротивления припрокалывании fascia iliaca. По достижении пространства иглу иммобилизуют ивводят рассчитанный объем местного анестетика, постоянно проводяаспирационную пробу и одновременно сильно давя пальцем на область сразудистальнее места введения иглы для предупреждения распространенияанестетика вниз и для направления его вверх, в краниальном направлении. Поокончании введения анестетика иглу удаляют, однако давление пальцем непрекращают. Клиническое значение этой методики в смысле безопасности,простоты и эффективности трудно переоценить. Moore подчеркнул, чтооткрытые оперативные вмешательства на коленной области и выше нее не могутбыть выполнены, если проведена анестезия только бедренного нервов, пока вдополнение к ним не будут блокированы боковой кожный нерв бедра изапирательный нерв. При этом проведение блокады запирательного нерва частонежелательно, даже если этот метод осуществляется опытным анестезиологом.Однако если анестезиолог оказывается способным выполнить анестезию дляоперации на бедре бедренного нервов, тогда он сможет анестезировать всюобласть, при условии, что он просто модифицирует свою методику блокадыбедренного нерва, увеличив объем местного анестетика. Другими словами,открытые операции на коленной области и выше нее могут быть проведены сиспользованием блокады фасциального пространтва подвздошноймышцы.

Более того, использование блокады поясничного сплетения вышеописаннымметодом не просто упрощает анестезию и расширяет область еераспространения: эта методика уменьшает также вероятность возникновенияпобочных эффектов- ведь попытка анестезировать все четыре нерва порозньтрадиционными способами требует от 4 до 8 введений иглы и 30 - 60 млместного анестетика. В результате, существуют три реальных путивозникновения осложнений:

Увеличивается вероятность постанестетической невропатии, посколькучастота этого осложнения напрямую коррелирует с увеличением количествавведений иглы в нерв;
С увеличением количества инъекций возрастает вероятностьвнутрисосудистого введения анестетика;
Вероятность передозировки и возникновения симптомов системнойтоксичности возрастает при увеличении общего объема и общей дозывведенного анестетика. Использование данного метода значительно снижаетшанс возникновения осложнений, как системных, так и касающихсянепосредственно нервов, т.к. этот метод позволяет снизить количествонеобходимых пункций и общий объем анестетика.

Методика “ двух щелчков” (при прохождении иглой фасции lata и фасцииiliaca ниже илиоингвинальной связки ) выполнения блока проста и можетприменяться, как в экстренных условиях, так при плановых оперативныхвмешательствах. Зона анестезии захватывающая практически всю поверхностьбедра, позволяет проводить любые манипуляции и операции в данной области.Использовании бупивакаина в объемах представленных в таб №3, позволяетобеспечить прекрасный уровень аналгезии до 6 - 8 часов.

Блокада седалищного нерва у детей практически не используется в нашейклинике, несмотря на ее эффективность, потому что идентифицироватьпериневральное пространство этого нерва под общей анестезией безнейростимулятора очень трудно ( по нашим данным успех адекватной блокадысостовляет 50%). Поэтому при необходимости блокировать зону иннервацииседалищного нерва, применяются альтернативные методы анестезии, такие какэпидуральная блокада на люмбальном или каудальном уровне.

Подводя итоги хотелось бы отметить, что сбалансированная плексуснаяанестезия с использованием местных анестетиков амидного ряда, дополненнаясубнаркотическими дозами общих анестетиков, может успешно применяться удетей. Наш опыт в проведении операций на конечностях позволяетрекомендовать периферические методы регионарной анестезии, как рутинныйметод обезболивания в педиатрической анестезиологическойпрактике.