Техника и особенности местной анестезии при операциях в различных областях. Блокада звездчатого узла

Блокада звездчатого узла

Блокада звездчатого узла пограничного ствола производится по следующим показаниям: артериальные тромбозы и эмболии (с целью улучшения окольного кровообращения)- спазм артерий после введения сосудосуживающих, рентгеноконтрастных веществ- сосудистые заболевания (атеросклеротические, диабетическое поражение, болезнь Рейно)- посттравматические каузалгии- плечекистевой синдром, развивающийся после перелома лучевой кости и повторных репозиций.

При эмболиях в системе легочной артерии двусторонняя блокада звездчатого узла способствует уменьшению болей и ликвидации спазма легочных сосудов.

В неврологической клинике к данной блокаде прибегают при заболеваниях сосудов головного мозга.

Серией блокад (до 18—24), рассчитанных на прерывание симпатической иннервации, можно получить хороший эффект при лечении фантомного синдрома. Этот синдром возникает примерно у 90% больных после ампутаций конечностей и представляет большую проблему в реабилитационном периоде. Сроки возникновения синдрома различны — сразу после операции, спустя несколько дней, недель и даже месяцев после нее.

Пока боли и сосудистые расстройства отсутствуют, лечения не требуется. При возникновении диффузных (нелокализованных) болей, сосудистых изменений на культе (отечность, потливость, цианоз, понижение кожной температуры) показана «фармакологическая симпатотомия» в виде серии блокад. Причем успех зависит от раннего начала лечения. Оперативная ревизия раны, к которой часто прибегают в подобных случаях для иссечения неврином, и даже задняя ризотомия не приносят положительных результатов.

Блокаду звездчатого узла выполняют в положении больного лежа либо полусидя с приподнятой головой (рис. 7).

Рис. 7. Блокада звездчатого узла. а — топографические ориентиры- б — способ введения иглы.

Указательным пальцем левой руки прощупывают криковидный хрящ и на этом уровне сдвигают кнаружи кивательную мышцу. При этом важно ощутить сонную артерию, также отодвигаемую в латеральном направлении. У конца указательного пальца вводят 5 мл раствора местного анестетика, предварительно убедившись, что игла не попала в просвет сосуда.

На глубине 1—1,5 см конец иглы упирается в поперечный отросток VI шейного позвонка, после чего иглу отводят на несколько миллиметров кзади и вводят 5 мл 1 % раствора местного анестетика (без добавления адреналина). Далее больному придают сидячее положение, чтобы введенный раствор опустился до звездчатого узла. Через 5—10 мин действие правильно выполненной блокады проявляется синдромом Горнера (миоз, птоз, энофтальм).

Общий расход анестетика на одну блокаду не должен превышать 50 мг, иначе возникают серьезные осложнения: парез диафрагмального нерва (расстройства дыхания), парез возвратного нерва (осиплость голоса), пневмоторакс, перфорация пищевода, высокая спинальная анестезия с комплексом жизненно важных нарушений. Данная блокада противопоказана при местных инфекционно-воспалительных процессах, нарушениях сердечного ритма и блокадах сердца, глаукоме.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому (рис. 8) утвердилась в практике отечественных врачей как альтернатива раздельно произведенной блокаде симпатического и блуждающего нервов (Блуждающий нерв блокируют под processus mastoideus кнутри от сонной артерии с выходом на поперечный отросток II шейного позвонка).

Рис. 8. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому, а — топографические ориентиры- б — способ введения иглы.

Она показана и широко применяется при проникающих ранениях груди, множественных переломах ребер. Как и блокада звездчатого узла, шейная блокада требует строгой методичности, повышенной осторожности и четкого соблюдения дозировок, так как эта блокада может сопровождаться серьезными осложнениями, вплоть до остановки дыхания.

Больной располагается на спине- голова повернута в сторону, противоположную блокаде. Под шею подкладывают небольшой валик. Руку на стороне манипуляции ассистент оттягивает книзу и благодаря этому плечо опускается.

Указательный палец левой руки врач помещает у заднего края кивательной мышцы на уровне выше (или ниже) ее пересечения с наружной яремной веной и путем форсированного давления органы шеи смещают кнутри. Инъекционную иглу средних размеров, насаженную на шприц, вкалывают непосредственно у пальца и раствор местного анестетика вводят в кожу, подкожную жировую клетчатку.

Далее иглу осторожно проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Местноанестезирующий раствор рекомендуется вводить отдельными порциями по 2—3 мл, постоянно контролируя отсутствие крови в шприце при оттягивании поршня и предпосылая раствор продвижению иглы. Всего вводят 40—60 мл 0,25% раствора.

Поясничная паравертебральная блокада пограничного ствола

Поясничную паравертебральную блокаду пограничного ствола проводят в положении больного на боку с умеренно согнутыми в тазобедренных, коленных суставах конечностями. Вкол длинной иглы (10 см) производят латеральнее поперечных отростков позвонков на участке между гребнем таза и XII ребром (рис. 9).

Рис. 9. Поясничная паравертебральная блокада пограничного ствола. а — топографические ориентиры- б — способ введения иглы.

При этом ориентируются на III поясничный позвонок, к телу которого подводят конец иглы, а затем соскальзывают с него и проводят иглу рядом и вентрально. Вводят 5 мл 1 % раствора местного анестетика с добавлением вазоконстриктора. Специфических противопоказаний для данного вида блокад нет. К возможным осложнениям относятся возникающие спинальная, эпидуральная анестезия, попадание иглы в аорту, полую вену, почку, мочеточник.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк