Анестезия при повреждении глаз и глазной боли

Видео: Ударили глаз - что делать и первая помощь при травме глаза

Наиболее частыми последствиями травм глаза являются субконъюнктивальные кровоизлияния.

Гораздо реже возникает гифема — кровоизлияние в переднюю глазную камеру.

Пострадавшие с гифемой сонливы- механизм этого феномена неясен.

К еще более редким видам повреждения органа зрения относятся разрывы века, склеры, корнеальной оболочки, а также проникающие ранения глаза с задержкой и без задержки в средах инородных тел.

Иммобилизация глазного яблока — важный принцип анестезиологического обеспечения в офтальмохирургии. Поэтому введение в наркоз должно быть ровным, щадящим. Предварительная местная анестезия в немалой степени способствует обеспечению покоя. Другая особенность анестезиологического пособия неотложных офтальмологических вмешательств — большое беспокойство самого больного и членов его семьи в связи с опасностью развития слепоты. В связи с этим цель предоперационного осмотра анестезиологом состоит не только в оценке больного и систем его жизнеобеспечения, но и в установлении с ним взаимопонимания и доверия.

При сохраненном сознании больного даже простое объяснение ему смысла происходящих действий и шума заметно уменьшают страх перед неизвестностью. Необходимо выяснить наличие сопутствующей патологии, в особенности таких тяжелых ее форм, как диабет, гипертония, поражение коронарных сосудов, заболеваний легких. Анестезиологу необходимо хорошо знать о взаимодействии применяемых анестетиков с фармакологическими средствами, применяемыми в этот период для коррекции системных нарушений.

Кроме того, врач должен быть в курсе системного действия применяемых офтальмологических средств, таких как неосинефрин, адреналин, атропин, скополамин, тимолол, эхотиофат. Важен контроль за внутриглазным давлением на всех этапах лечения — до, во время и после окончания операции. Следует помнить, что внезапное повышение внутриглазного давления выше критического уровня может стать причиной необратимой утраты зрения. По той же причине кашель, напряжение, беспокойство, тошноту, рвоту необходимо всячески предупреждать или хотя бы уменьшать.

Поддержание проходимости дыхательных путей, их санация и мониторинг, необходимые во время операции, бывают затруднительны из-за непосредственной близости стерильного белья и операционного поля. Для мониторинга в офтальмохирургии и анестезиологии необходим пищеводный стетоскоп. Повышенную опасность представляют возгорание и.получение тяжелого ожога лица, глаз в связи с подачей кислорода (воспламенение от электрокоагуляции, статического электричества на пластмассовых материалах). Предметом постоянной заботы анестезиолога должно быть предупреждение накопления кислорода, наркозных газов под операционным бельем (сооружение вокруг носа тента).

Чтобы решить вопрос о выборе метода анестезии, учитывают характер и продолжительность предстоящей операции, сопутствующие повреждения, а также заболевания, состояние сознания, физикальный статус, возраст пациента. Для проведения анестезии необходимы предварительный осмотр больного с оценкой функциональных систем организма, возможность проведения премедикации, седативной терапии и мониторинга.

Физический комфорт пострадавшего — существенный момент анестезиологического пособия, особенно при необходимости сохранить с ним контакт. Если для седатации назначают наркотические средства, то следует принять меры для предупреждения тошноты и рвоты. С точки зрения изложенных требований регионарная анестезия органа зрения отличается рядом отрицательных черт: она не приносит больному полного комфорта- возможно образование ретробульбарной гематомы с выбуханием глазного яблока и развитие в нем застойных явлений.

Местное обезболивание показано при сопутствующих сердечных и легочных заболеваниях, когда повышен риск общей анестезии. Тем не менее необходимость для больного длительно находиться в горизонтальном положении, контролировать кашель может склонить врача выбрать наркоз как метод обезболивания [Burgos L., 1987].

С одной стороны, местную анестезию в неотложной офтальмохирургии целесообразно сочетать с глубокой седатацией, но, с другой, при этом можно вызвать чрезмерное угнетение функции дыхания и нарушение проходимости дыхательных путей (западение корня языка, скопление мокроты, слизи), гипотензию и общую заторможенность.

