Сравнительный анализ применения различных анестетиков и их комбинаций при спинномозговой анестезии

Со времени первоначального описания в 1899 году Августом Биромспинномозговая анестезия (СА) испытала и периоды популярности,и забвения. Популярность связана с несомненными достоинствамиметода: простотой и доступностью, способностью надежно блокироватьболевую импульсацию, обеспечением релаксации, предотвращениемразвития многих нейровегетативных реакций, сохраненным сознаниембольного.

Учитывая вышеперечисленное, широкое применение находит СА какместноанестезирующими препаратами (МА), так и в сочетании с наркотическимианальгетиками (НА). Однако оба варианта не лишены недостатков:в первом случае - это короткий период анестезии, во втором - возможныеосложнения и побочные реакции (Ф.Ф. Белоусов, 1977- А.В. Максимов,В.Х. Хейфед, Schuring, 1993). Осложнения и побочные эффекты приСА лидокаином, тримекаином, либо лидокаином в сочетании с НА морфиновогоряда имеют место у 36,7% больных, причем у пятой части пациентовотмечается 2-3 осложнения одновременно на различных этапах лечения(А.А. Семенихин, В.Б. Шуматов, 1991). Поэтому повышение эффективностии безопасности СА является одной из основных проблем регионарногообезболивания.

Цель и задачи исследования

1. Изучить характер и течение СА, осложнения и побочныеэффекты при использовании спинальных форм бупивакаина (Маркаин спинал и Маркаин спинал хэви).

2. Провести сравнительный анализ течения СА при использованииМаркаина с другими препаратами и их комбинациями при сходных методахпроведения обезболивания.

Материалы и методы

Контрольную группу составили 68 больных урологического профиля,которым проводили СА:

• 1 подгруппа - 5% р-р тримекаина (100-120 мг);
• 2 подгруппа - 5% р-р тримекаина (100 мг) + Морадол 0,005 мкг/кг;
• 3 подгруппа - 5% р-р тримекаина (100 мг) + промедол 0,15 мг/кг;
• 4 подгруппа - 5% р-р тримекаина (100 мг) + фентанил 0,7 мкг/кг;
• 5 подгруппа - 5% тримекаин (100 мг) + морфин 10-14 мкг/кг;
• 6 подгруппа - 2% р-р лидокаина (100 мг).

Возраст больных составлял от 57 до 85 лет (средний возраст 71,1+/-3,1).Производились следующие оперативные вмешательства: аденомэктомия(33), ТУР аденомы предстательной железы (12), резекция мочевогопузыря (19), пластика мочеточников (4).

Исследуемую группу составили 42 больных в возрасте от 18 до 77лет (средний возраст в группе урологических больных составил 69,2+/-4,1лет, в группах гинекологических и хирургических больных - 49,6+/-4,2лет). Урологические и проктологические операции произведены у26,4%- гинекологические (ампутация и экстирпация матки, пластическиеоперации) - у 23,8% больных- хирургические операции (венэктомии,ампутации, операции на костях и суставах) составили 49,8%. В этойгруппе СА проводилась спинальными формами бупивакаина - Маркаиномспинал и Маркаином спинал хэви, производимыми фирмой "Astra-Zeneca"(0,5% изобарическим раствором у 10 больных, 0,5% гипербарическимраствором - у 32 больных).

Условия подготовки больных, техника и обеспечение СА были идентичнымиво всех группах. Накануне производилась стандартная премедикацияс использованием атарактиков и антигистаминпых препаратов. За30 мин до операции осуществлялось введение седуксена (0,07-0,15мг/кг). В операционной начиналась инфузия кристаллоидных препаратов10-15 мл/кг (до начала введения анестетика инфузия составляла700-1000 мл). За 15-20 мин до пункции в/м вводилось 0,5 мг атропина.В положении на правом боку пунктировалось субарахноидальное пространствона уровне L2-3-4-5 при помощи "стандартной" иглы типа Квинке-БебкокаG 20-22 длиной 80 мм срединным доступом по общим правилам. Припоступлении ликвора в павильон иглы производилось ее вращениена 360° для подтверждения правильного местонахождения. Если ликворне поступал из всех квадрантов, то это расценивалось как нахождениеиглы рядом с дуральной муфтой и от введения анестетика отказывались,во избежание травмы и неадекватной блокады. Маркаин вводили втечение 1-2 мин, не смешивая с ликвором, в дозе 10-15 мг при операцияхна нижних конечностях и 15-20 мг при полостных операциях. Прииспользовании гипербарических растворов больному придавалось положениеФовлера под контролем уровня блока. После введения изобарическогораствора больной находился в горизонтальном положении. Блок оценивали,исходя из правила дифференциальной блокады: уровень симпатическойблокады находится выше уровня сенсорной, которая в свою очередьвыше уровня моторной (разница приблизительно 2 сегмента). Сенсорныйблок оценивали тестом с помощью иглы, моторный - по шкале Бромэджа.Мониторинг особенно тщательно осуществляли каждые 3 мин в течениипервых 20 мин, учитывая факт постепенной фиксации МА структурамиспинного мозга (Duthie, 1987- B.G. Covino, 1989). Производилосьизмерение АД, пульса и SpO2 (пульсоксиметр "ЭЛОКС 01С") выборочно-математическийанализ ритма сердца с оценкой активности элементов вегетативнойнервной системы на ритмкардиомониторе "ЭЛОН-001" (P.M. Баевский,Л.И. Калакутский, Э.С. Манелис- 1998).

Результаты и их обсуждение ы

В исследуемой группе в большинстве случаев блок развивалсяза 3-5 мин (в единичных наблюдениях 10-15 мин). В контрольнойгруппе блок наступал за 5-7 мин.

Уровень блока при использовании Маркаина в дозе до 15 мг чащенаходился на уровне пупка, либо на середине расстояния между пупкоми лонным сочленением. При дозе выше 15 мг сенсорный блок развивалсядо уровня линии, соединяющей соски и выше на 1-3 см. В контрольнойже группе при использовании тримекаина блок развивался до уровняреберной дуги, при СА другими комбинациями препаратов - до V ребра,при комбинации с морфином - до III ребра. Уровень сенсорного блокане имел четкой зависимости от уровня пункции. При СА Маркаиномотмечался центральный седативный эффект примерно в 50% наблюдений.

Моторный блок в исследуемой группе оценивался как адекватныйв 97,6% (++++), за исключением одного больного (2,4%). Сенсорныйблок считался недостаточным когда по уровню не соответствоваложидаемому, либо когда возникала необходимость в/в введения НА,кетамина и др. Сравнительные данные по группам приведены на рис.1.

Эффективность блока в исследуемой группе подтвердили результатыматематического анализа ритма сердца: ИНБ = 11+/-2,3- СИМ = 2+/-0,9-ПАР = 2,4+/-2,3- МО = 780+/-8,6- АМО = 11+/-1,1- АХ = 352+/-4,3(все показатели достоверно не отличались от контрольных величин).

Длительность блока (рис. 2.) при СА Маркаином составила 3,5-4ч, тримекаином - 50-55 мин, лидокаином -1,5 ч, в комбинациях тримекаин+ промедол или Морадол - 85 мин, тримекаин + фентанил - 80 мин,тримекаин + морфин - 2,5-3 ч соответственно.

В контрольной группе чаще имели место эпизоды нестабильной гемодинамики:снижение АД на 50-60 мм рт.ст. и урежение ЧСС могло произойтина любом этапе операции и ближайшего послеоперационного периода.Особенно это отмечено в группах с применением опиоидов (АД снижалосьна 60-70 мм рт.ст).

В связи с этим больным контрольной группы проводилась инфузияколлоидов, а приблизительно половине - коррекция выраженной брадикардииатропином.

В исследуемой группе изменения гемодинамики носили более мягкийи управляемый характер: АД снижалось в первые 20 мин, после чегоотносительно стабилизировалось, а введение атропина потребовалосьне более чем в 20% случаев. Анестезия Маркаином характеризоваласьмягкостью и предсказуемостью: коллоиды применялись в 2 случаяхпо поводу кровотечения, вазопрессоры - всего в 1 случае (рис.3.).

В контрольной группе отмечено 3 случая депрессии дыхания (привведении морфина), в то время как в исследуемой группе нарушениядыхания не отмечено.

К осложнениям мы отнесли выраженную гипотонию до 60 мм рт.сти ниже (в контрольной группе 20,6%, в исследуемой - 2,4%). Некоторыеосложнения наблюдали только у больных контрольной группы: раннююи позднюю респираторную депрессию (2,9% больных), позднюю гипотонию(2,9%), дезориентацию и нарушение сознания (5,9%). К побочнымэффектам были отнесены постпункционные головные боли (ПГБ), тошнота,рвота, транзиторные расстройства мочеиспускания, кожный зуд. Побочныеэффекты тоже были более выражены в контрольной группе. В исследуемойгруппе (Маркаин) не отмечались ПГБ, наблюдался один случай мышечнойдрожи (купировался введением сульфата магния), один случай непроизвольногомочеиспускания у женщины через 12 ч после ампутации матки, непотребовавший терапии.

Выводы

1. Маркаин (спинальные формы - Маркаин спинал и Маркаин спиналхэви) показал себя как адекватный и безопасный анестетик для эффективнойдлительной моноанестезии.

2. При использрвании у перечисленных нозологических единиц онне требует дополнительной пролонгации, комбинации с анальгетикамии уменьшения дозы в связи с токсичностью.

3. Данные приведенного клинического исследования обосновываютнеобходимость более широкого применения спинальных форм Маркаинаи замены ими ранее применявшихся препаратов для спинальной анестезии.