Постнатальная анестезия. Нейролептанальгезия

После извлечения плода наркоз может поддерживаться болюсным введением кетамина по 50 мг (0,75 мг/кг) каждые 10—15 мин. Для уменьшения психомиметических реакций в этом случае дополнительно вводят сибазон (реланиум) в дозе 10 мг или дроперидол — 5 мг. Введение кетамина можно сочетать с ингаляционной анестезией закисью азота.

Этот вид анестезии предполагает использование достаточно мощного центрального анальгетика и нейролептика. Чаще всего в качестве анальгетика используется фентанил, а нейролептика — дроперидол. В настоящее время в связи с развитием фармацевтической промышленности используются антисеротониновые препараты — кетансерин, бутансерин- а в качестве анальгетика — альфентанил, суфентанил.

Фентанил — производное анилин-пиперидина, хорошо растворим в воде и в спирте. В 1 мл препарата содержится 50 мкг фентанила. Аналгетическая активность в 100 раз мощнее морфина. Продолжительность действия 20—30 минут. Фентанил вызывает брадикардию, угнетение кашлевого рефлекса и угнетение дыхания, миоз, повышение тонуса гладкой мускулатуры, активацию рвотного центра, ригидность поперечно-полосатой мускулатуры.

Действие дроперидола начинается через 2—3 минуты, достигает максимума на 10—12 минуте и поддерживается в течение 60 минут. Препарат обладает малой токсичностью и выраженным противошоковым эффектом. Нейролептанальгезия предполагает использование фентанила, дроперидола, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ.

Сразу после пережатия пуповины в/в вводят 0,2 мг фентанила- дроперидол в дозе 2,5—5 мг (0,03—0,06 мг/кг) вводится при отсутствии гиповолемии и гипотензии. Введение препаратов сопровождается ингаляцией смеси закиси азота (60 — 70 %) и кислорода (40 — 30 %).

Поддержание анестезии осуществляется с помощью кислородно-закисной смеси и дробного введения фентанила каждые 15— 20 мин по 0,05—0,1 мг (0,0007—0,0014 мг/кг массы) или при появлении признаков недостаточности анестезии: увеличении частоты пульса и повышения артериального давления. За 20—30 минут до окончания операции введение фентанила прекращают. Подачу закиси азота прекращают при наложении последних швов.

Сознание обычно восстанавливается спустя 3—5 минут. Особое внимание следует уделить посленаркозному периоду. У больных могут отмечаться дрожь, гипотермия, задержка восстановления самостоятельного дыхания. Эти симптомы, в основном, обусловлены &alpha--адренолитическим эффектом препаратов и повышенной теплоотдачей. Целесообразно провести согревание больного и продленную ИВЛ до полного восстановления сознания и активной реакции на интубационную трубку.

Рядом с описанным способом нейролептаналгезии стоит атаралгезия. Методика проведения последней во многом сходна с методикой нейролептанальгезии, однако в качестве компонента нейровегетативной защиты при атаралгезии выбраны транквилизаторы, вызывающие «обездушивание».

Постнатальная анестезия при этом методе обеспечивается ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1) и дробным введением фентанила по указанной схеме и сибазона по 5—10 мг (0,07 мг/кг) через 20—30 мин. При наложении последних швов подачу закиси азота прекращают.

В качестве анальгетического компонента могут быть использованы также промедол (20—30 мг) или морфин (10—15 мг). В этом случае надо быть готовым к более длительному периоду восстановления самостоятельного дыхания. Особенно применение наркотических анальгетиков рекомендовано при проведении анестезии у женщин с тяжелыми формами гестоза (А. В. Куликов, 2001).

Альтернативой морфиноподобным анальгетикам является препарат стадол (буторфанол-тартрат). Стадол — это синтетическое средство с агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам.

Анальгетическая активность препарата превышает морфин в 8—11 раз. Стадол и его метаболиты элиминируются, главным образом, почками.

Дозы препарата варьируют от 0,5 до 8 мг, но большинство исследователей приходит к заключению об оптимальной дозе в 2 мг больной со средним весом 70 кг (в среднем 0,028 мг/кг). В то же время И. Я. Авруцкий с соавт. (1994) не обнаружил депрессивного действия при использовании высоких доз от 8 до 12 мг (0,13 — 0,17 мг/кг), что позволяет широко использовать указанные дозы для достижения аналгезии.

Необходимо помнить, что морадол (стадол) является агонистом-антагонистом опиатных рецепторов, и в сочетании с фентанилом их обезболивающий эффект полностью нивелируется.

Стадол хорошо комбинируется с закисью азота, тиопенталом натрия, седуксеном.

Хорошее впечатление складывается от другого препарата с агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам — нубаина, который используется в дозах 0,15—0,30 мг/кг (в/в). Положительным свойством этого анальгетика является его стимулирующий эффект на дыхание при минимальном воздействии на гемодинамику, хороший обезболивающий и транквилизирующий эффект. Аналгетический эффект сохраняется в течение 6 часов. Препарат снимает депрессию дыхания, вызванную наркотическими анальгетиками. К сожалению, из-за отсутствия регулярных поставок большинство анестезиологов не имеют опыта работы с этим анальгетиком.

Для обеспечения седатации во время операции может использоваться тиопентал натрия (или гексенал) по 100—200 мг через 25—30 мин или ГОМК по 2 г каждые 30 мин.

Миоплегия обеспечивается болюсным введением релаксантов короткого действия (дитилин, листенон) по 40—60 мг каждые 5—7 мин или недеполяризующими миорелаксантами: ардуан — 0,05 мг/кг или тракриум 0,5 мг/кг в первоначальной дозе и последующими — в половинной дозировке. Применение прозерина с целью декураризации при использовании деполяризующих миорелаксантов не рекомендуется, так как они усиливают их действие, ингибируя холинэстеразу. Необходимо также помнить, что предварительная магнезиальная терапия увеличивает время действия деполяризующих миорелаксантов.

После извлечения плода с целью профилактики гнойно-септических осложнений рекомендуется интраоперационное внутривенное введение антибиотиков (2 млн. ампициллина, или 1 г цефазолина или другого антибиотика группы цефалоспоринов), причем в послеоперационном периоде целесообразно продолжить профилактику внутривенным введением антибиотиков в той же дозе с интервалом 8 ч трехкратно. По показаниям дополнительно возможно введение препаратов, воздействующих на анаэробную флору (метронидазола).

Традиционным является назначение утеротонических средств на этапе после отделения плаценты (внутривенное болюсное и капельное), продолжающееся по показаниям в послеоперационном периоде в сочетании со спазмолитиками.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия