Общие принципы местной анестезии в неотложной травматологии. Показания и противопоказания

Показания к местной анестезии

Показания к местной анестезии следующие.

Распространенное мнение о меньшей опасности местного обезболивания для пациентов пожилого возраста в корне неверно.

Вызываемые местными анестетиками угнетение функций миокарда, общие расстройства кровообращения, отрицательные нервно-рефлекторные влияния чаще приводят к неблагоприятному исходу в пожилом возрасте.

При выборе метода анестезии должны учитываться общее состояние больного, возможности к созданию оптимальных условий для оперирования, удобства для пациента, принципиальную возможность применения самого метода. Определенную роль играет степень овладения специалистами конкретного способа местной анестезии.

При использовании той или иной методики местного обезболивания необходимо соблюдение следующих условий: четкое знание врачом фармакодинамики, токсичности, максимальных доз применяемого препарата, наличие необходимых приборов и оборудования (на случай реанимации), подготовка медикаментозных средств для борьбы с потенциальными осложнениями. Когда перечисленные условия соблюдены, больной согласен на местную анестезию, следует взвесить другие факторы риска: расстройства гемодинамики, препятствующие проведению общего обезболивания- легочные нарушения, способствующие возникновению пневмонии- угроза аспирации при полном желудке.

В меньшей степени оказывают влияние на выбор метода обезболивания такие обстоятельства, как необходимость сохранения контакта с больным по ходу операции- возможность проведения послеоперационного обезболивания таким же способом- организационные аспекты (массовые катастрофы, дефицит врачей-анестезиологов).

В целом к местной анестезии прибегают относительно чаще при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях, нижних отделах живота, органах урогенитальной сферы, а также на мягких тканях разных областей.

При оперативных вмешательствах на голове чаще применяют инфильтрационную анестезию. Хотя большинство операций ограничивается мягкими тканями, возможно выполнение краниотомии. На туловище в основном производят небольшие по объему вмешательства на мягких тканях. При торакальных операциях часто прибегают к паравертебральной блокаде межреберных нервов.



При обезболивании верхних конечностей принято выделять проксимальную и дистальную зоны. При вмешательствах на проксимальной зоне показана блокада плечевого сплетения по Куленкампффу. На дистальном сегменте (ниже локтевого сустава) чаще прибегают к внутривенному введению местного анестетика под жгутом.

На нижних конечностях также выделяют две зоны: операции на сегменте, дистальнее коленного сустава, требуют блокирования седалищного и бедренного нервов- возможно внутривенное введение анестетика под жгутом на проксимальном отделе (бедро, тазобедренный сустав) эффективна спинномозговая, эпидуральная анестезия. Пальцы рук можно обезболить с помощью местной круговой анестезии, а ладони — блокадой лучезапястного сустава. Спинномозговая эпидуральная и так называемая каудальная анестезия избирается для операций на нижних отделах живота, органах урогенитальной сферы.

Вмешательства на верхних отделах живота, сопровождающиеся вскрытием брюшной полости, выполнимы при условии хорошего владения методиками инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной анестезии. Ангиографические исследования, сопровождающиеся катетеризацией бедренной артерии, проводят под эпидуральной анестезией- для аксиллярной ангиографии чаще прибегают к блокированию плечевого сплетения по Куленкампффу.

Противоказания к местной анестезии

Местная анестезия имеет и свои противопоказания. Так, у больных, получающих антикоагулянты, допустима инфильтрация небольших участков, но из-за опасности возникновения внутренних кровоизлияний категорически не допускается спинномозговая, эпидуральная анестезия. Все виды регионарного обезболивания противопоказаны при местных инфекционно-воспалительных процессах (опасность генерализации инфекции).

Шок служит относительным противопоказанием к применению методов местного обезболивания. Скорее, на фоне шока необходимо сокращать стандартные дозы препаратов в 1,5—2 раза. Несоблюдение этого правила приводит к задержке местного анестетика в тканях на высоте гемодинамических расстройств с последующим поступлением его в кровоток в токсических дозах.

Изредка встречаются аллергические реакции на местные анестетики, которые требуют перед их применением тщательного сбора анамнеза, проведения внутрикожной пробы. Выявление предрасположенности к аллергическим реакциям — абсолютное противопоказание к применению местных анестетиков в любом виде.

Специальные противопоказания существуют к комбинированному применению сосудосуживающих препаратов: выраженная гипертензия, тяжелые коронарные и сосудистые нарушения, токсический зоб, феохромоцитома. Местная анестезия ухудшает течение неврологических заболеваний, провоцирует невриты у страдающих флебитами.

От местной анестезии воздерживаются при нарушениях психического статуса больных, алкогольном опьянении, у детей моложе 14 лет. При затруднениях с выбором способа обезболивания следует учитывать возможность усиления местной анестезии с помощью внутривенных инъекций седуксена, поверхностного наркоза закисью азота с кислородом.

Премедикация назначается индивидуально- некоторые больные в ней не нуждаются, в других случаях она приносит пользу. Вместе с тем премедикацию нельзя рассматривать в качестве альтернативы неполноценному обезболиванию, ибо попытка его усиления таким путем чаще несостоятельна.

Подготовка к местной анестезии состоит в приготовлении всех необходимых инструментов, приборов и лекарственных средств. Больному непосредственно на операционном столе накладывают манжету для измерения артериального давления, устанавливают систему для внутривенных вливаний и начинают инфузионную терапию.

На случай проявления токсических реакций подготавливают аппарат ИВЛ, источник кислорода для инсуффляций, электроотсасыватель- для борьбы с возможными судорогами — растворимый препарат барбитуратов- на случай потенциально возможного коллапса — инфузионные среды, вазоконстрикторы, кортикостероиды.

Соблюдение всех перечисленных мер при использовании местной анестезии строго обязательно, независимо от характера и масштабов предпринимаемого вмешательства. При плановых вмешательствах больного оперируют натощак- в экстренной хирургии больного готовят так же, как к общей анестезии, переход на которую часто требуется при неадекватности местного обезболивания.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк