Анестезия при черепно-мозговых повреждениях. Поддержание анестезии

Поддержание анестезии

Поддержание анестезии достигается при помощи ингаляционных и неингаляционных анестезирующих средств.

Закись азота с кислородом несколько повышает объем мозгового кровотока и внутричерепного давления, но этот эффект можно нивелировать с помощью гипервентиляции, внутривенного введения диуретиков.

Фторотан при подаче в концентрациях более 0,5 об. % заметно увеличивает мозговой кровоток, величину внутричерепного давления, уменьшает абсорбцию СМЖ- примерно то же относится к изофлурану.

В качестве основной базы для поддержания анестезии рекомендуются умеренные дозы тиопентал- или оксибутират-натрия в комбинации с низкими концентрациями ингаляционных агентов [Donegan J., 1987]. Если для поддержания анестезии используют закись азота, то ее дают до момента полного исчезновения пневмоцефалии, поскольку закись азота адсорбируется из газовых скоплений в кровоток, уменьшает размеры внутричерепных скоплений газа и соответственно уровень внутричерепного давления.

Если твердая мозговая оболочка цела, то РаСО2, изменяя режим ИВЛ, рекомендуется довести до нормы, так как при этом ликвидируется пространство между поверхностью мозга и твердой мозговой оболочкой, в котором могут накапливаться кровь и воздух.

Решение об экстубации или продолжение интубации для проведения ИВЛ зависит от многих факторов. Наибольшее значение имеют расстройства сознания, характер дыхания, состояние кровообращения, восстановление рефлексов со слизистой оболочки дыхательных путей. Целенаправленно устраняют причины, ведущие к повышению потребления мозгом кислорода,— гиперпирексию, судороги и пр.

Анестезиологу должна быть доступна квалифицированная оценка неврологического статуса на всех этапах оказания помощи пострадавшим, особенно в послеоперационном периоде, начиная с момента выхода из анестезии. Объективная оценка тяжести нейротравм возможна по шкале Глазго, Шахновича [Шахнович Р. Н. и др., 1981] (табл. 3).

Видео: Оценка двигательной системы и функции мозжечка | Неврологический осмотр

Неврологические признаки	Число баллов	Степень нарушения сознания	Сумма баллов
Открывание глаз на звук, боль	10
Выполнение инструкций	8	I — сознание ясное	63
Нет двустороннего мидриаза	5	II — оглушение поверхностное	59
Нет мышечной атонии	5
Нет нарушения дыхания	4	III — оглушение глубокое	51
Есть корнеальные рефлексы	4
Есть коленные рефлексы	4
Есть реакция зрачков на свет	3	IV — сопор	40
Есть кашлевой рефлекс	3	V — кома умеренная	26
Нет симптома Мажанди	3	VI — кома глубокая	15
Есть спонтанные движения	3	VII — кома запредельная	3
Есть двигательная реакция на боль	5
Отвечает на вопросы	5
Сохранена ориентировка	5
Всего:	63

Примечание. При нечетких данных (ответы и пр.) допустимо произвольное снижение числа баллов на 1—2.

Последовательно оценивают симптомы, отражающие функциональную активность отдельных структур головного мозга. Так, например, словесные контакты, способность к целенаправленным движениям отражают состояние полушарий головного мозга- двигательные рефлексы с конечностей, децеребрационная ригидность, декортикация — функцию ствола мозга- открывание глаз — активацию ретикулярной системы- реакция зрачков на свет — поражение III пары черепных нервов- корнеальные рефлексы — области мозга- «остекленевшие» глаза, отсутствие ответа на тепловой раздражитель — поражение III, IV, VIII пар черепных нервов и медиального продольного пучка- состояние дыхания, кровяного давления — стволового отдела- глубокие сухожильные рефлексы — спинного мозга.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде исключительно важен постоянный контроль за величиной внутричерепного давления (систематические люмбальные пункции, постоянный автоматический контроль). Улучшению венозного оттока из бассейна мозговых сосудов способствует оптимальное положение больного в постели: голова приподнята на 15—30° по отношению к горизонтальной плоскости, исключены значительная флексия и ротация шеи.

Постоянно и тщательно поддерживается проходимость дыхательных путей, но в то же время необходимо помнить, что кашель, напряжение, возбуждение вызывают подъем внутричерепного давления. Аспирацию СМЖ проводят щадящим способом, нередко с применением местноанестезирующих средств. Предмет особой заботы — исключение гипоксемии и обеспечение адекватной оксигенации крови.

Для достижения этой цели нередко приходится прибегать к ИВЛ в режиме ПДКВ. Но тогда возрастает опасность повышения давления в сосудах мозга и соответственно подъема внутричерепного давления. Поэтому подключение аппарата ИВЛ у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде, особенно в режиме ПДКВ, требует мониторного контроля за давлением в спинномозговом канале.

Важный раздел послеоперационного лечения больных нейрохирургического профиля — применение диуретиков. Маннитол увеличивает осмотическое давление во внутрисосудистом пространстве и способствует перемещению жидкости из внесосудистых секторов. Это приводит к увеличению внутримозгового объема крови и подъему внутричерепного давления на первой фазе действия этого шестиатомного спирта.

Обезвоживающее действие маннитола сказывается прежде всего на неповрежденных участках мозга с ненарушенной функцией клеточных мембран. В поврежденных зонах с нарушенным гематоэнцефалическим барьером маннитол способен проникать в мозговую ткань и усиливать ее отек.

В настоящее время рекомендуются умеренные дозы маннитола (0,25—0,5 г/кг) и не допускается введение высоких доз [ Marschall L. et al., 1978]. Лазикс (фуросемид) понижает продукцию СМЖ- при этом начального повышения внутричерепного давления не наблюдается. Кортикостероидные препараты не влияют на продукцию, абсорбцию СМЖ, но понижают внутричерепное давление и в целом улучшают результаты лечения черепно-мозговых травм [Dearden N. et al., 1986].

Барбитураты уменьшают потребность мозговой ткани в кислороде, если не развивается декортикация (ЭЭГ-«молчание»). Параллельно снижаются объем крови и церебральный кровоток. Тем не менее применение барбитуратов не улучшает результатов лечения черепно-мозговой травмы [ Ward J. et al., 1985].

Кавинтон увеличивает мозговой кровоток, снижает потребность нервных клеток в кислороде и повышает устойчивость их к гипоксии. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят осторожно, так как чрезмерные объемы введенной жидкости способствуют нарастанию мозгового отека, внутричерепного давления. Вместе с тем гиповолемия, ухудшая реологию крови, приводит к ишемии мозга.

Метаболические расстройства обычно проявляются гипокалиемией, возникающей вторично в ответ на повышение содержания катехоламинов в крови. Коррекцию калия проводят в зависимости от количества его в крови. Связанная с общей стрессовой реакцией на травму дисфункция передней доли гипофиза, нарушение секреции АДГ способствуют задержке жидкости в организме и развитию гипонатриемии.

Черепно-мозговой травме нередко сопутствуют коагулопатии, так как мозг богат тромбопластином, при поступлении которого в русло циркуляции наступает внутрисосудистое микротромбообразование. Коагулопатии сопутствуют наиболее тяжелым черепно-мозговым травмам и, как правило, сопровождаются неблагоприятными исходами.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк