Неотложная анестезия при хронических обструктивных заболеваниях легких

Видео: Как лечить альвеолит в домашних условиях # Как лечить альвеолит

В эту группу входят хронические обструктивные процессы: хронический бронхит, бронхиолит, обструктивная эмфизема, синдром Картагенера.

Эти нозологические формы объединены рядом общих симптомов: кашель, одышка, инфекции нижних дыхательных путей, частые эпизоды дыхательной недостаточности.

В предоперационном периоде у больных с такой сопутствующей патологией уточняют выраженность одышки, ограничение выдоха, количество мокроты, диурез, продолжительность приступов ОДН, ранее перенесенные инфекции, применяемые лекарственные средства, резистентность к бронхорасширяющим средствам.

В итоге анестезиолог делает вывод о необходимости вентиляционной поддержки.

При физикальном исследовании специальной оценке подлежат: общая астенизация и потеря массы тела- учащение дыхания и степень участия вспомогательных дыхательных мышц- удлинение фазы выдоха и западение межреберий- тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхания, бронхиальные хрипы в конце выдоха- набухание шейных вен на выдохе и исчезновение на вдохе.

При срочной рентгенографии определяются повышенная прозрачность легочных полей, увеличение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. При исследовании газов крови обнаруживают гипоксемию, гиперкапнию. Тяжелые формы обструктивной эмфиземы сопровождаются резким повышением РаСО2 (более 50 мм рт. ст.), что приводит к глубокому подавлению функций органов дыхания в послеоперационном периоде.



Полицитемия в анализах крови свидетельствует о длительно существующей гипоксемии, возрастающее число лейкоцитов со сдвигом формулы влево — о развитии острой инфекции. Как правило, имеются признаки легочного сердца. Лечение этой патологии необходимо начинать в предоперационном периоде. Инсуффляция кислорода в сочетании с применением сосудорасширяющих агентов уменьшает сопротивление легочных сосудов- одни вазодилататоры усиливают гипоксемию. Инотропные агенты увеличивают сердечный выброс.

Диуретики в небольших дозах уменьшают степень сердечной недостаточности. Нельзя допускать массивной дегидратации организма, так как она приводит к уменьшению сердечного выброса. Необходима коррекция гиповолемии, поскольку низкий уровень калия в плазме крови вызывает аритмию сердечных сокращений и углубляет вентиляционную недостаточность из-за пониженной силы поперечнополосатых мышц. Если позволяет время, целесообразно ввести бронхорасширяющие средства.

Региональные способы применимы для обезболивания операций на периферических участках конечностей и мягких тканей тела. Если речь идет об эпидуральном методе, то следует учитывать, что выключение сенсорной чувствительности выше уровня TVI вызывает диспноэ, а понижение тонуса мышц стенки живота уменьшает очищение дыхательных путей из-за угнетения кашлевого центра. В ходе проводниковой анестезии на верхних конечностях избегают воздействия на диафрагмальный нерв- с повышенной осторожностью применяет средства, угнетающие дыхательный центр- осуществляют постоянный контроль за дыхательной функцией и КОС артериальной крови.



Периодически проводят инсуффляцию кислорода- непрерывная оксигенотерапия ухудшает газообмен, так как угнетает чувствительность дыхательного центра.

Общая анестезия

Приступая к проведению общей анестезии, необходимо повлиять на повышенное сопротивление дыхательных путей (введение бронхорасширяющих агентов). Сбалансированная анестезия с применением закиси азота, наркотических анальгетиков и миорелаксантов сопряжена с рядом потенциальных проблем.

Нельзя, например, применять высокие концентрации закиси азота, чтобы вызвать амнезию- пареллельно увеличивают концентрацию кислорода, так как известно, что потенциальная способность закиси азота к расширению в замкнутом пространстве становится причиной возникновения легочных булл, разрыва альвеол и развития пневмоторакса. У больных данной группы увеличено угнетающее влияние наркотиков на дыхание, а неполный распад миорелаксантов (выраженные нарушения обмена) способствуют послеоперационной вентиляторной недостаточности.

Летучие анестетики обладают свойством расширять бронхи, что оказывается полезным для больных с повышенной резистентностью дыхательных путей. Одновременно они улучшают кровообращение в легких и уменьшают риск угнетения функций органов дыхания в послеоперационном периоде. При продолжительной анестезии возрастает важность методически правильной ИВЛ.

Для предупреждения раннего ЭЗДП выдох должен быть замедлен (по сравнению с обычным режимом). Поскольку у 30% больных наблюдается гиперкапническая форма регуляции дыхания, даже нормовентиляция может вызвать у них продленное апноэ в посленаркозном периоде. Так как почти у всех больных имеется правожелудочковая недостаточность, то высокое внутригрудное давление, повышая давление в системе легочной артерии, будет способствовать прогрессированию процесса.

Режим ПДКВ применяют с большой осторожностью (опасность гемодинамических нарушений) и постепенным повышением концевого давления на выдохе параллельно с увеличением легочного комплайнса. Исследования КОС и газового состава крови носят систематический характер во время ИВЛ и общей анестезии, независимо от ее характера, поскольку возможны значительные отклонения от нормы.

В послеоперационном периоде особое внимание необходимо обратить на улучшение дренажной функции легких (систематическая ингаляционная терапия, специальные режимы дыхания, массаж грудной клетки).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк