Анестезия при операциях на верхних и нижних конечностях

Все конечности на всем протяжении представляют собой прекрасный объект для проведения огромного ряда операций в мягких тканях и на костях под местной анестезией. Здесь футлярное построение органов выявлено так типично, что использование его для получения анестезии оказывается совершенно простым и естественным.

Необходимо только иметь в виду, что при инфильтрации мышечно-фасциальных футляров раствор омывает только глубоколежащие нервные стволы, проводящие болевые раздражения от глубоко расположенных тканей (надкостница, костный мозг и т. д.). Эти нервные стволы обычно блокируются в футлярах проксимальмее места предполагаемого разреза. Для анестезии же кожи нужно, кроме глубоких нервов (отдающих также ветви и к коже), блокировать те нервные стволы, которые проходят в подкожной клетчатке (nn. cutanei). Это можно сделать либо на месте предполагаемого разреза (путем инъекции в подкожную клетчатку по ходу разреза), либо же несколько проксимальнее места операции путем циркулярной инфильтрации подкожного жирового слоя. Если, таким образом, на одном каком-то уровне произвести футлярную анестезию и на том же уровне или немного ниже сделать подкожную круговую инъекцию, то мы получим блокаду одновременно и кожных и глубоких нервов, и даже тех симпатических нервов, которые идут в адвентиции сосудов- т. е. мы получим настоящую «анестезию поперечного сечения», но выполненную по способу футлярной блокады, без лишних уколов (см. ниже).

Плечо. Здесь футлярная блокада выполняется через два укола — передний и задний — с тем, чтобы наполнить переднее и заднее вместилища мышц плеча (рис. 1). Колоть нужно через предварительно сделанный кожный желвак прямо до кости, разумеется, не травмируя ее, а только слегка касаясь до получения ощущения прикосновения к твердому телу. Уколы производятся в стороне от сосудисто-нервного пучка, благодаря чему эта процедура является абсолютно безопасной. Передний укол обычно производится при супинированной верхней конечности через двуглавую мышцу (рис. 2), а задний — через толщу трехглавой мышцы (рис. 3). Раствор вводится медленно, осторожно- жидкость постоянно предпосылается движению иглы. Такая техника гарантирует полную безболезненность всей процедуры.

После выполнения футлярной анестезии делается дополнительное обезболивание кожных покровов на месте предполагаемого разреза.

Предплечье. Обе кости предплечья анестезируются через наполнение переднего и заднего вместилищ мышц предплечья. Сделав два кожных желвака с волярной и дорзальной стороны, производят подапоневротические глубокие вливания раствора посредством тех же коротких игол 2-граммового шприца, какими делались желваки на коже. Для этого достаточно надеть на них 10-граммовый шприц и вводить им раствор в глубину. По мере опорожнения шприца, его снимают с иглы, которая остается на месте- шприц же снова наполняют и надевают на иглу. С каждой стороны, таким образом, вводится по 100—120 см³- раствора.

С ладонной стороны мышечное влагалище имеет более сложное строение, чем с тыльной- вводить раствор в него нужно в несколько слоев тканей, по мере погружения иглы. Кроме того, для лучшей блокады поверхностной ветви лучевого нерва рекомендуется сделать еще третий укол с радиальной стороны до лучевой кости и ввести еще 40—50 см раствора.

Этой футлярной анестезией можно пользоваться при закрытых повреждениях костей- она оказывается вполне достаточной для вправления отломков при переломе костей предплечья. Для обнажения же костей предплечья мы должны ею пользоваться лишь как основой, к которой присоединяется анестезия кожи и подкожной клетчатки по линии будущего разреза и подапоневротическая инфильтрация по ходу той или иной кости, выше и ниже операционного поля.

Кисть. Анестезия для операции на кисти, в особенности при воспалительных процессах, также основана на футлярной блокаде предплечья в самом нижнем его отделе. Через два подапоневротических укола (волярный и дорзальный) наполняются переднее и заднее вместилища мышц предплечья на 5-6 см выше запястной складки. Дальше следует обычная анестезия линии разреза. В особо тяжелых случаях к футлярной анестезии предплечья присоединяется глубокая инфильтрация соединительно-тканных пространств кисти через два укола по ее лучевой и локтевой сторонам, проникающих до пястных костей. Вспрыснутый к костям раствор слегка приподнимает все мягкие ткани. Однако, и на этой основе, кожная анестезия по линии разреза должна быть произведена отдельно.

Пальцы кисти. Анестезия при операциях на пальцах кисти имеет широкое распространение в практике и обычно производится по Оберсту. Описывать ее мы не будем, так как она общеизвестна.

Иногда после нее наблюдаются осложнения характера типичных трофических расстройств (до некрозов включительно) и послеоперационные боли. Мы считаем, что появление этих расстройств находит свое объяснение в том сильном раздражении нервов, какое может возникнуть как от применения случайно невыверенного раствора (концентрированного, с большим содержанием адреналина и пр.), так и от перерастяжения мало податливых тканей.

Чтобы гарантировать себя от этих осложнений, мы рекомендуем несколько отступить от техники Оберста и начинать анестезию пальца с уколов самой тонкой иглой в межпальцевые складки. Здесь ткань достаточно податлива, укол менее болезнен. Отсюда удобно произвести пропитывание раствором основания пальца и, в случае надобности, продолжать его по направлению к ногтевой фаланге. Здесь, в неподатливых тканях, нужно больше рассчитывать на диффузию раствора, чем на непосредственное его продвижение, а потому необходимо выжидание до наступления анестезии.

Преимущества нашего способа — меньшая болезненность самого укола, полная гарантия от осложнений и незначительные послеоперационные боли.

Бедро. Проведение футлярной анестезии при операции на бедре легко понять из рис. 4. изображающем на поперечном сечении наполнение футляров бедра из одного укола, сделанного где-либо до кости. Раствор, омывающий кость и находящийся здесь под известным давлением, в дальнейшем проникает в рыхлую ткань перегородок-футляров второго порядка и блокирует нервы соответствующих отделов кости. Тогда последняя оказывается анестезированной при относительно сохранившейся чувствительности тканей остальных отделов бедра. Для кровавых манипуляций на бедренной кости потребуется только произвести обычную инфильтрацию тканей по линии разреза с тем, чтобы выключить кожную чувствительность.

Для некровавых же операций (вправление костных отломков при открытых дли закрытых переломах бедра) достаточно сделать один укол через m. quadriceps femoris (рис. 5), выше места повреждения, с последующим наполнением соединительнотканного футляра большим количеством слабого раствора новокаина. В зависимости от объема конечности для этого потребуется 200—300 см раствора.

Когда операция предпринимается по поводу большого поражения мягких тканей и кости, тогда анестезию трудно получить через один укол. В таких случаях наполнение футляров делается из двух точек, расположенных (выше и ниже по отношению к имеющемуся очагу поражения- по возможности, в неповрежденных тканях (рис. 6). Мы имеем здесь в виду создать денервацию измененного участка кости со стороны уцелевших отделов соответствующего футляра.

Указанная техника обеспечивает возможность безболезненного выполнения операции при обнажении бедренной кости на протяжении по самым разнообразным показаниям.

Обезболивание при операциях наколенном суставе основано, в общем, на вышеизложенном принципе- однако, некоторые дополнительные детали должны быть отмечены особо. Анестезия сустава производится на основе предварительной блокады бедра в самом нижнем его отделе. Два укола — передний (рис. 5), доходящий до кости, и задний (рис. 7) подапоневротический, немного не доходящий до кости и прокладывающий раствору путь под апоневроз в заднем отделе бедра — позволяет выключить всю глубокую иннервацию бедра. В дальнейшем инфильтрируются кожа и глубжележащие ткани по линии предполагаемого разреза. Для двух уколов при выполнении футлярной анестезии на этом уровне потребуется от 350 до 400 см раствора.

Операции на сосудах и нервах бедра производятся под местным обезболиванием различно в зависимости от задачи, какая ставится в отдельных случаях. Если задача сложна и по ходу операции может возникнуть необходимость выйти далеко за пределы расположения сосудисто-нервного пучка (например, при большой аневризме или пульсирующей гематоме), то операция развертывается на базе предварительной футлярной блокады конечности через один или два укола, в зависимости от характера случая: блокада должна быть произведена выше места патологического процесса. За ней следует, как обычно, инфильтрация кожи и глубжележащих тканей по линии предполагаемого разреза.

Если же оперируется случай более простой, то, пропитав кожу и подкожную клетчатку на месте предполагаемого разреза, обнажают апоневроз и посылают под него раствор тугим ползучим инфильтратом в зависимости от протяжения, на каком желательно обнажить указанные органы. Через апоневроз делается один или два укола. Перед перерезкой нерва и последующим наложением на него шва необходимо сделать 2-граммовым шприцем эндоневральную инъекцию раствора.

Голень. Тугая инфильтрация мышечных футляров голени из переднего и заднего уколов делает операцию обнажения большеберцовой кости совершенно безболезненной. На сгибательном стороне здесь так же, как и на предплечии, рекомендуется делать инъекции, постепенна погружая иглу.

Для обнажения малоберцовом кости, кроме переднего и заднего уколов, требуется сделать еще инъекцию вместилища разгибательных и перонеальных мышц, так как малоберцовая кость скрыта глубоко в мышечном массиве. Для этого делают укол с латеральной стороны до малоберцовой кости и вводят здесь 75—100 см раствора.

Анестезия стопы и ее пальцев. Все более или менее крупные операции на стопе производятся с предварительной футлярной блокадой нижнего отдела голени и последующим пропитыванием поля операции.

Пальцы стопы анестезируются так же, как и пальцы кисти.

Ампутация конечностей. Общие правила анестезии для ампутации конечностей таковы. После наложения жгута, несколько выше предполагаемого разреза кожи, через кожу производятся глубокие подапоневротические инъекции (там, где должен будет пройти разрез мышц). Они, как обычно, делаются из двух или трех точек (рис. 2, 3, 5 и 7), намечаемых маленькими кожными желвачками в таких местах конечностей, где произведенные через них глубокие уколы не грозили бы поранить на пути иглы крупные сосуды и нервы. На плече и бедре игла вводится до кости. Сюда, в глубину, со стороны каждого укола и вводится раствор под максимальным давлением до появления в этом месте некоторого вздутия. Раствор пропитывает под общим апоневрозом конечности все ткани, проходя во все межмышечные промежутки и проникая, таким образом, в футляры второго порядка, где он встречает нервы данного уровня конечности.

Рис. 4 показывает, как раствор, заполняющий ближайший к кости футляр, продавливается из него в межмышечные перегородки. Из этого рисунка должна быть понятна основная идея футлярной анестезии — блокировать нерв раньше, чем пропитается раствором иннервируемый им орган.

При этих условиях нет надобности инфильтрировать конечность из большого количества уколов, как это делается при обычной технике "анестезии поперечного сечения конечности" (Кениг, Шаак и др.). Таким образом и здесь футлярная блокада конечности представляет собой как в принципиальном, так и в методическом отношении совершенно особый прием. Если ее сопоставить с двумя известными предложениями, из которых одно (Фар) связано с отысканием отдельных нервов иглой на разных уровнях конечности, а другое — с множественными уколами мягких тканей с целью их пропитывания (Keниг, Шаак и др.), то, мы думаем, станет очевидным, что наше предложение является более простым и практичным.

Глубокое пропитывание конечности для футлярной анестезии удобнее производить при помощи большого шприца (10 см ). Повторно наполняемый шприц насаживается на введенную в ткани иглу до тех пор, пока задача «тугой» глубокой инфильтрации поперечника конечности не будет выполнена.

После этого следует произвести блокирование кожной чувствительности, (ибо при глубоком пропитывании чувствительные нервы кожи и подкожной клетчатки остаются необработанными. Большие нервные стволы перед пересечением анестезируются отдельно (эндоневральной инъекцией).

Дальнейшее зависит от того, по какому способу предполагается сделать ампутацию.

При циркулярном способе нужно произвести «круговое пропитывание кожи и подкожной клетчатки несколько ниже сделанных для глубокой анестезии уколов, по месту предполагаемого разреза кожи, с таким расчетом, чтобы после ее рассечения и сокращения дальнейший разрез пришелся по краю сократившейся кожи (рис. 8-а) и прошел через область тугой глубокой инфильтрации или чуть ниже нее.

Тем, кто не овладел еще в полной мере техникой «тугой» инфильтрации тканей, нужно посоветовать, в первое время, перед рассечением мышц добавлять еще некоторое количество раствора под апоневроз (рис. 8-б).

Для анестезии при ампутации нет надобности инфильтрировать толщу кожи («лимонная корка»), что занимает много времени. Между тем, при столь непродолжительной операции как ампутация, не успевает пройти та анестезия кожи, которая получается при инфильтрации подкожной клетчатки и обычно держится достаточно долго- к тому же, в ряде случаев, после ампутации кожные швы вообще не накладываются. Поэтому в этих случаях анестезию кожи мы производим следующим образом: длинная тонкая игла 10-граммавого шприца вкалывается в подкожную клетчатку через предварительно наложенный отдельный кожный желвачок и ведется под кожей в направлении предполагаемого ее разреза. Игле стараются придать положение, близкое к поверхности кожи. При такой инфильтрации подкожной клетчатки большим количеством раствора анестезируется и кожа.

Рассечение мышц при ампутации бедра лучше производить постепенно, стараясь в задних отделах разреза обнажать седалищный нерв и, до того, как он будет перерезан, обработать его эндоневрально.

Если операция производится по лоскутному способу, то футлярная анестезия делается несколько выше основания предполагаемого лоскута в виде тугой подапоневротической инфильтрации всего поперечника конечности (подапоневротическая инфильтрация делается таким же образом, как это было только что описано для циркулярной ампутации)- затем кожа и подкожная клетчатка обезболиваются, как обычно, по линии предполагаемого разреза. После сокращения кожи у основания лоскута с обеих сторон снова делаются подапоневротические инъекции, чтобы подкрепить глубокую анестезию. Наконец, из мягких тканей выкраиваются лоскуты.

На разном уровне верхней и нижней конечности требуется различное количество обезболивающего раствора: оно тем больше, чем выше делается ампутация. В особенности много раствора требует высокая ампутация бедра (350—500 см ). Но это количество раствора находится в тканях всего лишь 5—10 минут — время, необходимое для кругового пропитывания кожи и подкожной клетчатки. После же рассечения тканей значительная часть раствора изливается наружу. Таким образом, отдельные приемы нашей анестезии, применительно к различным отделам человеческого тела, просты для выполнения и легко могут быть усвоены.

Вишневский А. А.

Записки военно-полевого хирурга