Принципы общей анестезии при травмах

Видео: НАРКОЗ. Как пациент засыпает и просыпается! Больше Вы не будете бояться наркоза !

Премедикация

Преднаркозная лекарственная подготовка (премедикация) в настоящее время является стандартным этапом анестезиологического пособия, и если при некоторых плановых операциях от нее сейчас нередко отказываются, то в экстренных ситуациях этого делать не следует.

Остановимся на некоторых стандартных задачах современной премедикации:
1) успокоение больного, облегчающее его введение в наркоз;
2) снижение дозы снотворных анестетиков, чтобы облегчить управление функциями организма во время анестезии;
3) профилактика осложнений, развивающихся в результате замыкания вегетативных рефлексов.

Это положение объясняется воздействием нескольких факторов. Прежде всего высоким содержанием катехоламинов и ацетилхолина, что способствует снижению порога рефлексов. Другим фактором является высокий уровень тканевых ферментов, получивших в последнее время название медиаторов агрессии, которые изменяют функциональное состояние жизненно важных органов. Отнюдь не последнее место занимают микроциркуляторные расстройства, определяющие функциональное состояние этих органов.

Только этих причин достаточно для возникновения рефлекторной остановки сердца, бронхиолоспазма, рвоты и др. В экстренных стадиях бороться с развившимися осложнениями по тем же причинам гораздо труднее, чем при возникновении их у плановых больных.

Специфику премедикации у экстренных больных определяют несколько обстоятельств. Во-первых, внутривенный путь введения лекарственных средств в связи с тем, что расстройства микроциркуляции нарушают их всасывание из подкожной жировой клетчатки, мышц и желудочно-кишечного тракта. Во-вторых, в выборе лекарств для премедикации следует отдавать предпочтение центральным адренолитикам, центральным и периферическим холинолитикам.

При этом надо учитывать фон, созданный лекарственными препаратами при оказании первой помощи и транспортировке больного и имеющийся к моменту доставки пострадавшего в стационар, а также соразмерность доз препаратов с сопутствующими синдромами, условиями получения травмы (алкогольное опьянение, гипотермия, гиповолемия и др.).

Наиболее распространены сейчас сочетания препаратов, в которые входит один из наркотических анальгетиков (промедол, омнопон, морфин, фентанил, морадол и др.), атарактик седуксен (реланиум), нейролептик дроперидол, М-холинолитик атропин. О последнем препарате, однако, необходимо сказать следующее.

Вызывая надежную М-холинергическую блокаду, атропин предотвращает развитие ваготонии, которая может проявиться брадиаритмией (с исходом в асистолию), бронхоспазмом, бронхореей и др. Однако атропин расслабляет кардиальный сфинктер пищевода настолько, что желудочно-пищеводный градиент давления исчезает, при этом вероятность регургитации увеличивается.

Угнетение потоотделения может привести к гипертермии (особенно у детей). Подавляя бронхиальную секрецию, атропин нарушает трахеобронхиальную очистку и при отсутствующем бронхиолоспазме повышает аэродинамическое дыхательное сопротивление. Уменьшая ваготонию, атропин способствует возникновению неблагоприятных симпатических влияний на кровообращение — артериальной гипертензии, тахиаритмии, желудочковой экстрасистолии. Кроме того, у ряда больных имеется непереносимость препарата. В таких случаях от него надо отказаться, а на рефлекторную дугу воздействовать обработкой местным анестетиком (лидокаин, тримекаин) рецепторов рефлексогенных зон.

Вводный наркоз

Для введения в наркоз при срочных обстоятельствах, связанных с жизненной необходимостью неотложных оперативных вмешательств, принципиально говоря, можно использовать любые препараты, включая наиболее распространенный — тиопентал-натрий.

Однако следует помнить, что он не только является венозным вазодилататором, но и сильно угнетает миокард, что непременно должно учитываться анестезиологом в условиях гиповолемии. F. J. Halfard (1945) в критическом обзоре, посвященном внутривенной анестезии при лечении ранений и травм на войне, утверждает, что в этих условиях тиопентал-натрий является идеальным методом эйтаназии (Эйтаназия — намеренное ускорение момента наступления смерти или «легкая» безболезненная смерть при неизлечимой патологии (термин английского философа Ф. Бэкона, XVI в.).).

Известная логика в объединении отрицательного эффекта спинальной анестезии и внутривенного тиопенталового наркоза, конечно, есть, ибо как тяжелая травма, так и травматический шок на определенном этапе сопровождаются блокадой симпатической иннервации, и в этих условиях сосудорасширяющее действие спинальной анестезии и в меньшей степени тиопентал-натрия могут оказаться очень опасными.

Следует, однако, подчеркнуть, что этот неблагоприятный эффект тиопентал-натрия скорее связан не с травмой как таковой, а с травматической гиповолемией. Отсутствие или своевременное устранение гиповолемии по линии нормализации ОЦК делает не более опасным применение тиопентал-натрия для вводного наркоза при острой травме, чем при плановой ситуации. И тем не менее не будет излишним при острых механических повреждениях высшие дозы тиопентал-натрия при вводном наркозе ограничивать 0,5 г препарата и непременно при медленном темпе введения.

Сибазон (седуксен, реланиум, диазепам) при вводном наркозе действует на гемодинамику на фоне травм так же, как и тиопентал-натрий [Knapp R. В. et al., 1970]. Поэтому при его использовании на фоне неустроенной гиповолемии травматической этиологии необходимы такие же предосторожности, как и в случае введения тиопентал-натрия.

Принципы применения других внутривенных анестетиков общего действия, в том числе и на этапе введения в наркоз (кетамин, фентанил, этомидат и др.), рассмотрены ниже.



Применение миорелаксантов, интубация трахеи при завершении вводного наркоза в общем не имеют какой-либо специфики при механических повреждениях, за исключением двух ситуаций. Первая касается травмы лица, когда возникают трудности при выполнении интубации трахеи и предупреждении аспирации крови. Вторая ситуация связана с нередко возникающим при острой травме дисбалансом электролитов, когда действие обычных доз миорелаксантов может оказаться искаженным.

Наряду с известными и хорошо изученными препаратами сукцинилхолина (дитилин, листенон, миорелаксин) для расслабления мышц в процессе срочной интубации трахеи (в том числе при вводном наркозе) хорошо зарекомендовал себя атракуриум (тракриум) [Lennon R. L. et al., 1986].

Поддержание наркоза

В качестве основного метода анестезии при острой механической травме используют различные виды ингаляционного и внутривенного наркоза, нейролептаналгезии (НЛА), нейролептанестезии, атаралгезии в разнообразных вариантах. При этом большое значение в рационализации анестезиологического пособия при острых травмах имеет (помимо специфики самой травмы, ее характера, области повреждения и пр.) влияние различных лекарств на сосудистый тонус в связи с травматической гиповолемией.

Из внутривенных анестетиков особый интерес представляет кетамин — внутривенный общий анестетик, используемый как для введения в анестезию, так и для ее поддержания. Известно, что кетамин стимулирует симпатический отдел вегетативной нервной системы и в этом смысле, казалось бы, мог считаться анестетиком выбора при травматической гиповолемии.

Вместе с тем отмечено, что при крайне тяжелых повреждениях у больных, находящихся в критическом состоянии, кетамин, несмотря на его симпатомиметическое действие, может вызвать опасную степень артериальной гипотензии и коллапс [Lippman М. et al., 1983]. Помимо этого, кетамин повышает в крови содержание катехоламинов, усиливает образование лактатов и углубляет почти всегда имеющийся при острой травме метаболический ацидоз. Тем не менее в условиях травматической гиповолемии применение кетамина и для введения в анестезию, и ее поддержания следует считать показанным.

Е. Я. Данилевич (1988), применяя внутривенную анестезию смесью кетамина (2 мг/кг) и седуксена (0,15 мг/кг) у 221 пострадавшего с тяжелой травмой и шоком, отметил благоприятное влияние данного метода на гемодинамику. Наблюдался гипердинамический тип кровообращения с увеличением сердечного индекса и ударного объема на 15—16%. Как полагает автор, этот вид анестезии вполне благоприятен при тяжелой травме и шоке, особенно показан при невозможности своевременно нормализовать ОЦК.

Этомидат — относительно новый препарат из группы производных имидазола — интенсивно изучается как средство для вводного наркоза и его поддержания при операциях у пострадавших с острой тяжелой травмой. Препарат обладает большой терапевтической широтой действия и подобно кетамину обеспечивает достаточную стабильность гемодинамики у больных с нарушениями кровообращения.

Он применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг в течение 1 мин и вызывает быстро наступающий наркоз в течение относительно небольшого срока — 8—10 мин. Последующее поддержание наркоза обеспечивается введением половинных доз этого препарата. Несомненное достоинство этомидата состоит в поддержании стабильной гемодинамики.



Препарат особенно показан при лечении пострадавших с механической травмой, правда, при условии, если у них отсутствует выраженная гиповолемия. Что же касается больных с не полностью устраненной травматической гиповолемией, то, учитывая умеренное подавление этомидатом функции надпочечников, его полезность нуждается в дополнительном исследовании и подтверждении [ Wagner R. L., White P. F., 1984].

Принципиально те же соображения относятся и к применению наркотических анальгетиков типа фентанила, суфентанила, альфентанила, которые отлично зарекомендовали себя при наркозе у больных с нормоволемией, но почти не изучены при гиповолемических состояниях, в частности на фоне травматической гиповолемии. Повседневная практика свидетельствует о хороших результатах применения наркотических анальгетиков в комплексе НЛА и атаралгезии при операциях у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями.

В целом можно утверждать, что современное анестезиологическое пособие в остром периоде тяжелых травм и ранений не обходится без применения наркотических анальгетиков и прежде всего потому, что они вызывают минимальные изменения гемодинамики во время операции.

Из ингаляционных анестетиков достаточно успешно применяют в процессе хирургического лечения больных с острой тяжелой травмой закись азота, но лишь в качестве компонента НЛА и атаралгезии. Угнетение кровообращения, упоминаемое иногда при применении закиси азота на фоне выраженной гиповолемии, можно объяснить не ее фармакологическим воздействием, а скорее недостаточной для таких больных оксигенацией.

Фторотан, добавленный в небольших дозах, позволяет избежать его кардиодепрессивного действия, весьма опасного в условиях травматической гиповолемии, и тем самым повысить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси за счет сокращения концентрации закиси азота. Примерно так же действует ингаляция нового галоидсодержащего анестетика этрана, подаваемого в концентрации 0,5—3% [Семенов В. Н., Рябов Г. А., 1978].

Таким образом, оптимальное введение в анестезию и ее поддержание для проведения неотложных операций при острых механических повреждениях может быть обеспечено кетамином, этомидатом, наркотическими анальгетиками с добавлением небольших доз сибазона, фторотана и закиси азота на фоне ингаляции кислорода в 40% концентрации.

Выбор конкретных препаратов обеспечивается спецификой и характером травмы, наличием сопутствующих синдромов, а также опытом анестезиолога.

За последние годы получен препарат нового поколения из группы смешанных наркотиков-анальгетиков нальбуфин (нубалан). Препарат влияет на ЦНС через опиоидные рецепторы двух типов. Воздействие на мюопиоидные рецепторы повышает антагонистическую активность препарата, которая превосходит аналогичное действие налоксона в 1,25—1,5 раза.

Влияние на каппа-рецепторы вызывает анальгетический эффект, составляющий не менее 1/2 от обезболивающего действия морфина. Болеутоляющий эффект нальбуфена в дозе 0,15—0,3 мг/кг эквивалентен таковому при введении морфина. В целом нальбуфин обладает свойствами, аналогичными другим наркотикам — анальгетикам смешанного типа (буторфанол, пентазоцин, налорфин).

В противоположность морфину респираторная депрессия при введении нальбуфина не зависит от его дозы и после достижения определенного плато далее не возрастает («краевой эффект» при воздействии на дыхание). Как и другие наркотики-анальгетики, нальбуфин обладает превосходными успокаивающими свойствами. Введение препарата сопровождается незначительным высвобождением гистамина.

Системное артериальное давление и давление в малом круге кровообращения не повышается. Вместе с тем эти показатели и не снижаются, что позволяет использовать нальбуфин вместо родственных ему фентанила, альфентанила, морфина.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) не повышается, как это наблюдается при использовании петидина, пентазоцина. В случае передозировки действие нальбуфина без труда нейтрализуют налоксоном. Такой антагонизм не распространяется на бупранорфин. Быстро наступающее действие нальбуфина (5—15 мин) дает возможность заранее определить его анальгетический эффект, что также выгодно отличает этот препарат от бупранорфина, проявляющего обезболивающее действие через 45—60 мин.

В целом нальбуфин — наиболее яркий представитель нового класса опиоидных наркотиков — обладает следующими ценными свойствами:
1) выраженным анальгетическим действием, сравнимым по глубине и длительности с действием морфина;
2) небольшой степенью привыкания;
3) малым респираторно-депрессивным эффектом;
4) незначительной способностью вызывать головокружение и рвоту;
5) небольшим психомиметическим влиянием;
6) отсутствием отрицательных гемодинамических свойств;
7) минимальным влиянием на тонус гладкой мускулатуры, в частности сфинктера Одди.

Перечисленные достоинства определили широкий спектр клинического применения нальбуфина как мощного средства обезболивания при оказании неотложной помощи, в частности при травмах- дополнения к ингаляционной анестезии- инверсии респираторно-депрессивного действия опиоидов, применяемых в качестве средств анестезии.

Специального упоминания заслуживают такие важные компоненты анестезиолого-реанимационного пособия при острых тяжелых травмах, как выбор режима вентиляции, инфузионное обеспечение и мониторинг. Исходя из принципиальных соображений, следует считать предпочтительным при тяжелых травмах применение во время операции и анестезии ИВЛ. Она уменьшает опасность последующего развития респираторного дистресс-синдрома и улучшает общий прогноз.

Следовательно, интубация трахеи и эндотрахеальная анестезия с поддержанием искусственной миоплегии дробным введением миорелаксантов обязательно входят в комплекс анестезиологического пособия у таких больных. Полный режим вентиляционного обеспечения обязателен при травмах груди, живота, лица, сопровождающихся значительным угнетением дыхательного центра.

Методика ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха показана в ранние сроки при повышенном риске возникновения респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). В первую очередь речь идет о тяжелых травмах груди и повреждениях, сопровождающихся шоком и требующих массивных трансфузий. Масочное ведение анестезии возможно лишь при самых кратковременных вмешательствах на конечностях, ушиваниях ран.

Инфузионное обеспечение анестезии зависит главным образом от непрерывно продолжающейся по ходу анестезии интенсивной терапии травматического шока, коррекции гиповолемии и гипотермии. Для решения последней задачи должна быть предусмотрена техническая возможность подогрева инфузионных препаратов до 38—40° С. Важный аспект инфузий — обеспечение тщательной микрофильтрации препаратов крови, поскольку при тяжелых сочетанных повреждениях они часто бывают массивными, т. е. увеличивающими опасность возникновения РДСВ.

Анестезиолого-реанимационное пособие при острых тяжелых травмах не может считаться современным, если оно не сопровождается непрерывным мониторингом частоты пульса, ЭКГ, уровня артериального и центрального венозного давления, газового состава артериальной крови, давления вдувания при ИВЛ и диуреза.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк