Местная анестезия

Местную анестезию при операциях применяют по методу тугого ползучего инфильтрата и в виде регионарной (внутрикостной, плексусной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местная инфильтрационная анестезия. Для введения местного анестетика при производстве инфильтрационной анестезии используют 2 шприца: 2–5 и 10–20 мл. Кроме того, применяют иглы различной длины и диаметра. В качестве местного анестетика используют 0,25% раствор новокаина или тримекаина (лучше подогретый).

Маленьким шприцом с присоединенной к нему кожной иглой интрадермально по ходу предполагаемого разреза вводят 5 мл раствора новокаина, образуя при этом кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки». Каждый последующий вкол иглы делают по периферии желвака, образованного раствором анестетика при предыдущем вколе, чтобы пациент не испытывал дополнительной боли от уколов. Иглу стараются по возможности ввести внутрикожно на всю ее длину, предпосылая при этом вперед раствор новокаина.

После окончания обезболивания кожи меняют шприц, берут более длинную иглу (иглы) и также на всю длину предполагаемого разреза нагнетают раствор новокаина сначала в подкожную клетчатку, а затем непосредственно под апоневроз (осторожно, чувствуя его прокол). Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции осуществляют послойно, под контролем глаза с получением тугих, ползучих массивных инфильтратов. Делать это необходимо по возможности до вскрытия фасций, брюшины и т. д., так как только в этом случае можно создать тугую инфильтрацию, предотвратить изливание новокаина в рану и добиться эффективной анестезии. Инъекции делают медленно, раствор предпосылают движению иглы. Инфильтраты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, окружая анатомическую область, где выполняется операция.

Местную анестезию применяют при первичной хирургической обработке непроникающих ран черепа без перелома костей, непроникающих и проникающих ран груди, непроникающих ран живота и тазовой области, ран мягких тканей конечностей (при отсутствии массивного размозжения), а также при дренировании плевральных полостей и лапароцентезе. Во всех остальных случаях местную анестезию используют лишь тогда, когда по каким-либо причинам нельзя применить общую анестезию.

При хирургической обработке мягких тканей любой локализации местную инфильтрационную анестезию выполняют методом тугого ползучего инфильтрата без каких-либо особенностей.

При лапаротомии перед ревизией органов живота в брыжейку тонкой и поперечно-ободочной кишок вводят 200–300 мл 0,25% раствора новокаина. При необходимости раствор новокаина дополнительно инъецируют в другие области брюшной полости, в зависимости от того, где предполагается непосредственное вмешательство. При выпадении через рану петли кишки, блокаду ее брыжейки выполняют до выполнения лапаротомии и перед погружением неповрежденной части кишки в брюшную полость.

При операциях на органах малого таза местный анестетик вводят с двух сторон: со стороны промежности и со стороны полости живота на уровне мыса так, чтобы оба новокаиновых инфильтрата слились на передней поверхности крестца.

При операциях на конечности метод «ползучего инфильтрата» по А. В. Вишневскому целесообразно дополнять футлярной или проводниковой анестезией.

Внутрикостная анестезия. Внутрикостную анестезию применяют только при операциях на конечностях, если нет возможности использовать другие методы анестезии. Перед введением анестетика конечность для обескровливания поднимают на 2–3 мин. Затем проксимальнее места операции накладывают жгут или эластичный бинт с целью полного выключения кровообращения. В месте введения иглы в кость (обычно мыщелки бедренной, плечевой или большеберцовой костей, эпифизы лучевой кости, локтевой отросток, некоторые кости кисти и стопы, имеющие губчатую структуру) анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу. Для введения анестетика в кость пользуются иглой дл иной около 6 см с диаметром просвета 1–1,5 мм с углом среза около 45–50°. Ее продвигают в губчатое вещество кости осторожными вращательными движениями. Когда игла оказывается в фиксированном положении, приступают к введению раствора. Используют 0,5% растворы новокаина или тримекаина. Количество необходимого для достижения обезболивающего эффекта раствора анестетика зависит от уровня наложения жгута. Для операций на костях предплечья необходимо около 50 мл, на стопе и голени — 60–70 мл. Анестезия наступает через 10–15 мин после введения раствора и сохраняется до снятия жгута. После его удаления болевая чувствительность восстанавливается в течение 10 мин.

К недостаткам метода относятся: боль в месте наложения жгута, затруднение гемостаза в ходе операции, нередко возникающие после снятия жгута, преходящие гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, что связано с поступлением в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечностей анестетика.

Проводниковая (плексусная) анестезия. Проводниковой (плексусной) называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от операционной области, которую они иннервируют. Применяют ее при ранениях и травмах верхних и нижних конечностей, лица и челюстей.

Для повышения эффективности и безопасности проводниковой анестезии раствор анестетика инъецируют веерообразно как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также строго соблюдая концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих растворов.

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке позволяет выполнять практически все операции на верхней конечности. Для ее осуществления голову раненого максимально поворачивают в сторону, противоположную области анестезии, подбородок приводят к контрлатеральному надплечью. Проводят линию, соединяющую яремную вырезку грудины с сосцевидным отростком, и делят линию на четыре равные части. Из середины верхнего края ключицы восстанавливают вверх перпендикуляр длиной в ¼- длины яремно-сосцевидной линии. Построенный перпендикуляр имеет восходяще-медиальное направление. Вкол иглой осуществляют в вершине перпендикуляра под углом 50° к коже. Построенный перпендикуляр и игла со шприцом при этом должны находиться в одной плоскости. Не изменяя положения иглы, продвигают ее вглубь до появления парестезии в верхней конечности или до упора в поперечный отросток 5 шейного позвонка. В последнем случае иглу подают назад примерно на 2–3 мм и вводят анестетик (1–1,5% раствор лидокаина в количестве 20–40 мл). Глубина вкола иглы в целом составляет от 2 до 5 см.

Для выполнения оперативных вмешательств на бедре необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный и наружный кожный нерв бедра, которые являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях на голени достаточно блокировать бедренный и седалищный нервы. Коленный сустав расположен на стыке зон иннервации. Передняя его поверхность иннервируется бедренным нервом, внутренняя поверхность — запирательным, боковая — наружным и седалищным, задняя — задним кожным бедренным и седалищным нервами. Зоны кожной иннервации совпадают с зонами глубокой иннервации. Выполняя операции на коленном суставе, следует учитывать место разреза, характер вмешательства и при необходимости дополнять проводниковую анестезию внутрисуставной терминальной анестезией.

У тяжело раненных в нижние конечности предпочтение имеют методики, которые позволяют анестезировать бедренный, седалищный нервы и в целом поясничное сплетение без переворачивания пострадавшего на бок или на живот.

При проведении анестезии бедренного нерва иглу вкалывают ниже пупартовой связки на 1–1,5 см латеральнее пальпируемой бедренной артерии, предварительно получив «лимонную корочку». Затем ее направляют сквозь подкожную клетчатку в краниальном направлении, где на глубине 3–4 см (после прокола фасции) ощущается провал иглы и может возникнуть парестезия, отдающая в переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавливают на мягкие ткани бедра дистальнее иглы. После этого вводят 35–40 мл 1,5% раствора тримекаина. Давление на мягкие ткани бедра продолжают 1,5–2 мин., чтобы максимальная доза анестетика распространилась проксимально до уровня образования поясничного сплетения. При таком способе анестезия бедренного нерва превращается в анестезию поясничного сплетения.

Анестезию седалищного нерва из переднего доступа выполняют следующим образом. Наиболее выступающую точку большого вертела бедренной кости соединяют (мысленно или рисуется) с передней верхней остью подвздошной кости. Затем из первой точки на переднюю поверхность бедра восстанавливают перпендикуляр (относительно проведенной линии), длина которого равна расстоянию между большим вертелом бедренной кости и передней верхней остью подвздошной кости. Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции седалищного нерва на переднюю поверхность бедра. При физиологическом положении нижней конечности после обработки кожи дезинфицирующим раствором иглу длиной 12–15 см направляют вертикально вниз до упора с бедренной костью. После соскальзывания иглы с бедренной кости, не меняя основного направления, иглу продвигают еще глубже на 4–5 см до возникновения парестезии. Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости. Повернув конечность на 7–10° кнутри, снова продвигают иглу до появления парестезии или подключают электростимуляцию для облегчения нахождения седалищного нерва. Для получения анестезии вводят 25–30 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина).

У тяжелораненых (шок 2–3 ст., терминальное состояние) следует в 1,5–2 раза снижать предельно допустимые дозы местных анестетиков, чтобы избежать усугубления гипотонии. Вследствие этого анестезия нередко оказывается недостаточной, что заставляет применять другие методы анестезиологического обеспечения.

Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию длительное время и использовать регионарную анестезию в качестве анальгетического компонента при общей анестезии.

Эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинно-мозговых нервов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство. Пункцию его выполняют в положении раненого на боку с максимально согнутыми к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пункции зависит от локализации повреждений и области оперативного вмешательства (табл. 1).

Эпидуральная анестезия показана в основном при операциях на нижних конечностях и в области таза. Здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургических же вмешательствах на органах груди и живота ее используют обычно в комбинации с общей анестезией как компонент анальгезии и сегментарной вегетативной защиты.

Область операции	Уровень пункции
Легкие, трахея, бронхи	Т4-Т7
Желудок, печень, поджелудочная железа	Т6-Т9
Слепая и восходящая толстая кишка	Т8-Т9
Нисходящая толстая и сигмовидная кишка	Т12-L4
Почки и мочеточники	Т7-L2
Матка и мочевой пузырь	Т12 - L2
Нижние конечности	L2-L4

Указания по военно-полевой хирургии