Неотложная анестезия и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы

Видео: Лечение гипертонии у пожилых людей

Патология системы кровообращения занимает первое место среди так называемых фоновых заболеваний у оперируемых больных, в том числе и по экстренным показаниям.

Наибольшую опасность представляют больные с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Патология коронарных артерий существенно повышает риск общей анестезии, особенно у неподготовленных больных.

Весьма красноречивы такие цифры: вероятность развития инфаркта миокарда в ближайшую послеоперационную неделю у больных с неотягощенным анамнезом составляет 0,13%- у перенесших инфаркт за 3 мес до операции повторный инфаркт возможен в 37%- у перенесших за 3—6 мес повторный инфаркт — у 16- свыше 6 мес — у 6% [Tahran S. et al., 1972].

Половина больных с повторным инфарктом миокарда в послеоперационном периоде умирает в течение 2 сут.
При оценке состояния больных и выработке плана интенсивной терапии и анестезиологического пособия необходимо учесть медикаментозный фон. Из лекарств, обычно принимаемых этими больными, лишь препараты нитрогруппы не представляют особой опасности для наших действий.

На фоне приема в-блокаторов и антагонистов кальция нет нормальной реакции сердца на операционный стресс, на кровопотерю и гипертрансфузию, возрастает угнетающее действие фторотана на миокард. На фоне в-блокаторов легко возникает бронхиолоспазм. Невозможно предсказать результат сочетанного действия антагонистов кальция и миорелаксантов.

Больные гипертонической болезнью нередко принимают ганглиоблокаторы, а-адреноблокаторы, диуретики. Если прием диуретиков опасен потерей электролитов, то препараты двух других групп нарушают компенсаторную реакцию сосудов на кровопотерю и ИВЛ, создают условия для гипертонуса парасимпатической системы. Некоторые препараты (клофелин) дают седативный эффект.

Первым правилом интенсивной терапии и анестезии таких больных должно быть продолжение приема привычных препаратов, чтобы не создавать своеобразный синдром отмены. Второе правило — строжайший учет и предупреждение опасностей, связанных с воздействием этих препаратов. Это касается объема обследования на предоперационном (преднаркозном) этапе, мониторинга во время и после операции, аккуратной коррекции гиповолемии и других нарушений жизненно важных функций на всех этапах лечения.

Заметно снизить частоту повторного инфаркта удается, если прибегнуть к мониторингу гемодинамики с введением соответствующих кардиоактивных и вазоактивных лекарственных средств. Наличие признаков застойной сердечной недостаточности к началу общей анестезии сопровождается высоким риском послеоперационного инфаркта миокарда. К факторам риска относятся также острое увеличение ОЦК, клапанная недостаточность сердца, ишемическое поражение сердечной мышцы, кардиомиопатия.

Из сказанного очевидно, насколько важны тщательная предоперационная оценка сердечно-сосудистой системы и срочная коррекция обнаруженных сдвигов.

Собирая анамнез, необходимо получить четкие ответы на следующие вопросы:
1) был ли инфаркт миокарда и когда;
2) имеются ли застойная сердечная недостаточность, приступы «грудной жабы», ортопноэ, толерантность к физическим нагрузкам.

Одновременно имеют значение сведения о наличии продуктивного кашля, одышке, астматических приступах, грыже пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-синдроме. В ходе физикального исследования признаки застойной сердечной недостаточности диагностируют по галопирующему ритму сокращения сердца, наличию хрипов в легких, расширению яремных вен, увеличению размеров печени, наличию асцита и периферических отеков.



Экспресс-лабораторные исследования прежде всего имеют целью оценить гемоглобин, гематокрит, электролиты крови. При введении препаратов дигиталиса важны сведения об уровне плазменного калия. Далее производятся запись ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Мониторинг с введением катетера в легочную артерию или в артериальный сосуд показан при неясном волемическом статусе больного либо значительном нарушении его.

При заведомой кардиопатологии нельзя рассчитывать на ЦВД как показатель, характеризующий приток венозной крови к желудочкам сердца. Диастолическое давление в легочной артерии коррелирует с концевым давлением в левом желудочке до момента, пока концевое давление повышается в ответ на гипоксемию или спазм легочных сосудов иного происхождения. Конечное диастолическое давление в левом желудочке является «чутким» индикатором ишемического состояния миокарда.

Чем быстрее налаживают инвазивный мониторинг в ходе интенсивной терапии, тем быстрее можно подготовить больного к операции. Катетер, устанавливаемый в периферической артерии для подключения монитора, позволяет напрямую измерить давление крови, часто забирать ее пробы для исследования газового состава и КОС, что особенно важно при эктопиях и фибрилляциях предсердий. Лучшая оценка сердечного ритма, ишемии передней и боковой стенок сердца возможна при регистрации ЭКГ в отведениях II и V6.

Премедикация у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией должна быть строго индивидуализированной. В отдельных случаях индукция в наркоз задерживается из-за необходимости ввести показанные сердечные средства. Для снижения уровня катехоламинемии необходимо ввести атарактики. В ходе, предоперационной подготовки непрерывно проводят инсуффляцию кислорода. Налаживается надежный доступ к венозному руслу (кавакатетер). Больной должен находиться в полусидячем положении в период введения в наркоз- горизонтальное положение такие больные переносят с трудом.

Интраоперационное лечение

При построении программы интраоперационного лечения не следует переоценивать резервы таких больных.

Необходимо помнить о том, что тахикардия, гипертензия сопровождаются увеличением запросов миокарда в кислороде, а гипотензия снижает объем коронарной перфузии. Только на фоне нормальной функции желудочков больные толерантны к анестезиологическому пособию. Следует быть хорошо осведомленным о кардиальных эффектах препаратов, применяемых в анестезиологической практике.



Например, тиопентал-натрий известен как ярко выраженный сердечный депрессант. Тем не менее имеются исследования, допускающие его использование у больных ИБС [Reiz S. et al., 1981]- важно медленно вводить тиопентал-натрий в концентрации, не превышающей 1— 1,5%, и в целом применять ограниченные дозы (250—300 мг). Седуксен (реланиум, диазепам) вызывает умеренное изменение частоты сердцебиений и уровня артериального давления, хотя несколько снижает ОПС- коронарный кровоток не нарушается [Cote P. et al., 1974].

В целом седуксен во много раз менее опасен, чем тиопентал, но его комбинация с другими фармакологическими агентами (наркотическими анальгетиками и др.) может вызвать выраженные гемодинамические расстройства. Этомидат вызывает небольшое снижение артериального давления при стабильной частоте сердечных сокращений. С его помощью можно провести относительно безопасную индукцию в наркоз.

Кетамин вызывает увеличение частоты сердечных сокращений, повышает уровень артериального и пульсового давления крови, увеличивает потребность миокарда в кислороде. Седуксен не рекомендуется назначать больным, у которых имеется поражение коронарных артерий. Отрицательные эффекты кетамина можно уменьшить путем предварительного введения седуксена.

В такой комбинации препарат оказался пригодным для больных в гиповолемическом состоянии с расстройствами сознания. Однако кетамин обладает прямым инотропным действием на сердечную мышцу, что может оказать неблагоприятное действие при компенсированной форме застойной сердечной недостаточности и острой гиповолемии.

В сердечно-сосудистой хирургии относительно чаще применяют наркотические анальгетики. При этом большим дозам морфина в качестве средства общей анестезии предпочитают фентанил, так как последний в меньшей степени способствует освобождению гистамина, расширению вен и развитию гипотензии, а стало быть, требует переливания меньших объемов жидкостей для восстановления ОЦК.

Однако выраженное угнетение дыхания при введении фентанила требует длительной вентиляторной поддержки. Фентанил в небольшой дозе заметно уменьшает потребление ингаляционных анестетиков, что весьма полезно для больных с пониженной устойчивостью гемодинамики. Альфентанил обладает еще меньшей продолжительностью действия по сравнению с фентанилом, но и менее выраженным угнетающим влиянием на дыхание.

Препарат блокирует отрицательную кардиоваскулярную стимуляцию, вызываемую интубацией. Альфентанил рекомендуется для обезболивания при кратковременных оперативных вмешательствах. К сожалению, как и фентанил, он может вызвать мышечную ригидность грудной клетки, но в отличие от него способен приводить к выраженной депрессии миокарда, вызывает гипертензию.

Широко распространено мнение, что закись азота среди всех ингаляционных анестетиков наименее нагрузочна для сердечно-сосудистой системы и организма в целом. Как выяснилось, влияние закиси азота на гемодинамику зависит от разных методик ее применения. Под влиянием закиси увеличиваются МОК, ОПС, повышается артериальное давление [Curling Р., Nobeck С, 1983].

По конечному диастолическому давлению в левом желудочке можно предсказать действие закиси азота на систему кровообращения: в случае его повышения увеличиваются УО, ОПС- при нормальном уровне регистрируется минимальный гемодинамический эффект [Balasaraswathi К. et al., 1981]. При пониженной функции желудочков сердца закись азота необходимо давать с осторожностью под непрерывным контролем за основными гемодинамическими параметрами.

Преимущество сильнодействующих ингаляционных анестетиков состоит в большей обратимости их действия по сравнению с внутривенными агентами. Выбор дозы зависит от желаемого действия таких ингаляционных анестетиков на гемодинамику.

В комбинации с другими препаратами их бывает достаточно, чтобы вызвать амнезию и управлять реакцией гемодинамики через автономную стимуляцию. Сильнодействующие ингаляционные анестетики понижают потребление кислорода миокардом, уменьшают его контрактильную способность и снижают нагрузки при сокращении сердечной мышцы.

Изофлуран часто вызывает рефлекторную тахикардию, но в целом обладает меньшим угнетающим влиянием на миокард, чем, например, галотан, энфлуран. При вдыхании 1% изофлурана больными с поражением коронарных сосудов обнаруживаются ишемические изменения миокарда на ЭКГ [ Reiz S. et al., 1978]. Сочетание ишемии, нормального давления коронарной перфузии и признаков вазодилатации свидетельствует о нежелательном перераспределении внутрисердечного кровотока (феномен «коронарного обкрадывания»).

Галотан может стать причиной уменьшения частоты сердечных сокращений из-за прямого угнетающего влияния на синусо-предсердный узел, но при сохраненной чувствительности в-адренорецепторов может вызвать срыв ритма — от тахиаритмии до трепетания желудочков.

В целом можно утверждать с учетом обобщенных данных мониторного контроля, что больные с удовлетворительной функцией желудочков сердца проявляют достаточную степень толерантности к безупречно проводимому анестезиологическому пособию. Однако неудовлетворительная функция желудочков побуждает прибегать к рациональной комбинации различных наркотических агентов с гипнотиками и миорелаксантами при условии непрерывного насыщения организма кислородом.

Для таких наблюдений оптимальным считается сочетание сильно уменьшенных доз основных анестетиков (50—25% от обычной) с наркотическими анальгетиками и миорелаксантами. При этом тщательная дозировка всех применяемых средств более важна, чем выбор самих препаратов.

Из вспомогательных средств у больных с патологией сердечно-сосудистой системы нередко применяют вазодилататоры. Нитроглицерин способствует уменьшению зоны ишемического поражения миокарда. Гипотензия может быть следствием разных причин — гиповолемии, брадикардии, вазодилатации. Возмещение утраченного объема (гиповолемия) проводится осторожно под контролем ЦВД или давления «заклинивания» в легочной артерии, предупреждающим опасную гиперволемию, острый легочный отек.

В послеоперационном периоде допустимо осторожное применение допамина или добутрекса при условии тщательного функционального контроля за системой кровообращения.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк