Проблемы регионарной анестезии впедиатрической практике при операциях на конечностях удетей.
В последнеедесятилетие центральные и периферические регионарные блокады составляютнеотъемлемый компонент анестезиологической практики в травматологиии ортопедии. В настоящее время 60 - 80% травматологических и ортопедическихопераций у взрослых пациентов выполняются под регионарной анестезией.(1)Наш опыт применения проводниковых блокаду детей, дает нам основание считать, что методы и принципы регионарнойанестезии, используемые у взрослых пациентов, применимы в педиатрическойпрактике и являются наиболее физиологичными и эффективными приоперациях на конечностях.
Комбинация общей и регионарной анестезии ("cбалансированная регионарная анестезия")имеет следующие преимущества: cнижение во время операции потребностив общих анестетиках и анальгетиках, ускорение и облегчение выходаребенка из анестезии- анальгетики наркотического и ненаркотическогоряда, вводимые парентерально не обеспечивают настолько эффективнуюи длительную анальгезию в послеоперационном периоде, как местныеанестетики при использовании в регионарной анестезии- снижениеколичества анестетиков и анальгетиков в интра - и послеоперационномпериоде снижает риск развития респираторной депрессии- местныеанестетики введенные в периневральное пространство улучшают трофикутканей при травмах и заболеваниях конечности за счет снятия рефлекторногоспазма сосудов и увеличения объемной скорости кровотока.
В последние годы проблеме боли у детей посвящено много работ,и исследования проведенные во многих клиниках подтвердили значимостьэтой проблемы. Mather иMackie анализировали частоту послеоперационнойболи у 170 детей и отметили, что в день операции не испытывалиболи только 25% детей, тогда как на сильные боли жаловались 13%из них. На следующий день после операции болей не было у 53% детей,но у 17% они оставались сильными. Всего же 48% детей испытывалисильные боли хотя бы в один из этих дней. (4)Понятна проблема детских анестезиологов,которым необходимы методы, позволяющие купировать болевой синдромне только в раннем послеоперационном периоде, но и на следующие сутки после операции.
С технической точки зрения, важным моментом при использованиирегионарной анестезии у детей, является точная идентификация периневральногопространства. Связано это с тем, что блок выполняется под общейанестезией и главный критерий нахождения иглы в непосредственнойблизости от нерва, используемый у взрослых пациентов, наличиепарестезий, теряет свою актуальность. Решение проблемы состоитв 3 - х аспектах:наиболее простым вариантом являетсяиспользование нейромышечного стимулятора. Эффективность, использованияданного прибора широко освящена в работах Dallens (7)-однако в большинстве клиник, прибор отсутствует, это касаетсяи нашей клиники, в которой уже 5 лет используются периферическиеблокады у детей. Решение проблемы мы нашли в использовании методов,которые имеют наиболее четкие анатомические и сенсорные критерии.К данным методам относятся блокада плечевого сплетения аксиллярнымдоступом по Winnie иCollins, блокада бедренного нерва, боковогокожного нерва бедра, fascia iliacacompartment blosk.Использование специальных игл, с коротким срезом ("immobile nidle"),и специальныхнаборов для продленной анестезии периферических нервов, которыезначительно улучшают эффективность методики и успешное выполнениеблока.
Наиболее распространенными местными анестетиками, используемымив детской анестезиологии, является группа амино - амидов. Бупивакаин- препарат длительного действия, ставший "золотым стандартом"регионарной анестезии, наиболее отвечает всем требованиям анестезиолога,таким как, анальгетическая мощность и продолжительность действия.Период обезболивающего действия при проведении периферическойблокады состовляет 6 - 8 часов, а при эпидуральной блокаде 4 -6 часов. Бупивакаин обладает наиболее длительным фармакологическиэффективным периодом действия и является препаратом выбора припроведении регионарной анестезии у детей в 0,125 - 0,25% концентрации,которая вызывает выраженный сенсорный блок с минимальной моторнойблокадой.
Лидокаин, который по прежнему широко применяется в нашей стране,обладает наиболее коротким латентным периодом (10 - 15 мин.),и значительно меньшей, чем у бупивакаина токсичность. Эти егокачества очень ценны для детского анестезиолога, но к сожалениюпериод его действия (90 - 120 мин.), не может обеспечить эффективнойаналгезии на длительное время после операции. Решение этой проблемы,состоит во внедрение продленных методов регионарных блокад, свозможностью постоянной инфузии местных анестетиков в эпидуральноеили периневральное пространство, что ставит его эффективностьна один уровень с другими анестетиками амидного ряда и позволяетшироко применять в детской анестезиологической практике.
Появившийся недавно на рынке лекарственных препаратов, ропивакаин" Naropin" (ASTRA),проходит клинические испытания, первые опыты применения данногопрепарата свидетельствуют о том, что скоро он найдет еще болееширокое применение в практике, чем бупивакаин. Длительность обезболивающегопериода препарата составляет, как и у бупивакаина 6 - 8 часов,латентный период 20 - 30 мин.. Самое главное его качество, вызывающееогромный интерес к этому анестетику у детских анестезиологов,это значительно сниженная токсичность. Некоторые предварительноеисследования показали, что переносимость ропивакаина на 25% лучше,чем бупивакаина. Первые симптомы токсичночти со стороны ЦНС появляютсяпри концентрации в плазме 0,3 мг/л бупивакаина, а при введенииропивакаина 0,6 мг/л.(8) Поэтому, вероятно, ропивакаинстанет анестетиком 21 века, и анестетиком выбора в детской анестезиологическойпрактике.
Регионарная анестезия при операциях на нижних конечностях
При операциях на нижних конечностяху детей используетсяцентральная эпидуральная блокада на люмбальном и каудальномуровнях, а также блокада нервов поясничного сплетения в зависимостиот зоны хирургического вмешательства, длительности и травматичностиоперации.
Длительные реконструктивныеоперации по поводу переломов бедренной кости, костей голени сметаллоостеосинтезом, с наложением аппарата Илизарова, при патологиив области тазобедренного сустава, особенно у детей старшего возраста,продолжительностью более 60 минут и необходимостью в длительнойи эффективной послеоперационной аналгезии, требуют комбинированияобщей анестезии с продленной эпидуральной анальгезией на люмбальномуровне.
При оперативных вмешательствах в области таза, бедер и коленныхсуставов катетеризируют эпидуральное пространство на уровне L3- L4 сегментов и катетер проводят в краниальном направлении на4 - 5 см. Когда оперативное вмешательство проводится ниже коленныхсуставов, эпидуральное пространство пунктируют на том же уровне,но катетер продвигают в каудальном направлении. Нагрузочная доза2% лидокаина при постоянной инфузии составляет 5 мг/кг. Через10 - 15 минут после введения нагрузочной дозы начинают постояннуюэпидуральную инфузию 1% раствора лидокаина со скоростью 0,2 -0,3 мл/кг/час в течение всей операции и в послеоперационном периодедо момента удаления эпидурального катетера. Данная скорость инфузиибезопасна, и не вызывает токсического эффекта у детей (2). Методика продленной эпидуральнойблокады позволяет обеспечить обезболивание в послеоперационномпериоде до нескольких суток.
Нагрузочная доза 0,25% раствора бупивакаина при эпидуральном введениисостовляет 0,5 - 0,75 мл/кг ( максимально не более 20 мл). Припересчете на кг массы тела, общая доза анестетика не должна превышать2 мг/кг. В дальнейшем поддерживая уровень аналгезии объем местногоанестетика вводится тот же, но снижается концентрация растворадо 1/2 от исходной. Периодические болюсные инъекции проводятсячерез каждые 6 часов, постоянная эпидуральная инфузия проводитсясо скоростью 0,2 - 0,3 мг/кг/час 0,125% раствора бупивакаина.
Каудальная эпидуральная анестезия местными анестетиками в комбинациис поверхностной общей анестезией, является широко распространеннымметодом анестезиологического обеспечения при операциях по поводуврожденного вывиха бедра, коррекции различных деформаций костейтаза, повреждений тазобедренного сустава и коррекции косолапости,особенно у детей младшего возраста. Уровень анестезии создаваемыйкаудальной блокадой - это область тазового кольца, нижней третиголени и стопы.
Методика каудальной эпидуральной блокады заключается в пункцииэпидурального пространства через крестцово-копчиковую мембрану,т.е. значительно ниже уровня на котором оканчивается спинной мозги твердая мозговая оболочка. Вследствие этого, осложнения, связанныес методикой создания каудального эпидурального блока, в отличиеот эпидуральной анестезии на люмбальном уровне, достаточно редки.
Для расчета объема местного анестетика для каудальной эпидуральнойаналгезии придерживаются схемы предложенной Аrmitadge: при блокаделюмбо - сакральных сегментов необходимый объем местного анестетикасоставляет 0.5 мл/кг, для люмбально - торакальных сегментов -1 мл/кг, для среднегрудных сегментов - 1.25 мл/кг. Объемы более20 мл не используют, так как для более высоких уровней сегментарнойаналгезии целесообразнее использовать люмбальный доступ и, следовательно,меньшую дозу местного анестетика.
Дополнительное введение наркотических анальгетиков, в комбинациис местными анестетиками,в эпидуральное пространство обеспечивает более быстрое наступлениеаналгезии и значительно улучшает ее качество за счет блокады поступленияноцицептивной информации от поврежденных тканей к нейрональнойсистеме задних рогов спинного мозга на разных уровнях проведения.
В работе Э. Г. Агавеляна, были получены статистически достоверныеданные в длительности периода аналгезии у детей, которые подтвердилифакт потенцирования и пролонгирования аналгетического эффектаместного анестетика добавлением опиоидов. При добавлении промедолав дозе 0.1 мг/кг обеспечивается эффективная анальгезия в зонеблокированных кожных дерматомов в среднем на протяжении 14 - 15часов- в дозе 0.2 мг/кг - не менее 18 - 20 часов от момента введенияв каудальное эпидуральное пространство.(3)
Тем самым, однократно используя каудальную эпидуральную блокадумы практически обеспечиваем прекрасный уровень анальгезии в послеоперационномпериоде до 20 часов, без введения наркотических и ненаркотическиханальгетиков.
Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной аналгезии являютсявоспалительные изменения в области предпологаемой пункции, генерализованнаяинфекция, шоковые состояния, повышенная чувствительность к местныманестетикам.
Относительные противопоказания: деформация или другие измененияпозвоночника, заболевания центральной или периферической нервнойсистемы, гиповолемия, сердечно - сосудистая недостаточность, нарушениясвертывающей системы крови.
При операциях на конечностях до 60 мин., когда нет необходимостив длительном послеоперационном обезболивании, вполне применимыпериферические блокады нервных сплетений на различных уровнях,которые обеспечивают более ограниченную и локализованную анестезию,достаточную при этих операциях. Блокада нервов поясничного сплетения( бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного) используетсяпри операциях в области бедра и медиальной поверхности голени( удаление новообразований, удаление пластин после металлоостеосинтезаи т. п. ), для снятия болей в послеоперационном периоде, при различныхманипуляциях на мягких тканях бедра, таких как хирургическая обработкаран, биопсия мышц бедра, пересадка тканей, операции и диагностическиеманипуляции на коленном суставе ( артроскопия, артротомия).
Табл. №1. Объемы местных анестетиков (мл) для блокады нервов поясничногосплетения.
Весбольного (кг) |
Использование представленных в табл. №1объемов местных анестетиков, обеспечичает достаточно хорошую анестезию взонах иннервации нервов поясничного сплетения. Необходимо обязательнопересчитывать количество препарата на кг веса тела ребенка, потому чтоуровень анестетика в плазме крови определяется только одним фактором,количеством вещества введенного в периневральное пространство, а необъемом или концентрацией препарата. Доза лидокаина не должна превышать 5мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином в разведении 1:200 000,бупивакаин не должен превышать 2 мг/кг.
Наиболее предпочтительным вдетской практике является использование комбинированных блокад, которыепозволяют одной инъекцией блокировать сразу три нерва исходящих изпоясничного сплетения. Особенно эффективен в использовании fascia iliacacompartment block(блокада фасциальногопространства подвздошной мышцы) потому что, по этой методике бедренный нерв блокируется практическивсегда, боковой кожный нерв бедра блокируется в 90%, а запирательный в 75%случаев. Методика “ двух щелчков” (при прохождении иглой фасции lata ифасции iliaca ниже илиоингвинальной связки ) выполнения блока проста и можетприменяться, как в экстренных условиях, так при плановых оперативныхвмешательствах. Зона анестезии захватывающая практически всю поверхностьбедра, позволяет проводить любые манипуляции и операции в данной области.Объемы местных анестетиков для проведения комбинированных блокадпредставлены в табл. №2.
Табл. №2. Объемы местных анестетиков(мл) для проведения комбинированных блокад нервов поясничногосплетения.
Хотелось бы отметить, что при обеспечениианестезиологического пособия при проведении артроскопии, к сожалению, невсегда блокада бедренного нерва бывает достаточной, сложная иннервацияколенного сустава, предполагает блокаду как нервов поясничного сплетения,так и нервов сакрального сплетения, можно предположить, что методвнутрисуставного введения анестетика, гораздо эффективнее перекроетноцицептивную информацию от поврежденных тканей и позволит наиболееэффективно провести обезболивание. Данный метод широко применяется увзрослых пациентов, но к сожалению мало сведений о примененении даннойметодики у детей.
Блокада седалищного нерва у детей практически неиспользуется в нашей клинике, несмотря на ее эффективность, потому чтоидентифицировать периневральное пространство этого нерва под общейанестезией без нейростимулятора очень трудно ( по нашим данным успехадекватной блокады состовляет 50%). Поэтому при необходимости блокироватьзону иннервации седалищного нерва, применяются альтернативные методыанестезии, такие как эпидуральная люмбальная блокада иликаудальная.
Регионарная анестезия при операциях на верхнихконечностях
Приоперациях на верхних конечностях используется регионарная анестезия плечевого сплетения, которая восновном у детей проводится аксиллярным доступом, и является методомвыбора,вследствие того, чтоблокада надключичным и подключичным способом может осложниться развитиемпневмоторакса, односторонней блокадой диафрагмы, случайной блокадойвозвратного нерва с развитием дыхательной недостаточности. К тому же,проведение анестезии плечевого сплетения проксимальными методами требуетналичия нейромышечного стимулятора, который есть не во всех клиниках, чтои затрудняет точное и правильное выполнение метода. Идентификацияпериневрального пространства плечевого сплетения аксиллярным доступомимеет четкие критерии: ощущение "фасциального щелчка" в момент пенетрациипериневрального пространства, пульсация иглы, легкое введение анестетика,не требующие использования стимулятора.
Метод аксиллярнойпериваскулярной блокады (по Winnie и Collins), заключающийся в достижениипериневрального пространства плечевого сплетения над пальпируемойподмышечной артерией под углом 10 - 20 градусов по направлению к верхушкеподмышечной ямки, наиболее прост в исполнении, и наиболее эффективен.Четкие критерии нахождения иглы в периваскулярном пространствеобеспечивают 90% успеха выполнения блока.(5)
Аксиллярнымдоступом лучше блокируются более дистальные, чем проксимальные ветвиплечевого сплетения, особенно в зонах иннервируемых локтевым и срединнымнервом, которые хорошо поддаются блокаде у 80% пациентов. Поэтомупоказаниями для проведения блокады плечевого сплетения аксиллярнойтехникой являются операции при повреждении в области локтевого сустава,предплечья и кисти. В плановой хирургии эта методика получила широкоераспространение для борьбы с интра - и послеоперационной болью, дляпредупреждения нежелательных движений конечности во время пробужденияпосле пластических операций идля терапии нестабильных переломов.(7)
Еслиоперация на верхней конечности проводится выше локтевого сустава,предпочтение надо отдавать межлестничной и надключичной технике блокадыплечевого сплетения, но помнить об опасностях связанных с даннойметодикой.
Важным моментом является то, что при блокаде плечевогосплетения необходимо соблюдать не только безопасные дозы местныханестетиков (табл. №3) при пересчете на кг массы тела ребенка, но идостаточный обьем для блокады всех проксимальных и терминальных отделовплечевого сплетения. Winnie доказал, что при введении в периваскулярноепространство плечевого сплетения взрослому человеку 40 мл местногоанестетика, зона анестезии значительно шире и захватывает практически всюконечность ниже места введения, чем при введении 20 мл. Тот же принцип,применяется и при блокаде плечевого сплетения у детей. Исследования проведенные внашей клинике, показали, что для обеспечения аналгезии кисти, достаточноввести 0,3 - 0,4 мл/кг местного анестетика, но для блокады всехтерминальных отделов плечевого сплетения необходимо 0,7 - 0,8 мл/кг. Такойобъем местного анестетика введенного в периневральное пространствоплечевого сплетения позволяет проводить операции на локтевом суставе,предплечъе и кисти, а также на нижней трети плечевой кости. Особенно сналожением турникета на верхнюю треть плеча, потому чтопо этой методике,также блокируется и подмышечный нерв.
Основываясь на нашем опытепроведения комбинации общей анестезии дополненной блокадой плечевогосплетения, можно отметить, что несмотря на короткую длительность действиялидокаина, от 90 до 120 мин., по данным различных авторов, впослеоперационном периоде ни у одного пациента не возникла необходимостьво введении опиоидных и неопиоидных анальгетиков в первые 1 - 3 часа послеоперации. Доза лидокаина применяемая нами 2.3 - 5.7 мг/кг (в среднем 4,4 мг/кг) ни уодного ребенка не вызвала токсических реакций. При использовании 0,125% -0,25% бупивакаина в дозе 1,2 - 2,5 мг/кг (в среднем 1,7 мг/кг) токсическихреакций также не наблюдалось, а длительность обезболивающего периода былазначительно выше и составляла 4 - 8 часов ( в среднем 5,7 часов),поэтому предпочтительнейиспользовать при проведении проводниковой анестезии у детей бупивакаин.
Табл. №3. Дозировкаместных анестетиков для блокады плечевогосплетения.( Dalens и соавт.)
Конц. (%) | Обычная доза (мг/кг) | Макс.доза без адреналина (мг/кг) | ||
Из 219 операций выполненных по поводу травм верхней конечности в1997 году - 131 оперативноевмешательство ( 59,8%) произведено под комбинацией общей анестезии сразличной техникой блокады плечевого сплетения, отмечено всего 7 случаевнеудачного проведения блокады, что составляет 3,1%.
В связи с тем, чтоблокада pl.Brachialis методом однократной инъекции ( single - shot ) неспособна создавать эффективную концентрацию препарата в нервных волокнах,в течение длительного времени, а последующая абсорбция препарата всистемное кровообращение изменяет степень и глубину блока, вызываяпоявление гемодинамической ноцицептивной реакции, в последние годы однимиз направлений развития проводниковой анестезии конечностей явиласьразработка метода постоянной инфузии местных анестетиков через катетервведенный в периваскулярное пространство нервных сплетений во времяоперации и в раннем послеоперационном периоде.
Данная методикаанестезии довольно успешно используется в нашей клинике, при операциях наверхних конечностях у детей в возрасте от 4 до 12 лет с использованием такназываемой “контиплексной техники” катетеризации периневральногопространства плечевого сплетения аксиллярным доступом. Показаниями дляпроведения продленной проводниковой анестезии плечевого сплетенияявляются: операции по поводу тяжелых травм верхних конечностей , требующиедлительных оперативных вмешательств свыше 2 часов, необходимостьдлительного обезболивания в послеоперационном периоде ( до несколькихсуток ) и острые и хронические боли верхних конечностей.
Болюсное введение 0,25% растворабупивакаина в периваскулярное пространство проводят в начале оперативноговмешательства в дозе 0,7 - 0,8 мл/кг, через 6 часов начинают постояннуюинфузию 0,125% раствора бупивакаина со скоростью 0,2 - 0,3 мг/кг/час.Постоянную инфузию лидокаина начинают через 15 мин. после нагрузочной дозы5 - 7 мг/кг и продолжают в течение 24 - 48 часов после операции в дозе 0,3- 0,4 мл/кг/час, что позволяет обеспечить гемодинамическую стабильность винтраоперационном периоде, а в послеоперационном периоде не возникаетнеобходимости во введении анальгетиков опиоидного и неопиоидногоряда.
Противопоказаниями для проведения блокады периферических нервовявляются:
1.Инфекционный процесс в местепункции
2.Септицемия
3.Коагулопатии
4.Неврологические поврежденияпериферических нервов
5.Лимфоаденопатии области пункции: инфекционные излокачественные.
6.Нарушение кровотока в конечности ( кровоток можетеще более ухудшиться при введении местного анестетика в комбинации садреналином в периваскулярное пространство ).
Сбалансированнаярегионарная анестезия с использованием местных анестетиков амидного ряда,дополненная субнаркотическими дозами общих анестетиков, может успешноприменяться у детей. Наш опыт в проведении операций травматологического иортопедического профиля позволяет рекомендовать центральные ипериферические методы регионарной анестезии, как рутинный методобезболивания в педиатрической анестезиологическойпрактике.
Список литературы:
Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., МагдиевД. А.. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно –двигательного аппарата., Москва, “Медицина”, - 1996. c.34
Ражев С.В. Постоянная эпидуральная инфузиялидокаина у детей в интра – и послеоперационном периоде. Диссертация насоискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва,1993.
Агавелян Э.Г. Каудальная эпидуральнаяанестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей. Диссертация насоискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва –1996.
Послеоперационная боль. Руководство.Пер. с англ./Под ред.Ф.Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкора.-М.:Медицина, 1998.с.5.
Alon P.Winnie. Perivascular Techniques ofBrachial Plexus Block., Shultz Medical Information ApS,1983.
Mather L., Mackie J: The incidence ofpostoperative pain in children. Pain 15:271,1983
Dalens BJ-Mazoit JX.Adverse effectsof regional anaesthesia in children. Drug Saf, 19(4):251-68 1998Oct
Randal Carpenter Local AnestheticToxicity: the case for ropivacaine. Am J Anesthesiology. 1997- 24(5-Suppl): 4 – 7
Эпидуральная аналгезия при травмах и послеоперационном периоде
Практическое применение эпидуральной анестезии и аналгезии при боли и травмах
Техника и особенности местной анестезии при операциях в различных областях
Техника и особенности местной анестезии при операциях в различных областях. Круговая блокада пальца
Продленная блокада плечевогосплетения аксиллярным доступом удетей