Обезболивание при оказании помощи массовые катастрофы мирного времени

Видео: Инструктаж по гражданской обороне. Действия в чрезвычайных ситуациях

Термин «катастрофа» в наши дни приобрел конкретный медико-организационный смысл.

Под катастрофой понимают те или иные происшествия, связанные с природным явлением (землетрясения, оползни, сели, смерчи, обвалы, наводнения) или человеческой деятельностью (крушения на транспорте, взрывы на производстве, вооруженные конфликты), приводящие к острому несоответствию между большим числом пострадавших и силами, средствами медицинской службы данного региона.

Количество и структура получаемых в катастрофах повреждений прежде всего определяются характером чрезвычайного происшествия.

Например, для авиакатастроф характерно абсолютное преобладание предельно тяжелых сочетаний травм, сопровождающихся смертельным исходом. В то же время при взрывах в цехах химического производства механические травмы возникают в комбинации с термическими и химическими ожогами. Сигналом тревоги о чрезвычайности происшествия является одномоментное число жертв из расчета на большой город (с населением свыше 500 тыс.) — 30—40 человек.

Первой организационной заповедью для успешной ликвидации последствий массовых катастроф является заблаговременное планирование. На базе службы скорой помощи должны заранее разрабатываться типовые планы оказания помощи пострадавшим при прогнозируемых катастрофах. Главная цель такого плана — скоординировать деятельность службы скорой помощи, лечебных учреждений, милиции и пожарных бригад по ликвидации последствий массовой катастрофы.

При необходимости предусматривается усиление спасательных команд за счет воинских контингентов. Общее руководство возлагается на одного из наиболее авторитетных представителей власти. Задача заблаговременного планирования в общем виде формулируется так: обеспечить готовность к оказанию экстренной помощи в любое время независимо от того, где бы и что бы ни случилось. Конечно, невозможно заранее предвидеть все чрезвычайные происшествия, но непростительно отказываться от продуманного в деталях плана срочных действий на случай наиболее вероятных для данного города или региона внезапных массовых катастроф.

Первый врач скорой помощи, прибывший на место катастрофы, по принятым в нашей стране правилам автоматически становится лицом, ответственным за медицинскую помощь и организацию спасательных работ. Эти полномочия заканчиваются с прибытием лица, осуществляющего по плану высшее руководство.

В обязанности врача скорой помощи входят срочное уточнение количества жертв, характера полученных повреждений и установление двусторонней связи с дежурным диспетчером скорой помощи- развертывание площадки, сбор пострадавших и начало оказания им первой помощи- распределение обязанностей между прибывающим медперсоналом- наблюдение и руководство за ходом спасательных работ [ Михайлович В. А., 1986].

Площадку для сбора раненых и пострадавших выбирают в безопасной зоне, но с учетом минимального удаления от места происшествия. В ненастную погоду и холодный сезон года важно укрыть их под пологом, в каком-то помещении, развернутой палатке. К спасательным работам, т. е. к тушению пожаров, извлечению из-под обломков и завалов, должны привлекаться не медицинские работники, а пожарные, милицейские и воинские контингенты.

Сбор и размещение всех жертв массовой катастрофы на ограниченной площади имеют важный организационный смысл, поскольку они облегчают постоянный контроль за состоянием больных, доставку, использование средств индивидуальной помощи, а также сортировку, загрузку и отправление транспортом. Для сопровождения транспортов, перевозящих наиболее тяжелые группы пострадавших, должны выделяться медицинские работники, в совершенстве владеющие всем объемом первой и реанимационной помощи.

В ликвидации последствий массовых катастроф исключительную ценность представляют мобильные транспортные средства — специализированные машины скорой помощи (реанимобили), вертолеты и самолеты, в салонах которых доступны все виды реанимационной помощи, включая назотрахеальную аспирацию, интубацию, ИВЛ, инфузию плазмозамещающих средств, внутривенные вливания сильнодействующих препаратов, практически все виды обезболивания.

Налаженная двусторонняя связь с центром помогает рациональному направлению пострадавших в лечебные учреждения по профилю полученной травмы или ведущему компоненту сочетанного повреждения. В наши дни неприемлем порочный принцип — везти всех подряд как можно быстрее в ближайшее лечебное учреждение. Во-первых, в небольших больницах невозможны    специализированные виды помощи, а прибывающие извне специалисты лишены условий для ее полноценного оказания.

Во-вторых, крайняя перегрузка любого лечебного учреждения и перенапряжение в работе лишают многих доставленных пострадавших последнего шанса на выживание, так сказать, по организационным мотивам.

Ключом к успешной ликвидации последствий катастрофы и вторым (после планирования) организационным условием является методически правильная сортировочная работа. Основной смысл сортировки — предельно сократить срок оказания первой помощи, разделив всех пострадавших на группы нуждающихся в однородных видах помощи, при этом охватить максимальное число в ней нуждающихся.



В ходе сортировочной работы последовательно решаются три задачи: первоочередное выявление лиц с критическими расстройствами жизненных функций и немедленное оказание им помощи- диагностика повреждений у остальных пострадавших- на основе сформулированного диагноза — оказание первой помощи, определение очередности и способа эвакуации по предназначению.

Многие лица среди жертв массовых катастроф остро нуждаются в неотложных видах помощи, а наиболее тяжелые — в реанимационном пособии, т. е. в восстановлении и поддержании проходимости дыхательных путей, ИВЛ, проводимой по одной из методик, ликвидации внутриплевральной компрессии (напряженный пневмоторакс), наложении окклюзионной повязки при проникающих ранениях груди, остановке наружного кровотечения (временными способами), закрытом массаже сердца и др.

Однако условия для непосредственного осуществления реанимационного пособия во многом определяет обстановка, складывающаяся в очаге катастрофы. Неэтично заниматься дефибрилляцией, массажем сердца в, окружении многих пострадавших, нуждающихся в наложении жгута и других гораздо более перспективных видах помощи. Таким образом, в ликвидации последствий массовых катастроф приоритет должен принадлежать не эвакуации пострадавшего с места происшествия, а неотложным видам помощи, после оказания которых становится возможной безопасная транспортировка.

Бригадный метод работы

Организационной основой сортировки является бригадный метод работы. В состав сортировочной бригады должны входить врач, медсестра (фельдшер) и санитары-носильщики (2—3 звена, состоящие из двух человек). В обязанности врача входят распознавание тех или иных повреждений и оказание сложных видов помощи пострадавшим. Медсестра занята инъекциями, наложением повязок, жгутов, средств иммобилизации.

Санитары-носильщики фиксируют сортировочный талон и занимаются погрузкой пострадавших на транспорт. Бригадный принцип организации придает сортировочной работе методичный (конвейерный) характер и тем самым расширяет диапазон помощи. В начале сортировки выявляют лиц с острыми нарушениями дыхания, продолжающимся кровотечением, шоком, со всеми видами пневмоторакса, а также имеющих эвентрацию внутренних органов брюшной полости и клинику «острого живота».

На втором этапе приступают к планомерной сортировке остальных пострадавших, по ходу которой оказывают первую помощь. Сортировка всегда носит ответственный и достаточно сложный характер- в ее основе лежит точная диагностика повреждений, а поставить диагноз, например, нарушения целости внутренних органов при закрытых травмах живота в экстремальной обстановке совсем непросто.



В странах Западной Европы и США принято выделять четыре сортировочные группы, соответствующие срочности и очередности оказания им помощи [Gann D., Nagil Е., 1979- Ahnefeld F. W., 1982]. Каждая группа маркируется сортировочным талоном определенного цвета. В первую группу (красный цвет талонов) должны входить лица с небольшими ранами, ссадинами, ушибами, ожогами, переломами мелких костей, не сопровождающимися нарушением жизненно важных функций. Пострадавшие в этой группе получают первую помощь с использованием приемов само- и взаимопомощи- их эвакуация при необходимости задерживается на 1,5—2 ч без ущерба для состояния здоровья.