При решении вопроса об использовании общей анестезии руководствуются повышенным риском ее у больных преклонного возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Регионарная анестезия, например при тяжелой гипертонии, может увеличить нагрузку на сердечно-сосудистую систему и усилить кардиоваскулярный стресс.

Специальную проблему в неотложной офтальмохирургии и анестезиологии представляет контроль за внутриглазным давлением. Как известно, существует баланс между продукцией и оттоком внутриглазной жидкости: 30% всей влаги образуется в результате фильтрации через переднюю поверхность радужной оболочки, остальная масса добавляется путем секреции из цилиарного отростка в заднюю камеру глаза с участием ферментов карбоангидразы, цитохромоксидазы.

Циркулируя, водянистая влага поступает через зрачки в переднюю камеру- отток осуществляется через трабекулы Фонтана — шлеммов канал — венозные каналы — в систему югулярных вен. Роль наиболее важной детерминанты в поддержании внутриглазного давления играет скорость оттока глазной жидкости, зависящая от поперечного сечения пространства Фонтана. В физиологических условиях артериальное давление в небольшой степени влияет на величину внутриглазного давления, но при значительных подъемах это влияние возрастает.



В то же время повышение венозного давления непосредственно передается на глаз. Наивысший подъем внутриглазного давления наблюдается при венозной обструкции, когда даже легкий кашель сопровождается повышением внутриглазного давления до 35—40 мм рт. ст. Гипоксия, гиперкапния также приводят к увеличению внутриглазного давления.

Большинство ингаляционных, внутривенных анестетиков, миорелаксантов уменьшают уровень внутриглазного давления- исключение составляют кетамин и препараты из группы сукци-нилхолина. При травмах глазного яблока весьма опасное введение миорелаксанта сукцинилхолиновой группы ведет к поражению стекловидного тела. В первые минуты после инъекции повышается внутриглазное давление- через 2—4 мин оно достигает пикового значения- еще через 5—7 мин возвращается к исходному уровню. Наиболее вероятный механизм такого действия состоит в продолжительном тоническом сокращении наружных глазодвигательных мышц, индуцированном сукцинилхолином.

Для профилактики подъема внутриглазного давления рекомендуется предварительное применение ряда препаратов (ацетазоламид, гексафлуорениум по 0,4 мг/кг за 2 мин до введения сукцинилхолина в дозе 0,3 мг/кг). Еще лучше применять миорелаксанты длительного действия (3—5 мг тубарина, 1 мг паикурониума) за 3 мин до инъекции препарата  сукцинилхолиновой группы.

Противоречивы сведения о применении кетамина в офтальмохирургии. Большинство анестезиологов, работающих в данной сфере, не считают кетамин идеальным средством для глазных операций, так как он вызывает нистагм, диплопию, расстройства зрения и даже кратковременную постнаркозную слепоту.

Профилактика развития рефлексов

Специального упоминания заслуживают окулокардиальный, окулореспираторный и окулогастральный рефлексы и пути их предупреждения. Окулокардиальный рефлекс вызывают тракция экстраокулярных мышц, манипуляции на глазном яблоке и даже простое давление на него.

Роль способствующих факторов играют чувство страха и беспокойства, недостаточный уровень общей анестезии, гипоксия, гиперкапния, повышение тонуса блуждающего нерва. Афферентными путями рефлекса являются волокна, идущие в составе коротких и длинных цилиарных нервов к цилиарному ганглию, а затем с глазными ветвями тройничного нерва — к гассерову узлу (тройничный узел) и оттуда — в главное сенсорное ядро тройничного нерва в дне IV желудочка. Эфферентный путь рефлекса идет через блуждающий нерв.

Клинически регистрируют брадикардию, бигеминию, эктопию и узловой ритм, атриовентрикулярную блокаду и даже полную остановку сердца. Своевременная диагностика и лечебная помощь при возникающих окулокардиальных влияниях возможны при условии непрерывной регистрации ЭКГ. Выявление дизритмий — императивное показание для немедленного прекращения манипуляций на глазном яблоке, углубления анестезии, контроля за адекватной ИВЛ, внутривенного введения 0,5—3 мг атропина.



Предупреждение рефлекса возможно с помощью заблаговременного внутримышечного введения атропина (в составе премедикации) или при внутривенной инъекции перед индукцией в наркоз (0,5—1 мг). Внутривенный путь введения атропина может стать причиной неблагоприятного учащения и аритмии сердечных сокращений. Риск развития ретробульбарной блокады может превышать опасность сердечных аритмий. Однако при стойком нарушении сердечного ритма ретробульбарная блокада необходима, как и внутривенное введение антиаритмических агентов (лидокаин и др.).

Окулореспираторный рефлекс, как, впрочем, и окулогастральный, вызывается теми же механизмами, что и окулокардиальный, отличается лишь эфферентный путь. Он проявляется аритмией дыхания с последующим развитием апноэ. Окулогастральный рефлекс проявляется рвотой во время манипуляций на глазном яблоке, а также в послеоперационном периоде. Реализация рефлекса опасна не столько возможностью аспирации, сколько неминуемым подъемом внутриглазного давления.

Профилактика развития рефлексов достигается применением для премедикации атропина и дроперидола. Кроме-того, при первых признаках реализации одного из трех рефлексов рекомендуется прекратить манипуляции и возобновить их после нормализации функций. При последующих манипуляциях порог рефлекса возрастает, и если даже и возникает вновь, то сила проявлений его значительно уступает предыдущим.

Коротко остановимся на системных эффектах важнейших офтальмологических средств, которые анестезиолог обязан знать, чтобы предвидеть возможные осложнения и планировать необходимую помощь. Фенилэфрин в одной капле 10% раствора содержит до 5 мг чистого вещества. Отсутствие побочных свойств этого препарата гарантирует ограничение дозы до 10 мг при подкожном и до 0,5 мг при внутривенном введении. Быстрая абсорбция этого и других веществ при капельном введении в глаз осуществляется через слизистую оболочку, медленная — через конъюнктивальный мешок.

Степень системного действия увеличивается по мере развития патологических состояний в послеоперационном периоде. Побочные реакции проявляются головными болями, неврологическими расстройствами, тахикардией, тошнотой и рвотой. Подъем артериального давления может оказаться катастрофическим для больных с патологией коронарных сосудов, цереброваскулярными расстройствами, гипертонией. При значительной выраженности побочных реакций рекомендуется дроперидол, тоноцин в небольших дозах- умеренные реакции купируются самостоятельно через 15— 20 мин.

Тимолол (0,25% раствор для закапывания в глаз) относится к а-адреноблокаторам продолжительного действия- используется для лечения глаукомы. Опасность токсического влияния на системном уровне объясняется кумулятивными свойствами препарата. К возможным побочным реакциям относятся брадикардия, сердечная недостаточность, приступы бронхиальной астмы, остановка дыхания.

Эхотиофат йодид также широко применяется в качестве глазных капель. Он удлиняет действие новокаина и препаратов сукцинилхолина (посредством ингибиции псевдохолинэстеразы плазмы). В связи с этим при необходимости препараты сукцинилхолина вводят в очень малых дозах (5—6 мг), контролируя нервно-мышечную проводимость (нейростимуляция). Для ликвидации мускариноподобного эффекта сукцинилхолиновых средств может потребоваться внутривенное введение атропина.

В одной капле 1 % раствора атропина для введения в глаз содержится до 0,5 мг чистого вещества, а скополамина в 0,5% растворе — до 0,2 мг. Токсические свойства препарата проявляются в молодом или преклонном возрасте. Клинически возможны возбуждение, дезориентация. Для ликвидации побочных влияний атропина применяют физостигмин (внутривенно по 0,015 мг/ кг), при необходимости внутривенное вливание повторяют через 15 мин.

Циклопентолат — мидриатик короткого действия — применяется в виде глазных капель (0,5—2% раствор). Возможно возникновение побочных эффектов: бессвязная речь, зрительные галлюцинации, атаксия, судороги. Ацетазоламид, или диамокс, будучи ингибитором карбоангидразы, снижает внутриглазное давление за счет подавления продукции внутриглазной жидкости.

При внутривенном (500 мг) введении действие препарата наступает через 2 мин, а пик действия — через 20 мин. Он способствует повышенному выведению из организма щелочей, усилению диуреза. Маннитол в гипертоническом растворе при введении в вену повышает осмотическое давление плазмы, уменьшает выработку внутриглазной жидкости, снижает внутриглазное давление, повышает осмотический диурез, вымывает из организма калий.

К специфическим проблемам неотложной анестезиологии в офтальмохирургии относятся «полный желудок» и «открытый глаз». Решая первую из них («полный желудок»), нельзя допускать повышения внутриглазного давления. В связи с этим в схему премедикации включают лекарственные вещества, обладающие противорвотными свойствами (0,6—2,5 мг дроперидола внутривенно)- для срочного опорожнения желудка применяют солянокислый метоклопрамид (5—10 мг). Поврежденный глаз защищают металлическим каркасом, а в процессе оксигенации через маску наркозного аппарата всячески избегают давления на глаз.

Для индукции в наркоз используют тиопентал-натрий (внутривенные медленные введения 1 % раствора в дозе 4— 5 мг/кг). Кетамин не назначают (см. выше). Для предупреждения регургитации применяют прием Селлика. Избежать возбуждения, беспокойства помогает срочное введение миорелаксантов: панкурониума (0,75 мг/кг) вместе с тубарином (0,375 мг/кг)- с наступлением миорелаксации выполняют интубацию.

Для выполнения кратковременных вмешательств рекомендуется альтернативный вариант: первоначальное введение ту барина (0,06 мг/кг) или панкурониума (0,02 мг/кг) и через 3 мин — сукцинилхолина. Быстрые индукция, интубация относятся к необходимым условиям для неотложной анестезии на фоне «открытого глаза» и при «полном желудке».

Поддержание анестезии

К оптимальным средствам для поддержания анестезии во время операции на глазах относятся галотан, изофлуран в чистом виде или в комбинации с закисью азота и кислородом. Они не вызывают раздражения, обеспечивают вполне достаточную анестезию, способствуют уменьшению внутриглазного давления- больной быстро выходит из анестезии с восстановлением адекватного дыхания и малой предрасположенностью к тошноте, рвоте.

На данном этапе введения миорелаксантов обычно не требуется. Во время операции контролируется адекватность ИВЛ. Декураризацию проводят, используя неостигмин (3—5 мг) либо пиридостигмин (15 мг). Для предупреждения брадикардии назначают комбинацию атропина (1,2—2 мг) игликопирролата (0,6—10мг), которая стимулирует ЦНС, делает больных контактными и в то же время снимает беспокойство.

К экстубации можно приступать тогда, когда адекватное внешнее дыхание поддерживает состояние нормокапнии. Предпочтительнее использовать ингаляционный анестетик. Перед извлечением трубки оперированный глаз защищают повязкой, через эндотрахеальную трубку санируют дыхательные пути и только тогда производят экстубацию. Если корень языка западает, смещают вперед нижнюю челюсть- ингаляцию кислорода через маску осуществляют, поддерживая ее над лицом, чтобы полностью избежать давления на глаз.

Кратковременные вмешательства в зоне орбиты могут быть выполнены под орофарингеальным наркозом фторотаном. При этом ингалируемая смесь по обычной методике подается больному с помощью наркозного аппарата. Герметизация достигается тампонадой полости рта влажным бинтом. Методика менее трудоемка, чем интубационная, хорошо переносится больными, опасности ее не превосходят сложности и опасности эндотрахеального наркоза.

Больного доставляют в палату в положении на боку. Когда миорелаксация затягивается, трубку оставляют в трахее и решают вопрос об ИВЛ уже на территории ОИТ. Предметом повышенного внимания является внутриглазное давление.

Первая мера профилактики его повышения состоит в предупреждении тошноты, рвоты. С этой целью рекомендуется введение за 30 мин до окончания операции одного или нескольких препаратов из следующего перечня: метоклопрамид (5—10 мг внутривенно), гидроксизин (12—15 мг внутримышечно), дроперидол (0,3—1,5 мг внутривенно).

Одновременно с противорвотными средствами вводят обезболивающие препараты (наркотические анальгетики).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк