Неотложная помощь и анестезия: регионарные блоки

Внутриглазничный блок (инъекция) может использоваться для обезболивания в средней части лица. Раствор местного анестетика, вводимого в нижнеглазничное отверстие, обеспечивает обезболивание не только среднего и переднего верхних альвеолярных нервов, но и анестезию главного ствола внутриглазничного нерва, иннервирующего кожу верхней губы, носа и нижнего века. Для анестезирования при внутриротовом доступе пальпаторно находят нижнеглазничное отверстие- пальпация производится в области нижнего края орбиты по вертикальной линии зрачка у пациента, смотрящего прямо перед собой.

После помещения пальпирующего пальца в указанное место щеку оттягивают, как при надкостничной инъекции, и пунктируют слизистую оболочку против второго нижнего премоляра, отступив примерно на 0,5 см от поверхности щеки. Иглу направляют параллельно длинной оси второго премоляра на глубину примерно 2,5 см. Необходимо убедиться в правильном положении иглы во избежание вхождения в орбиту. В случае неуверенности (в отношении положения иглы) или при неудовлетворительном контакте с пациентом процедуру следует приостановить. При правильном расположении иглы и выполнении аспирации вводится примерно 1—2 мл анестетика.

Возможен также и внеротовой (чрескожный) подход к нижнеглазничному отверстию. Для нахождения нижнеглазничного отверстия используются те же ориентиры- прохождение иглы через кожу, подкожные ткани и мышцу верхней губы может быть вполне ощутимым. Следует соблюдать осторожность во избежание введения анестетика в лицевую артерию или вену. При внеротовом методе анестезии не следует использовать вазоконстрикторы. Если же они применяются, то в случае значительного побледнения лица необходимо немедленно наложить теплый компресс на лицо.

Блокада заднего верхнего альвеолярного нерва обеспечивает обезболивание третьего, второго и первого коренных зубов верхней челюсти (за исключением медиального щечного корня первого коренного зуба), а также щечной стороны десны и слизистой оболочки, окружающей эти зубы. Указательный палец, помещенный на десну возле второго коренного зуба верхней челюсти, продвигают кзади до упора в вогнутость позади скуловидного отростка. Затем оттягивают щеку- если доступ затруднен, то пациента просят слегка закрыть рот так, чтобы нижняя челюсть выдвинулась кпереди. Иглу вводят в среднюю точку вогнутости, обозначенной указательным пальцем, и направляют кверху, внутрь и кзади, так что ощущается ее прохождение возле бугра верхней челюсти. После проведения иглы на 1,5—2,0 см выполняют аспирацию, а затем вводят 1—2 мл анестезирующего раствора.

В некоторых случаях целесообразна блокада нижнего альвеолярного и язычного нервов. Ее проведение несколько сложнее описанных выше методов анестезии. Блокада нижнего альвеолярного нерва обеспечивает обезболивание всех зубов на соответствующей стороне нижней челюсти, а также областей нижней губы и щеки, иннервируемых подбородочным нервом. Такая блокада целесообразна прежде всего у пациентов с тяжелой травмой зубов и альвеолярных отростков, с постэкстракционной болью, пульпитом (зубная боль) или периодонтитом.

Для выполнения метода следует указательным пальцем нащупать ямку за коренными зубами, при этом определяется вогнутость ветви нижней челюсти. Ткани затем оттягивают в сторону (по направлению к щеке), при этом визуализируется крыловидно-челюстной треугольник. Шприц удерживают параллельно поверхности прикуса зубов и наклоняют его таким образом, чтобы цилиндр (шприца) располагался между первым и вторым малыми коренными зубами противоположной стороны нижней челюсти.

Иглу вводят в указанный выше треугольник- при этом ощущается ее продвижение через связки и мышцы, покрывающие внутреннюю поверхность нижней челюсти, до того момента, пока она не достигнет задней стенки нижнечелюстной борозды и не остановится. Затем ее слегка оттягивают назад, производят аспирацию этой области и вводят 1—2 мл анестезирующего раствора.

У детей шприц при его наклоне не параллелен поверхности прикуса зубов- цилиндр шприца должен удерживаться несколько выше ввиду более низкого расположения отверстия нижней челюсти. Язычный нерв можно блокировать путем введения нескольких капель раствора анестетика по ходу нерва- вместе с тем оттягивание шприца при извлечении иглы приводит к обезболиванию передней половины языка.

К осложнениям процедуры относят непреднамеренное введение анестетика в области околоушной железы, в результате чего блокируется лицевой нерв. Это вызывает временный паралич лица, затрагивающий круговую мышцу глаза, в результате чего смыкание век становится невозможным. На глаз следует наложить повязку до тех пор, пока не пройдет анестезия (примерно 2—3 ч), а пациента успокоить.

Техника анестезии такая же, как в случае блокады нижнеглазничного нерва при внеротовом доступе. Необходимо нащупать надбровную вырезку и ввести раствор анестетика. При повреждении скальпа и области лба иногда требуется местная инфильтрационная анестезия.

Для блокады используются иглы не менее 27-го размера. Применение более тонких игл затрудняет аспирацию и может привести к непреднамеренному введению анестетика в кровь. При проведении внутриротовой блокады никогда не следует вводить иглу на всю ее длину во избежание ее случайной поломки.

Кроме того, при внутриротовой анестезии не следует делать инъекцию в (или через) инфицированную область. Это особенно важно при блокаде нижнего альвеолярного нерва, при которой внесение инфекции может привести к серьезным осложнениям, трудно поддающимся лечению вследствие тризма и прямого распространения инфекции при отсутствии доступа. Следовательно, до выполнения инцизии и дренирования местная анестезия должна проводиться очень поверхностно.

Дж. Т. Амстердам