Вторая группа формируется из самых тяжелых пострадавших, наиболее остро нуждающихся в неотложном хирургическом лечении, реанимации, интенсивной терапии. По аналогии с «зеленой улицей» на транспорте для маркировки контингента этой группы используют талоны зеленого цвета. Даже небольшая задержка пострадавших сопряжена с высоким риском наступления летального исхода. Именно такие пострадавшие нуждаются в максимальном внимании, требуют напряженной работы медицинского персонала.

Конкретно в эту группу входят лица с массивными переломами костей лица, повреждениями гортани, трахеи, сопровождающимися обтурационной непроходимостью дыхательных путей, пострадавшие и раненые с внутричерепной компрессией и прогрессирующим ухудшением жизненно важных функций, продолжающимся внутренним кровотечением, открытым и напряженным пневмотораксом, с сердечной тампонадой, отрывами и тотальными размозжениями конечностей. Зеленый цвет сортировочных талонов означает абсолютный приоритет в первоочередном направлении в наиболее квалифицированные и авторитетные лечебные учреждения города, района.

Третья сортировочная группа (желтый цвет талонов) также составлена из пострадавших, нуждающихся в хирургическом лечении, но его можно провести и в более поздние сроки, учитывая стабильные функции системы кровообращения и дыхания. Поэтому эвакуация таких лиц может быть отсрочена на 40 мин, но не более, т. е. проводится во вторую очередь.

Конкретно в третью группу входят пострадавшие с повреждениями конечностей, остановленным кровотечением и умеренной кровопотерей (до 25% ОЦК), а также с ожогами 20—45% поверхности тела. Разумеется, задержка пострадавших в этой, как и в любой другой, группе бывает всегда вынужденной и максимально используется для проведения полноценного обезболивания, инфузии, введения лекарственных средств.

В четвертую группу (черный цвет талонов) включают пострадавших, не имеющих перспектив на выживание: глубочайшая черепно-мозговая кома (полная арефлексия), необратимый шок (отсутствие положительного ответа гемодинамики на активную инфузию)- глубокий ожог более 50% поверхности тела- комбинированные ранения полостей с глубокими ожогами, превышающими 40% площади тела- обширные дефекты передней стенки живота с эвентрацией внутренних органов- тотальные разрушения либо полные отрывы двух и более конечностей.

Вместе с тем следует подчеркнуть высокую степень ответственности врача, включающего раненого или пострадавшего в данную группу, так как абсолютно достоверный прогноз при травмах может быть установлен в большинстве случаев только на этапе стационарного обследования и лечения. Поэтому нельзя лишать пострадавших данной группы какого-либо внимания.

Принципы и методы обезболивания при катастрофах

Принципы и методы обезболивания при катастрофах на месте происшествия и в пути следования в лечебное учреждение мало чем отличаются от применяемых в практике скорой помощи. Для оказания анестезиолого-реанимационной помощи очень ценны переносные комплекты, которые включают портативный отсасыватель, дыхательный мех (мешок), стандартный набор для интубации, большое количество шприцев и медикаменты экстренной помощи. Что касается конкретных методов и средств обезболивания, седатации и интенсивной терапии, то они подробно описаны в предыдущем разделе настоящей главы.

Специального рассмотрения заслуживает анестезиологическое и реанимационное обеспечение при массовом поступлении пострадавших и раненых на стационарный этап. Опыт показывает, что до 40% всех операций можно произвести под местной анестезией. При этом речь идет не о вынужденном применении метода в качестве альтернативы общего обезболивания из-за отсутствия врачей-анестезиологов, а об ограниченном объеме вмешательств, выполненных и без использования наркоза.

Местная анестезия позволяет сохранять сознание, защитные рефлексы организма, и, в частности, в этом заключаются ее положительные свойства. Однако без методов общей анестезии не обойтись при выполнении экстренных полостных вмешательств на черепе, груди, животе.

Тогда к применяемым средствам и методам общей анестезии предъявляют следующие требования [Rust М., Kolb Е., 1981]: способность обеспечивать хорошие аналгезию, гипнотический эффект- минимальное влияние на гемодинамику, газообмен, рефлекторную активность- быстрое наступление действия и хорошая управляемость- незначительная токсичность и минимум побочных свойств, общая терапевтическая широта- индифферентность к температурным колебаниям, негорючесть- широкая доступность, в том числе для лиц со средним медицинским образованием- возможность внутримышечного и внутривенного введения в виде мононаркоза или применение в составе комбинированной общей анестезии- степень освоения методики и легкость обучения медицинского персонала. В настоящее время всем сформулированным требованиям в наибольшей степени отвечает кетамин.

В условиях массового поступления анестезия всегда сложна, потому что одновременно необходимо подготовить за короткий срок большое число пострадавших к операции. До начала вмешательства жизненно необходимы меры для максимально доступной стабилизации функций основных систем. Для этого нередко требуются экстренное восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, активная инфузионная терапия, коррекция нарушений жизненно важных функций организма. По плану приема жертв массовых катастроф в лечебных учреждениях должны выделяться помещения для проведения реанимационного пособия одновременно нескольким раненым и пострадавшим.

В случаях тяжелых и сочетанных травм, когда практически неизбежны острая кровопотеря, выраженная гиповолемия, недопустимо использование барбитуратов, тиобарбитуратов в дозах, превышающих 500 мг. Из ингаляционных анестетиков не следует полностью забывать об эфире, который до недавнего времени оставался наиболее изученным, доступным и надежным средством. Вытесненный из практики мирных лет другими, более эффективными анестетиками, эфир является препаратом резерва на случай массовых катастроф.

Он обладает достаточно большой терапевтической широтой действия, выраженными релаксирующими свойствами, но одновременно обладает серьезными недостатками: легко воспламеняется, вызывает постнаркозную рвоту, требует относительно много времени для введения в анестезию, обладает продолжительным последействием. Анестезиолог должен хорошо владеть методикой эфирного наркоза, включая методику капельного применения эфира через маску.

Для анестезиолога, обладающего достаточным уровнем подготовленности, рекомендуется использовать комбинированную методику общей анестезии. С этой целью вначале вводят невысокие дозы барбитуратов, а затем переходят на смесь закиси азота, кислорода и фторотана, подаваемую через   специальный   испаритель F.

Ahnefeld (1982) для случаев массовых катастроф рекомендовал следующую схему общей анестезии: премедикация (0,5 мг атропина и 10 мг диазепама внутривенно)- введение кетамина внутривенно в дозе, зависящей от состояния больного и предполагаемой продолжительности операции (0,5—2 мг/кг)- продленная анестезия за счет дополнительного фракционного введения кетамина (0,5—1 мг/кг).

После окончания операции внутривенную систему сохраняют для введения 10 мг диазепама при возникновении беспокойства (или 75 мг/кг дроперидола). У лабильных больных при необходимости продленной анестезии возможно применение ингаляционного анестетика либо фракционного введения в вену дроперидола и фентанила (таламонала) на фоне ингаляции закиси азота с кислородом.

При лечении многочисленных жертв землетрясения в Армении в 1988 г. анестезиологи широко применяли кетаминовый наркоз (5 мг/кг каллипсола) [ Андриенко Т. М., Стажадзе Л. Л., 1969- Пащук А. Ю. и др., 1989]. Для пред- и послеоперационного обезболивания использовали трамал (внутривенно по 10 мг через 3—4 ч или внутримышечно и в свечах по 200—400 мг). Для обезболивания при операциях на конечностях, в том числе продолжительных и травматичных, часто прибегали к проводниковой анестезии (1,5% раствор тримекаина либо 0,5% раствор бупивакаина).

К раствору местных анестетиков нередко добавляли адреналин. Большими преимуществами местной анестезии оказались хороший уровень обезболивания и релаксация мышц, длительные сроки действия (6— 8 ч), экономичность и доступность для работы хирургов, исключавшая необходимость участия анестезиологов. Однако в условиях массовых катастроф хирургическая помощь будет неизбежно запаздывать и у многих пострадавших к моменту операции разовьются признаки гнойного воспаления. Разумеется, в условиях развившегося нагноения ран местная анестезия неприемлема и должна заменяться на другие виды обезболивания.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк