Продленная блокада плечевогосплетения аксиллярным доступом удетей

Первое сообщение о катетеризациипериневрального пространства плечевого сплетения надключичнымдоступом было сделано Ansbro в 1946 году (1). Sеlander (1977)предложил вводить в периваскулярное пространство катетер аксиллярнымдоступом и настаивал на рутинном использовании катетеризации,чтобы избежать добавления к раствору местного анестетика вазоконстрикторовдля увеличения длительности блокады, а также для того, чтобы сделатьвозможным введение дополнительных доз местного анестетика в техслучаях, если недостаточный объем первой дозы привел к недостаточнойблокаде (2).
После этих работ продленная анестезия плечевого сплетения получилаширокое распространение при обезболивании хирургических вмешательствна верхней конечности и в послеоперационном периоде. К сожалению,на раннем этапе методика имела много недостатков, но введениев практику специальных наборов для продленной анестезии сделалопроведение катетеризации периневрального пространства нервныхсплетений более простой, легко выполнимой и контролируемой.
Концепция о том что, плечевое сплетение на всем своем протяженииот корешков спинномозговых нервов и до терминальных отделов окруженопериневральным периваскулярным пространством, разработанная Winnieи соавт., стала особенно популярной и явилась основой метода блокадыплечевого сплетения однократной инъекцией (Single - shot). Распространениеанестезии при этом зависит, как и при эпидуральной анестезии,от объема введенного местного анестетика и от уровня, на которомего ввели (межлестничный, подключичный или аксиллярный). Введениекатетера в это периваскулярное пространство позволяет поддерживатьдлительную аналгезию, без повторного проведения пункции влагалищаплечевого сплетения, что важно в педиатрической анестезиологическойпрактике (3).
Разработка местных анестетиков амидного ряда длительного действия,таких как бупивакаин и ропивакаин, значительно сократила потребностьв длительной блокаде плечевого сплетения при операциях. Однако,в связи с тем, что ни один из местных анестетиков не способенобеспечить обезболивание свыше 24 часов даже в комбинации с анальгетикамиопиоидного ряда, а как правило, 17% детей испытывают боли на 2сутки после операции, существует необходимость во внедрении впрактику детского анестезиолога продленных методов регионарнойанестезии, которые позволяют адекватно решать проблему интра-и послеоперационного обезболивания (4).
В настоящее время основными показаниями для проведения продленнойпроводниковой анестезии плечевого сплетения у детей являются:операции по поводу тяжелых травм верхних конечностей , требующиедлительных оперативных вмешательств свыше 2 часов, необходимостьдлительного обезболивания в послеоперационном периоде ( до несколькихсуток ), острые и хронические боли верхних конечностей.
Целью данной работы явилось изучение возможности повышения эффективностиметода аксиллярной блокады с помощью катетеризации периневральногопространства плечевого сплетения и разработка режимов постояннойинфузии местных анестетиков амидного ряда в периневральное пространствоплечевого сплетения в интра- и послеоперационном периоде у детей.
Материал и методы.
Работа основана на изучении влияния на гемодинамику ианализе аналгетической эффективности метода продленной аксиллярнойблокады плечевого сплетения у двух групп больных в интра- и послеоперационномпериодах. Принципиальное отличие между исследуемыми группами былосвязано с используемым для регионарной блокады амидным местныманестетиком.
Все больные были разделены на две группы в зависимости от применяемогоамидного местного анестетика.
Создание аксиллярной блокады плечевого сплетения у детей первойгруппы осуществлялось однократным болюсным введением 0,25% растворабупивакаина (1-2 мг/кг) после индукции анестезии и постояннойинфузией 0,125% бупивакаина в послеоперационном периоде со скоростью0,2-0,3 мл/кг/час.
Во второй группе больных использовался 1% лидокаин, болюсная дозакоторого составляла 5 мг/кг во время оперативного вмешательстваи инфузия 0,5% раствора в послеоперационном периоде со скоростью0,4 - 0,5 мл/кг/час.
Исследование выполнено у 40 детей в возрасте от 4 до 14 лет, оперированныхв хирургическом стационаре и отделении анестезиологии и реанимацииДетской городской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова, г. Москвыв период с марта 1994 г. по сентябрь 1998 г.
Продленная блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом проводиласьу детей, оперированных на верхней конечности в области нижнейтрети плечевой кости, локтевого сустава, предплечья и кисти. Распределениедетей по возрасту и зоне оперативного вмешательства представленыв таблице 1.

Таб 1. Распределение детейпо возрасту и зоне оперативного вмешательства.

Область операции	Возраст (годы) Видео: межлестничная блокада плечевого сплетения под контролем ультразвуковой визуализации
	4 - 6	7 - 10	10 - 12	12 - 14
Кисть	4				4
Предплечье	1	12	6	4	23
Локтевой сустав	2	5	3	2	12
Нижняя треть плеча		1			1
	7	18	9	6	40

Все больные относились к 1 и 2 группам риска общей анестезии по шкалеASA и подверглись только плановым оперативным вмешательствам.Распределение детей по возрасту, типу оперативного вмешательства и видуиспользуемого анестетика представлено в таб 2.
Таблица 2. Распределение больных по группам, характеруоперативного вмешательства ивозрасту.

Возраст( годы)	Диагноз (оперативное вмешательство)	1 группа Буп.	2 группа Лид.
4 - 7 лет	Синдактилия Коррекция синдактилии Локтевойсиностоз Корригирующая остеотомия Деформация костейпредплечья Корригирующая остеотомия, наложение аппаратаИлизарова Рубцовая контрактура кисти Устранение рубцовойконтрактуры	1 1 1	2 1 1
7 - 10 лет	Деформация костейпредплечья Корригирующая остеотомия, наложение аппаратаИлизарова Отрыв надмыщелка плечевой кости Открытая репозиция,металлоостеосинтез Экзостозы костей предплечья Удалениеэкзостоза Состояние после металлоостеосинтеза костей плеча ипредплечья Удаление пластины Переломы костей предплечья Открытаярепозиция, металлоостеосинтез Перелом нижней трети плечевойкости Открытая репозиция, металлоостеосинтез	3 2 1 1 2 1	3 3 2 2
10 - 12 лет	Отрыв надмыщелка плечевой кости Открытая репозиция,металоостеосинтез Экзостозы костей предплечья Удалениеэкзостоза Переломы костей предплечья Открытаярепозиция, металлостеосинтез	1 1 2	1 Видео: VTS 04 1 Проводниковая анестезия в аксиллярной области 1 2
12 - 14 лет	Отрыв надмыщелка плечевой кости) Открытая репозиция,металлоостеосинтез Экзостозы костей предплечья Удалениеэкзостоза Переломы костей предплечья Открытая репозиция,металлостеосинтез	1 1 1	1 1 1
		20	20

Продленная блокада плечевогосплетения аксиллярным доступом проводилась после индукции в общуюанестезию, но до начала оперативного вмешательства.
Премедикация у всехдетей проводилась за 45 минут до индукции общей анестезии по стандартнойсхеме: внутримышечное введение 0,1% раствора атропина в дозе 0,1 мг/кгмассы тела и 0,5% раствора диазепама в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг массытела.
Общая анестезия проводилась по общепринятой методике взависимости от длительности оперативного вмешательства.
Для проведенияблокады используются стандартные наборы "Сontiplex" для продленнойпроводниковой анестезии немецкой фирмы B. Braun. В такой одноразовый наборвходят: тефлоновая канюля 1,2 Х 45 мм на игле с короткой заточкой 30градусов, 5 мл шприц Омнификс Лок с подогнанным поршнем и полиамидныйкатетер длинной 40 см, устойчивый на изгиб, с маркировкой длины дляконтроля глубины введения и муфтой (каталожный номер изделия 0489 3603).
Манипуляция проводится в строго асептических условиях, как прикатетеризации центральных вен. Набор для катетеризации укладывается настерильный столик, прикрытый стерильной пеленкой. Использование стерильныххирургических перчаток во время катетеризации является обязательным.Пациент лежит на спине, плечо отведено от туловища на 90 градусов,предплечье согнуто и ротировано наружу так, чтобы тыльная часть кистилежала на столе рядом с головой пациента. После обработки йодом и спиртом,место пункции обкладывается стерильной пеленкой. В шприц набирается 0.9%физиологический раствор, присоединяется катетер на игле. Пальпируютподмышечную артерию и, удерживая указательный палец на пальпируемойартерии, продвигают его проксимально к верхушке подмышечной ямки. Местовкола находится дистальнее на 1 - 1,5 см от места исчезновения пульсацииплечевой артерии в самом глубоком месте аксиллярного влагалища. Катетер наигле вводят сразу над кончиком указательного пальца по направлению кверхушке подмышечной ямки так, чтобы достигнуть артерию под углом 10 - 20градусов. Иглу продвигают медленно, пока не будет достигнут характерный“щелчок” при проникновении иглы через аксиллярное фасциальное влагалищеплечевого сплетения. При непреднамеренной пункции артерии и получениирефлюкса крови в шприце, иглу удаляют и сдавливают сосудисто-нервный пучокдля остановки кровотечения из поврежденной артерии, но пункция артерии неявляется противопоказанием для проведения блокады. После остановкикровотечения пункцию периневрального пространства можно повторить илиперейти на проведение анестезии альтернативными методами. Четкимикритериями нахождения иглы в периневральном пространстве,являются:
Ощущение фасциального "щелчка" при пенетрации периневральногопространства.
Явная пульсация иглы в такт подмышечной артерии.
Привыполнении блокады в сознании ощущение парестезий в зонах иннервацииплечевого сплетения.
Легкое введение анестетика в периневральноепространство.
После аспирационной пробы вводят медленно 3 - 5 млфизиологического раствора, повторяя аспирационную пробу несколько раз вмомент инъекции. После извлечения иглы через канюлю осторожным движениемвводится катетер на глубину 1 - 3 см. За глубиной введения следят помаркировке, нанесенной на катетер. Свободное прохождение катетера и легкоепоступление физиологического раствора служит критерием, свидетельствующимо правильном нахождении катетера в периневральном пространстве.
Накатетер надевают заглушку, закрепляют в подмышечном пространстве, как приперидуральной анестезии. Последующее введение анестетика постоянносопровождается аспирационной пробой после каждых 2 мл введенногопрепарата. Во время операции заглушка катетера должна быть обложенастерильными марлевыми салфетками, а введение анестетика желательнопроводить через бактериальный фильтр с соблюдением всех правил асептикидля предотвращения развития инфекции в месте нахождения катетера.
Наложение отжимающего жгута на верхнюю треть плеча требуется прибольшинстве операций травматологического профиля, поэтому необходимоследить, чтобы не происходило смещения катетера при данной манипуляции.После наложения турникета следует убедиться, что при аспирационной пробенет рефлюкса крови в катетере, а анестетик при введении поступаетсвободно. Жгут, как правило, не сдавливает катетер и не мешает свободномупоступлению анестетика, но при обнаружении трудностей необходимопредупредить хирурга и коллегиально решить вопрос об их устранении илиперейти на альтернативные методы анестезии.
После введения первойболюсной дозы местного анестетика анестезиолог должен решить вопрос оподдержании адекватной концентрации местного анестетика в периневральномпространстве. При использовании лидокаина в дозе и объеме в зависимости отвозраста (обычно 5 мг/кг), предпочтительней выглядит постоянная инфузияанестетика через инфузионную помпу, в силу короткого фармакологическиэффективного периода его действия (90 - 120 мин). Инфузия 0,5% растворалидокаина в дозе 0,4 - 0,5 мл/кг/час начиналась через 30 мин. посленагрузочного болюса и продолжалась в течение всей операции. По окончаниюоперации инфузия временно прекращалась до появления симптомовнеэффективной аналгезии, что позволяло оценить адекватность и зонусозданного аксиллярного блока.
Бупивакаин, как анестетик длительногообезболивающего периода, вводился во время операции болюсно в дозе 1-2мг/кг 0,25% раствора, а в послеоперационном периоде, как правило через 6часов после первого введения, налаживалась постоянная инфузия 0,125%раствора бупивакаина со скоростью 0,2 - 0,3 мл/кг/час.
Обязательныймониторинг во время оперативного вмешательства включает: неинвазивноеартериальное давление, ЭКГ, пульсовую оксиметрию и капнометрию. Показателирегистрируются с помощью монитора HP M1205 A OmniCare Model 24/24C("Hewlett packard") от начала индукции анестезии и до полного пробуждениябольного после окончания операции.
В данной работе эффективностьиспользуемой расчетной болюсной дозы местного анестетика и последующейскорости инфузии при операциях на верхней конечности оценивалась наосновании отсутствия симптомов ноцицептивной гемодинамическойреакции.
С этой целью, у 40 больных (20 детей 1 группы, и 20 - 2 группы) в возрасте от 4 до 14 лет проводился неинвазивный мониторинг параметровцентральной гемодинамики: артериальное давление (АД) (систолическое,диастолическое, среднее), частота сердечных сокращений (ЧСС), минутныйобъем сердца (МОС), ударный объем (УО).
Мониторинг МОС, УО и ЧССпроводился с помощью неинвазивного компьютерного сердечного выброса NCCOM3(BOMED, США)- для регистрации неинвазивного АД ( систолическое,диастолическое, среднее) использовался монитор HP M1205A OmniCare Model24/24C ("Hewlett packard").
Показатели центральной гемодинамикиопределялись перед операцией, во время начала операции, т.е. во времякожного разреза, на 30 минуте от момента введения анестетика впериневральное пространство плечевого сплетения, в динамике на протяжениивсей операции. Неинвазивный монитор сердечного выброса NCCOM3 позволялрегистрировать средние значения УО, МОС и ЧСС для каждых 10 сердечныхсокращений. Измерение неинвазивного артериального давления проводилосьмонитором 10 - минутным интервалом.
Мониторинг показателей центральнойгемодинамики, отражающих эффективность нейрональной блокады после началаинфузии 0,125% раствора бупивакаина (первая группа), осуществлялся синтервалом в 1 час на протяжении 24 часов у 17 детей (85%) и у 3 пациентов(15%) в течении 48 часов послеоперационного периода. Проявленияноцицептивной гемодинамической реакции оценивались на основании измененийминутного объема сердца, ударного объема, частоты сердечных сокращений,артериального давления (систолическое, диастолическое, среднее). У детейвторой группы ( лидокаин 1% ) мониторинг центральной гемодинамикиосуществлялся на протяжении 24 часов послеоперационного периода синтервалом в 1 час и состоял из показателей артериального давления (АДсистолическое, АД диастолическое, АД среднее.), частоты сердечныхсокращений, сердечного выброса и ударного объема. Регистрацияартериального давления и частоты сердечных сокращений в послеоперационномпериоде выполнялось с помощью неинвазивного монитора. Для измеренияартериального давления использовали возрастной размер манжетки ирезультаты сравнивались с контрольным значением полученным до операции.Превышение показателей центральной гемодинамики на 10% и более посравнению с исходными данными, у больных обеих групп расценивалось какноцицептивная гемодинамическая реакция.
Кроме того, в настоящемисследовании эффективность продленной проводниковой анестезии плечевогосплетения оценивалась на основании “визуально аналоговой шкалы боли”предложенной фирмой "ASTRA". Субъективная оценка боли включает 4 категорииболевых ощущений:
"Нет боли" 0 - 25 баллов.
"Умеренная боль" 25 -50 баллов.
"Сильная, но терпимая боль" 50 - 75 баллов.
"Мучительная нестерпимая боль" 75 - 100 баллов.
Динамическаяоценка продленной блокады плечевого сплетения с помощью выбранной “шкалыболи” проводилась с момента перевода больного в палату пробуждения и напротяжении 24 - 48 часов послеоперационного периода с интервалом в 1 часили при появлении изменений в состоянии больного. Оценка адекватностиобезболивания с помощью “шкалы боли” проводилась врачом анестезиологом.Общая сумма баллов менее 25 расценивалась как удовлетворительнаяанальгезия.
Результаты исследования и ихобсуждение
Эффективность продленной аксиллярной блокадыплечевого сплетения оценивалась на основании появления симптомовноцицептивной гемодинамической реакции (тахикардия, артериальнаягипертензия, увеличение ударного объема и сердечного выброса).
Анализпоказателей центральной гемодинамики полученных на 30 минуте от моментавведения болюса амидного местного анестетика в обеих группах в аксиллярноепериневральное пространство, не выявил статистически достоверных измененийисследуемых параметров. Снижение показателей УО, СВ, АД не превышало 5% (р< 0,005). Это свидетельствовало об отсутствии эффектов выраженнойсимпатической блокады на введение используемого объема местногоанестетика. В то же время, отсутствие ноцицептивной гемодинамическойреакции на кожный разрез являлось доказательством эффективности созданногоаксиллярного блока.
На протяжении всего оперативного вмешательства(длительность оперативного вмешательства составила в среднем 72,86 часа)отмечалась стабильность показателей гемодинамики: колебания АД, ЧСС, УО иСВ не превышали 5%-10%. Ни одному ребенку не требовалось дополнительноевведение фентанила или увеличение концентрации ингаляционногоанестетика.
Анализ показателей центральной гемодинамики у 20 пациентов1 - ой группы показало отсутствие симптомов ноцицептивной гемодинамическойреакции на протяжении 6 часов послеоперационного периода. Сумма баллов по"шкале боли" в этот период не превышала 10 - 20. Через 6 часов от моментасоздания аксиллярного блока 0,25% раствором бупивакаина отмечалосьдостоверное увеличение показателей АД, ЧСС, УО, МОК на 10 - 30%, что былорасценено как реакция гемодинамики на появление выраженного болевогосиндрома вследствие истощения созданного аксиллярного блока. Сумма балловпо "шкале боли" превышала 20 - 25. После начала инфузии 0,125% растворабупивакаина со скоростью 0,2 - 0,3 мл/кг/час показатели гемодинамикивозвращались к исходным показателям и имели незначительные колебания доокончания инфузии бупивакаина в течении 24 часов у 17 и 48 часов у 3пациентов. ( диаграмма 1)

Во второй группедетей аксиллярный блок, который создавался с использованием 1% растворалидокаина, также во время оперативного вмешательства отмечаласьстабильность гемодинамических показателей. В послеоперационном периодечерез 1 час у 60% детей и через 3 часа у 40% после создания блокаотмечалось повышение гемодинамических показателей на 10 - 30% от исходныхвеличин и увеличение показателей шкалы боли свыше 25 баллов,свидетельствующая о появлении болевого синдрома и необходимости началаинфузии местного анестетика. После начала инфузии 0,5% раствора лидокаинапоказатели гемодинамики вернулись к исходным показателям и оставалисьстабильными на протяжении 24 часов постоянной инфузии местного анестетика.(диаграмма 2)


Выбранные режимы инфузии длябупивакаина и лидокаина не вызвали клинических симптомов токсическихреакций ни у одного обследуемого ребенка. У 3 (15%) детей из второй группыв послеоперационном периоде появился болевой синдром , который мыобъяснили недостаточной скоростью введения анестетика. После увеличенияскорости инфузии 0,5% раствора лидокаина с 0,4 мл/кг/час до 0,5 мл/кг/часболевой синдром был купирован. В первой группе детей, у которых применялсябупивакаин, сумма баллов по шкале боли всегда оставалась менее 25,проявлений болевой реакции со стороны гемодинамики не отмечалось.
Выводы
Продленная блокада плечевого сплетенияаксиллярным доступом является эффективным методом аналгезии при операцияхв области нижней трети плечевой кости, локтевого сустава, предплечья икисти. Метод может успешно применяться у детей в интра- ипослеоперационном периоде.
Продленная аксиллярная блокада, создаваемаяболюсным введением 1% раствора лидокаина в дозе 5 мг/кг и последующейпостоянной инфузией 0,5% раствора лидокаина в течении 24 часов соскоростью 0,4 - 0,5 мл/кг/час позволяет поддерживать эффективную аналгезиюв области нижней трети плечевой кости, локтевого сустава и кисти.
Продленная блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом,создаваемая болюсным введением 0,25% раствора бупивакаина в дозе 1-2мг/кг/час и последующей постоянной инфузией 0,125% раствора со скоростью0,2 - 0,3 мл/кг/час, создает эффективный уровень аналгезии в течение 48часов.
Проведенный в течении всего периода времени постоянной инфузииклинический и гемодинамический мониторинг не выявил побочных токсическихэффектов рекомендуемых скоростей инфузии лидокаина и бупивакаина.

Список литературы
1.Ansbro, F.P., Method of continuous brachial plexus block,Am.J. Surg.,71,716,1946
2.Selander, D., Catheter technique inaxillary plexus block - presentation of new method, Acta Anaesthesiol.Scand., 21,324,1977.
3.Winnie, A.P.,: Plexus Anesthesia.Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block. WB Saunders,Philadelphia, 1983.
4.Послеоперационная боль. Руководство.Пер. сангл./Под ред. Ф.Майкла Ферранте, Тимоти Р. 5.ВейдБонкора.-М.:Медицина,1998. с.5.

">