Обезболивание при травмах и боли в условиях скорой помощи

Видео: сильное обезболивающее при зубной боли.mp4

Для спасения жертв современного тяжелого политравматизма уже недостаточно традиционной скорой помощи с прежними формами организации и содержания работы.

Устранение критических расстройств жизнедеятельности, неизбежных при наездах быстро движущихся транспортных средств и падениях с большой высоты (две основные причины современного политравматизма), возможно лишь при условии четкой организации помощи на трех последовательных этапах: догоспитальном (I)- в операционной специализированного лечебного учреждения — реанимационного или противошокового центра (II)- в отделении интенсивной терапии (III).

Одна из первых в мире такая служба скорой помощи была создана в нашей стране свыше 30 лет назад и в настоящее время накопила богатые традиции и опыт.

В свое время она родилась под влиянием очевидных успехов анестезиологии и реаниматологии, предъявивших к ней повышенные требования. Логичным было признание той неоспоримой истины, что характер и содержание современной скорой помощи не могли быть ниже возможностей признанных достижений современной медицины.

При критических расстройствах жизнедеятельности исключительную остроту приобретают сроки прибытия бригады скорой помощи. Сегодня для большинства развитых стран мира они находятся в пределах 10 мин. Столь короткий срок достигается благодаря хорошо продуманной организации дела и высокой технической оснащенности службы скорой помощи, в том числе широкому использованию вертолетов, других видов авиационного транспорта, которые играют незаменимую роль для оказания скорой помощи в загородных зонах и сельской местности. Сведения об объеме реанимационного пособия на месте происшествия во многом совпадают со схемой действия, изложенной подробно в главе, посвященной реанимационному пособию.

Задачи скорой помощи

Первая задача скорой помощи — добиться восстановления жизненных функций с использованием всех современных методов и средств. Но даже самая быстрая последующая транспортировка в лечебное учреждение, работающее в режиме реанимационного (противошокового) центра, занимает не менее 30—40 мин. Этого времени более чем достаточно для развития необратимых последствий критической гиповолемии или гипоксии, сопровождающих тяжелые травмы.

Отсюда вторая важная задача скорой помощи — не удовлетворяться восстановлением жизненных функций, а пытаться улучшить их состояние по ходу транспортировки.

В нашей стране в состав специализированных бригад скорой помощи для пострадавших с травмами входят врач, два фельдшера и шофер. Профессиональный уровень подготовки всех членов бригады должен быть высоким, учитывая сложности условий для работы на догоспитальном этапе. Компетентное управление работой выездных бригад возлагается на дежурного врача городской станции скорой помощи. От его деятельности и серьезного подхода во многом зависит успех всего дела.

Нельзя, например, направлять специализированную бригаду на заведомо несложные случаи травм, поскольку в следующий момент придется вынужденно посылать общую (линейную) бригаду к упавшим с большой высоты или попавшим под рельсовый транспорт. Обычным поводом для направления специализированной бригады служат случаи потенциально тяжелых травм (автокатастрофы, наезды транспортных средств, падения с многометровой высоты и др.).

Двусторонняя связь с центром (наличие радиотелефона в специализированной машине скорой помощи) позволяет после уточнения характера повреждения изменять при необходимости профиль госпитализации, заранее оповещать персонал . лечебного учреждения, если критическое состояние функций у пострадавшего требует по прибытии немедленных действий (ранение сердца, оживление после сердечно-легочной остановки).

Вопрос об оптимальной форме управления специализированными бригадами совсем непростой, он имеет альтернативные решения. Например, за рубежом утвердилась «система рандеву»: первоначально на место происшествия выезжает простая (линейная) бригада скорой помощи и только при необходимости по радиотелефону вызывают специализированную машину. Такая система экономически более дорогая, но позволяет максимально повышать эффективность использования специализированных реанимационных бригад по их прямому назначению.

Для оказания реанимационного пособия принципиально важно внутреннее оборудование машин скорой помощи. Стандартные автомобили РАФ-977 в этом плане достаточно далеки от идеала: их салон слишком тесен, в нем нельзя работать в полный рост. В этом плане несомненное преимущество за усовершенствованными моделями автомобильного транспорта   реанимационного предназначения.



К принципиальным моментам внутреннего оборудования сантранспорта, предназначенного для оказания реанимационного пособия во время транспортирования (автомобили, вертолеты, самолеты), относятся: выносной стол — носилки в центре салона (для доступа и подхода со всех сторон), наличие электрического отсасывателя, аппаратов и других устройств для ИВЛ, приспособления (горизонтальные штанги, стойки для фиксации флаконов с инфузионными средами), стандартные укладки с инструментами и лекарствами, к числу которых относятся набор для интубации трахеи, для экстренного проведения трахеостомии, крикотиреотомии и др.

Важно продублировать основные приборы, укладки и медикаменты экстренной помощи в двух вариантах — стационарном (постоянно находящийся в салоне автомобиля) и переносном, доступном для быстрой доставки в места, куда не могут подъехать непосредственно машина или иное транспортное средство. Частая при травмах задача экстренного восстановления ОЦК требует оборудования систем для прямого нагнетания плазмозаменителей в вену. Одновременно необходимы большое количество шприцев, игл, лекарств, активно влияющих на кровообращение.

Для проведения эффективного обезболивания требуются портативные наркозные аппараты. Специальные испарители для ингаляции пентрана (метоксифлурана) («аналгизер») и трихлорэтилена, а также средства для иммобилизации. Современные технические возможности позволяют иметь на борту современного реанимационного транспорта мониторные устройства для контроля за пульсом, артериальным давлением, ЭКГ, частотой дыхания и некоторые другие приборы, снабженные звуковым сопровождением.

Важнейшая задача врача, прибывающего на место происшествия, состоит в безотлагательном распознавании расстройств, непосредственно угрожающих жизни. Далее уточняют характер, масштабы повреждения и дают оценку связанных с ним конкретных функциональных расстройств. Конечно, такое разделение достаточно условно, поскольку при остром дефиците времени диагностика и оказание самой помощи тесно связаны друг с другом.

В содержании скорой помощи решающую роль играют следующие лечебные приемы: экстренная ликвидация острых дыхательных расстройств, ликвидация критических нарушений гемодинамики и полноценное устранение всех болевых влияний [ Поляков В. В., Цибуляк Г. Н., 1980]. Приоритетная роль в любой системе реанимационной помощи принадлежит устранению острых дыхательных расстройств с первоочередным восстановлением проходимости дыхательных путей. В ряде случаев необходима безотлагательная интубация трахеи.

В условиях скорой помощи она показана при полной остановке дыхания (апноэ) либо грубых нарушениях дыхательного ритма. Показания к интубации могут быть расширены- это зависит и от характера травмы, и от конкретных условий транспортировки больного. Апноэ, глубокая мозговая кома могут служить основанием для отказа от введения атропина, как и любых других средств, традиционно предшествующих интубации в иной обстановке. Немедленное начало ИВЛ является логическим продолжением помощи сразу после завершения интубации.



Быстрых и умелых действий от врача скорой помощи требует возникновение у пострадавшего массивной регургитации и аспирации кислого содержимого желудка (интубация, повторный лаваж воздухоносных путей, введение кортикостероидов). Для предупреждения этого осложнения следует чаще укладывать пострадавшего на бок.

Проникающая в плевральную полость рана грудной стенки подлежит срочному закрытию окклюзионной повязкой (мазевая ватно-марлевая либо клейкие повязки). При напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют на стороне повреждения одной или несколькими иглами с широким просветом (иглы Дюфо). Не следует расширять, но и нельзя суживать показания к ИВЛ на догоспитальном этапе.

Разумеется, на короткий период транспортировки больного в черте города можно было бы удовлетвориться спонтанным дыханием, обеспечивающим газообмен на субнормальном уровне, однако за это время может произойти срыв компенсаторных механизмов со стороны многих жизненно важных функций. А это в значительной степени затруднит лечение больного в стационаре и ухудшит прогноз.

При критических нарушениях гемодинамики, связанных с тампонадой сердца, в специализированной машине скорой помощи принципиально возможна экстренная пункция перикарда (по Ларрею или Марфану). В условиях сильного психоэмоционального стресса у пострадавшего с травмой может развиться острый инфаркт миокарда, и об этом не следует забывать врачу скорой помощи.

По степени срочности с мерами по восстановлению дыхания конкурирует закрытый массаж сердца в случаях асистолии и экстренный гемостаз при продолжающемся кровотечении. К сердечному массажу приступают вслед за констатацией отсутствия пульса на сонных артериях. Лекарственную стимуляцию сердечной деятельности проводят с использованием адреналина, хлорида кальция, ощелачивающих сред, вводимых только внутривенно.

К приемам временного гемостаза относятся тампонада раны, давящая повязка, форсированное сгибание конечностей в суставах и как крайнее средство — жгут. Нельзя останавливать кровотечение, вслепую накладывая зажим в глубине раны, так как при этом имеется большой риск повреждения магистрального сосуда или крупного нерва.

Если определяется критический уровень артериального давления (систолическое давление ниже 50 мм рт. ст.), показаны срочные струйные инфузии плазмозаменителей. В таких случаях кровопотеря обычно превышает 30% ОЦК и при запаздывающем лечении, тем более при его отсутствии, ведет к летальному исходу. Гиповолемический шок является угрожающим жизни состоянием- оно обратимо при условии активной инфузии, начинающейся не позже 30 мин после травмы.

Систему для вливаний устанавливают в периферической вене кубитального сгиба. Необходима прочная фиксация широкопросветной иглы или катетера в сосуде, чтобы обеспечить активное нагнетание плазмозаменителей по ходу транспортировки. При благоприятных условиях и наличии у врача опыта в специализированной машине скорой помощи можно осуществить кавакатетеризацию. Объемную скорость инфузии определяет степень гиповолемии (величина кровопотери). При неопределяемом уровне систолического давления крови показаны высокообъемные нагнетания в одну-две вены (200—400 мл за минуту).

С самого начала целесообразно применить коллоиды и кристаллоиды в соотношении 2:1. При таком качественном характере инфузионной терапии получают наилучшие результаты в ликвидации геморрагического шока. Активная тактика инфузии может потребовать в догоспитальном периоде до 2—2,5 л плазмозамещающих растворов. Критическое снижение систолического давление — менее 50 мм рт. ст.— предлагают рассматривать как показание к внутривенным вливаниям вазопрессорных аминов (норадреналин, мезатон, ангиотензинамид) или а-адреномиметика допамина.

Одновременно целесообразно применение кортикостероидов в высоких дозах, оказывающих стабилизирующий гемодинамику эффект. Однако ни один из перечисленных фармакологических препаратов недопустимо рассматривать в качестве альтернативы активной инфузионной терапии, т. е. лекарственные средства эффективны и полезны лишь тогда, когда они применяются одновременно, а не вместо высокообъемных вливаний плазмозамещающих растворов. Кроме того, необходимо помнить, что искусственно вызванный спазм периферических сосудов будет сокращать уже уменьшенный гиповолемией органный кровоток, формируя тем самым клинику полиорганной недостаточности.

Уже говорилось, что обезболивание при травмах должно рассматриваться как средство устранения боли, отрицательных последствий психоэмоционального стресса и способ нормализации нейроэндокринных, иных нарушений, возникающих в организме в ответ на тяжелое механическое повреждение.

Способы и средства догоспитального обезболивания имеют ряд специфических особенностей и к ним должны предъявляться следующие основные требования:
1) высокая анальгетическая, гипнотическая эффективность применяемых препаратов;
2) быстро наступающее и скоро проходящее действие;
3) достаточная простота и высокая надежность применяемых методов;
4) большая терапевтическая широта и отсутствие выраженных побочных свойств в первую очередь препаратов, отрицательно влияющих на гемодинамику и дыхание.

Принципиально важно, чтобы продолжительность любого метода устранения боли, применяемого при травме, на догоспитальном этапе, не выходила за рамки времени, необходимого для завершения эвакуации с места происшествия и доставки больного в лечебное учреждение. Это обусловлено тем, что наличие спонтанной рефлекторной активности остается основой для формирования правильного диагноза во всей его полноте столь необходимого для построения рациональной программы экстренной помощи.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк