Анестезия при боевых ранениях и травмах. Послеоперационное обезболивание и осложнения
Послеоперационное обезболивание
Заслуживал внимания и одобрения вывод, сделанный английскими анестезиологами и реаниматологами во время фолклендской кампании: совершенствование интенсивной терапии на всех этапах помощи раненым и пострадавшим важнее поиска идеальных средств для индукции и поддержания наркоза.В качестве непременного ингредиента инфузионно-трансфузионной терапии использовали раствор Гартмана, гемоцель, плазму, донорскую кровь.
В одном из госпиталей II линии (специализированная помощь) проведено лечение 220 раненых.
Анестезиологическое пособие состояло в последовательном введении атропина, тиопентал-натрия или кетамина, сукцаметония, после чего предпринимали интубацию и приступали к подаче галотана или трихлорэтана в смеси с воздухом. В процессе анестезии осуществляли контроль за пульсом, артериальным давлением, ЦВД, дыханием, температурой. Всего перелито 57 л донорской крови. Ни один раненый не умер.
В ряде случаев для продленного послеоперационного обезболивания устанавливали эпидуральный катетер. При повторных вмешательствах от использования галотана воздерживались (токсическое влияние на печень) и внутривенно вводили большие дозы фентанила в сочетании с ингаляцией закисно-кислородной смеси. Для обезболивания в послеоперационном периоде внутривенно применяли морфин в небольших дозах (до 5 мг), а на фоне дыхательной недостаточности — пентазоцин (30—60 мг)- явления передозировки, дыхательной депрессии снимали налоксоном.
При очень болезненных ожогах рук, лица, помимо морфина, для ликвидации нервного возбуждения назначали диазепам в малых дозах (5 мг). Е. Frei и Ch. Zurni (1983) обобщили опыт 3076 анестезий при оказании хирургической помощи раненым в вооруженных конфликтах в Чаде, Пакистане, Камбодже.
Заслуживают внимания сформулированные авторами требования к методам анестезии в полевых условиях: доступность не только врачам-анестезиологам, но и вспомогательному персоналу- возможность вводить анестезирующие средства внутривенно и внутримышечно- быстрота наступления анестезирующего эффекта и хорошая управляемость- сохранение адекватного спонтанного дыхания- минимальное отрицательное влияние на гемодинамику, дыхание, рефлекторную активность- полноценный гипнотический, анальгетический эффект- большая терапевтическая широта действия и невысокая токсичность- индифферентность к температуре, невоспламеняемость- возможность применения анестетика как в виде мононаркоза, так и в комбинации с другими средствами- отсутствие трудностей в снабжении в специфических полевых условиях.
Ингаляционные виды анестезии из-за необходимости участил опытных специалистов, аппаратуры и трудностей в снабжении газами значительно уступают внутривенным методам. В наибольшей степени всем сформулированным требованиям отвечает кетамин. С его помощью реализуется важное организационное требование максимально быстрого оказания помощи наибольшему числу раненых.
Под кетаминовой анестезией в сочетании с седуксеном проводились такие виды операций, как энуклеация глаза, хирургическая обработка ран, все виды вмешательства на верхних, нижних конечностях, санация нагноившихся ран и ожоговых поверхностей. В безвыходном положении под кетаминовой анестезией удавалось производить неотложные торако- и лапаротомии без интубации при сохраненном спонтанном дыхании.
В таких случаях осуществлялась премедикация атропином (0,5 мг) и диазепамом (5—10 мг) внутривенно или внутримышечно. Начальная доза кетамина составляла 1—2 мг/кг внутривенно- поддерживающая доза — 0,5—1 мг/кг и диазепама — 5—10 мг. При внутримышечном введении начальная доза кетамина составляла 5— 10 мг/кг, поддерживающая — 2,5—5 мг/кг, диазепам назначали при необходимости.
Капельная методика кетаминовой анестезии (250 мг кетамина и 50 мг диазепама на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) легко управляема при условии введения 50— 60 капель в минуту. Авторы убедились, что при отсутствии у раненого или посрадавшего признаков гиповолемии вполне применима спинномозговая анестезия (2 мл 4% раствора скандикаина). Серьезные осложнения от применения этой методики отсутствовали. Эфирный наркоз использовали при оперативном лечении раненых на открытых террасах в Судане.
Лечение раненых в Чаде проходило в крайне неблагоприятной обстановке: отсутствовали донорская кровь, плазмозаменители, кислород. Положение спасал кетамин. В частности, для проведения лапаротомии прибегали к интубации раненых, ИВЛ воздухом помещения- недостаточная степень релаксации мышц компенсировалась за счет расширения операционного разреза. Разумным дополнением к общей анестезии, по словам авторов, является блокада нервных проводников конечностей раствором местных анестетиков.
Однако при большом скоплении раненых и остром дефиците времени у медицинского персонала регионарное обезболивание применено условно. Проводя 90% всех вмешательств под кетаминовой анестезией и получив в целом удовлетворительные результаты лечения, авторы пришли к выводу о «колоссальном значении» кетамина для военно-полевой анестезиологии.
Ch. Beeking (1980) справедливо подчеркивает, что в условиях массового поступления раненых и пострадавших на оказание анестезиологической помощи влияют следующие условия: ограниченность технических средств и наркотических препаратов, невозможность использования газов при необходимости создания глубокой анестезии на фоне частых гиповолемии и шока. Предпосылками для гладкого течения кетаминового мононаркоза в чрезвычайной обстановке автор считает предварительную подготовку специалистов неанестезиологического профиля и постоянную готовность стандартных укладок для практического использования данного анестетика.
J. Bing и Fu-Jin Li (1982) использовали кетаминовую анестезию при лечении боевых ранений в полевых условиях. Преобладающими операциями были хирургическая обработка ран, удаление инородных тел, остеосинтез переломов костей, пересадка кожных лоскутов, восстановление сосудов и нервов, ампутация конечностей, их сегментов. Под тем же видом обезболивания выполняли краниотомию, торакотомию, лапаротомию.
В 30% всех наблюдений использован мононаркоз кетамином, когда анестетик вводили внутривенно одно-троекратно в дозе 0,5—4 мг/кг (суммарно на одну анестезию 45—700 мг). Угнетение дыхания было зарегистрировано у 25% раненых, так же часто возникала рвота на фоне ларингоспазма.
Осложнения обезбаливания
К наиболее распространенным причинам побочных эффектов относились передозировка кетамина, быстрое введение его в вену, введение «раздражающих» гормонов.Возможность развития этих осложнений диктовало непреложное правило: во время анестезии всегда иметь под рукой отсасыватель, аппарат ИВЛ. Симпатомиметический эффект кетамина зарегистрирован в 6,17% всех случаев. Избежать побочных эффектов позволяет взвешенная оценка положительных и отрицательных свойств кетамина, особенностей операции и уровня индивидуального порога.
М. Carmichael (1981) осуществлял анестезиолого-реанимационное пособие у раненых, лечившихся в английском госпитале Красного Креста во время боевых событий в Камбодже (1974— 1975), Анголе (1976). Врачебная группа работала в тяжелых санитарных условиях: не хватало инструментов, отмечалась постоянная перегрузка, раненых располагали на полу.
В отдельные дни в госпиталь поступали по 20—50 человек с огнестрельными ранениями, травматическими ампутациями, ожогами напалмом. Одна сестра нередко оказывала помощь сразу 15 раненым, находящимся в состоянии шока. Тяжело раненые и пострадавшие после первичного осмотра, начала инфузионной терапии поступали в операционную, где анестезиолог вводил их в наркоз, оставлял под присмотром медицинской сестры, а сам приступал к оказанию помощи следующему больному.
В условиях полного отсутствия донорской крови широко применяли аутотрансфузии крови раненых, изливавшейся в грудную и брюшную полости. Для анестезии в большинстве случаев применяли обычную методику с последовательным введением тиопентал-натрия, миорелаксантов, а после интубации — начала ИВЛ — ингаляции невысоких концентраций галотана. При «полном желудке» и относительно непродолжительных вмешательствах хорошо зарекомендовал себя кетамин в комбинации с диазепамом.
Для вводной анестезии на фоне шока вместо тиопентал-натрия предпочтителен кетамин, который не гарантирует от возникновения критической гипотензии, сердечной остановки. При отсутствии надлежащего послеоперационного контроля важно обеспечить быстрое просыпание больных и восстановление защитных рефлексов. Методом выбора при ранениях и травмах конечностей является сочетание кетаминовой анестезии и регионарного обезболивания. Общая летальность среди раненых, лечившихся с участием автора, составляла 25—30%.
W. Nirlinger и соавт. (1983) провели сравнительное изучение анальгетических свойств кетамина для экстренного обезболивания в катастрофических ситуациях. Предполагалось внутримышечное введение препарата медперсоналом, не имеющим анестезиологической подготовки. Детальной оценке подверглись две группы больных, получавших кетамин в дозах 0,5 и 1 мг/кг.
В обеих группах кетамин вызывал эффективную аналгезию спустя 10 мин после введения. Реакция гемодинамики была одинаковой- отрицательного влияния на жизненные функции не зарегистрировано. Более высокие дозы кетамина выключали сознание. Для эффективной аналгезии необходимо его содержание в плазме крови более 100 мг/мл. Наиболее выраженный анальгетический эффект кетамина отмечен при повреждениях конечностей, ожогах. Обе испытанные дозы оказались одинаково эффективными.
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Анестезия при боевых ранениях и травмах