Современные компоненты общей анестезии у детей

Продолжение лекции.

Компоненты внутривенной анестезии

Использование для общей анестезии в педиатрической анестезиологиинеингаляционных средств стало возможным в последние два десятилетияв связи с появлением новой генерации внутривенных анестетикови анальгетиков. Они используются как для индукции, так и для поддержанияанестезии.

Эти средства должны обладать следующими качествами: 1) быстротанаступления эффекта (в течение минут или даже менее)- 2) легкостьвведения (т.е. низкая вязкость) и безболезненность инъекции- 3)минимальная кардиореспираторная депрессия- 4) отсутствие побочныхявлений в виде появления спонтанных движений и др. Для периодаподдержания современными средствами внутривенной анестезии оченьважными условиями являются возможность использования в режиметитрования, быстрое и полное восстановление пациента после анестезии.Именно эти качества позволяют внутривенной анестезии по своейуправляемости приблизиться к ингаляционной.

Используются эти средства как в комбинации с ингаляционными,так и без них - последний способ получил название тотачыюП внутривеннойанестезии (ТВА). Именно при этом способе анестезии удается полностьюизбежать отрицательного анестетиков на персонал операционной.

Гипнотики реализуют выключение сознания пациента- механизм этогоэффекта у большинства гипнотиков еще до конца не выяснен. Всеэти препараты хорошо растворяются в липидах и поэтому быстро проникаютчерез гемато-энцефалический барьер. На сегодняшний день в педиатрическойанестезиологии используются барбитураты, кетамин, бензодиазепиныи пропофол. Все эти средства оказывают влияние на дыхание, внутричерепноедавление и гемодинамику.

Барбитураты используются для общей анестезии очень давно (ещешекспировская Джульетта находилась под наркозом, вызванном вероналом).Наиболее используемыми в нашей стране для обшей анестезии барбитуратамиявляются тиопентал натрия и гексенал, которые большей частью применяютсядля индукции у взрослых пациентов, а у детей достаточно редко.

Тиопентал натрия у детей используется в основном для индукциив/в в дозе 5-6 мг/кг, в возрасте до года 5-8 мг/кг, у новорожденных3-4 мг/кг. Потеря сознания наступает через 20-30 сек и продолжается3-5 мин. Если требуются поддерживающие дозы, они составляют 0,5-2мг/кг. У детей используют 1 и 2% раствор. Как и большинство другихгипнотиков, тиопентал натрия не обладает анальгетическими свойствами,хотя и снижает порог болевой чувствительности.

Фармакокинетика. Тиопентал характеризуется быстрым распределениеми медленным выведением. Хорошо растворим в липидах. полностьюметаболизируется в печени со скоростью около 20% введенной дозыв час. Важно отметить, что у детей тиопентал метаболизируетсяв 2 раза быстрее, чем у взрослых. Пик концентрации наступает послеодного оборота крови. Период быстрого распределения (Т1/2альфа)длится всего 2-4 мин, а период медленного распределения (T1/2бета)составляет 40-60 мин. Фаза быстрого распределения характеризуетуравновешивание центрального сектора, обладающего богатой васкуляризациейс более медленно уравновешиваемым сектором (мышцы). В этой фазенаступает пробуждение после одной дозы. Фаза медленного распределениядлится 2-4 ч вплоть до наступления терминальной элиминации.

Период полувыведения - 10-124 (для доз не более 2 г у взрослых).Клиренс полностью зависит от метаболизма в печени и колеблетсяот 1,6 до 4,3 мл/кг/мин. С мочой в неизменном виде выделяетсяочень небольшое количество. В результате метаболизма образуютсянеактивный метаболит (углекислый тиопентал) и очень небольшоеколичество этаминала. При однократном введении прекращение наркотическогоэффекта связано главным образом с его перераспределением из мозгав мышцы и жир, а не с метаболической трансформацией. Интенсивноераспределение связано с его высокой жирорастворимостью. так чтообъем распределения составляет 1,3-3,3 л/кг. Обладает умереннойспособностью связывания с белками, особенно альбуминами (свободнаяфракция составляет 15-25%). Увеличение свободной фракции при сниженииуровня альбуминов акцентирует гго наркотический и гемодинамическиеэффекты, хотя, с другой стороны, при этом усиливается его перераспределениеиз мозга в другие ткани и укорачивается анестезия.

Побочные эффекты. Препарат токсичен при подкожном или внутриартериальномвведении. Обладает гистамин-эффектом. Вызывает депрессию дыхания,причем у детей легко возникает апноэ. Обладает слабым вазодилятирующимэффектом и вызывает депрессию миокарда. Активирует вагусную реакцию.Отрицательные гемодинамические эффекты особенно выражены и. следовательно,опасны у детей с гиповолемией. Тиопентал повышает рефлексы с глотки,может вызвать кашель, икоту, ларинго- и бронхоспазм. У некоторыхбольных имеется толерантность к тиопенталу. причем у детей онабывает реже, чем у взрослых.

Премедикацня промедолом у детей позволяет приблизительно на 1/3уменьшить индукционную дозу.

Гексенал по своим свойствам мало отличается от тиопентала. Препаратлегко растворим в воде, причем хранить такой раствор можно неболее часа. У детей его вводят внутривенно в виде 1% раствора(у взрослых 2-5%) в дозах, аналогичных тиопенталу.

Период полувыведения гексенала около 5 ч, кли-ренс 3,5 мл/кг/мин,объем распределения - 1-1,25 л/кг.

Влияние на дыхание и гемодинамику гексенала аналогично тиопенталу,хотя вагусное действие меньше выражена. Также реже фиксируютсяи случаи ларннго- и бронхоспазма, поэтому его чаще используютдля индукции.

Keтамин (Кеталар, Калипсол, Кетмин) - дериват фенциклидина. Обладаетнаркотическими и анальгетическими свойствами. При его введениисохраняются гортанный, глоточный и кашлевой рефлексы. У детейиспользуется широко как для индукции, так и для поддержания анестезии.Очень удобен для индукции в виде внутримышечных инъекций: длядетей до года дозы равны 10-13 мг/кг, до б лет - 8-10 мг/кг, болеестарших - 6-8 мг/кг. После в/м введения эффект наступает через4-5 мин и длится 15-20 мин. Дозы для в/в введения составляют 2мг/кг- эффект развивается в течение 30-40 сек и длится около 5мин. Для поддержания анестезии используется в основном в видепостоянной инфузии со скоростью 0,5-3,0 мг/кг/час. Введение кетаминасопровождается стимуляцией ге-модинамики - повышение артериальногодавления и частоты сердечных сокращений на 20-30%- кетамин обладаетбронходилятирующим эффектом, что главным образом связано с егобета-адренергической активностью.

Фармакокинетика. Кетамин почти полностью метаболизируется в организме,так что очень небольшое его количество (2%) выделяется с мочойв неизменном виде. Обладает высокой растворимостью в жирах. превышаяэтот показатель у тиопентала в 5-10 раз, что обеспечивает егобыстрое проникновение в ЦНС. Этому способствует стимуляция кровообращения.Удаление из мозга происходит быстро. Основной причиной прекращенияцентрального действия является быстрое перераспределение из мозгав другие ткани. Объем распределения 3 л/кг. После внутривенноговведения быстро распределяется по тканям и концентрация его вплазме быстро падает (Т1/2альфа составляет 10-15 мин). В дальнейшемконцентрация падает медленно (T1/2бета = 150-170 минут) и зависитот его метаболизма. Клиренс кетамина составляет 18 мл/кг/мин.

Побочные эффекты. Редко, особенно при быстром болюсном введении,может вызвать респираторную депрессию. Введение кетамина можетсопровождаться спонтанными движениями. Мышечный тонус при введениикетамина не снижается, а наоборот может увеличиться. Кетамин увеличиваетвнутричерепное давление и внутримозговой кровоток, и в связи сэтим - скорость церебрального метаболизма. Увеличивает внутриглазноедавление. Введение препарата у более старших детей сопровождаетсянеприятными сновидениями и галлюцинациями, которые могут бытьуменьшены с помощью совместного введения бензодиазепинов или введениемпирацетама. Приблизительно у трети детей в послеоперационный периоднаблюдается рвота.

Видео: Анестезия в педиатрии часть 1.flv

Показания для использования кетамина в педиатрической анестезиологиидостаточно широки. Как монопрепарат он может использоваться припроведении болезненных манипуляций, катетеризации центральнойвены и перевязках, малых хирургических вмешательствах. Как компонентанестезии показан при индукции и при поддержании вместе с другимисредствами.

Противопоказаниями для введения кетамина являются патология ЦНС,связанная с внутричерепной гипертензией. артериальная гипертензия.эпилепсия, психические заболевания, гиперфункция щитовидной железы.

Оксибутират натрия (ГОМК) - натриевая соль гамма-оксимаслянойкислоты. Является оксикарбоно-вой кислотой жирного ряда. Обладаетанальгетическим и гипнотическим эффектом, элементами ноо-тропнойактивности, повышает устойчивость к гипоксии. У детей используетсядля индукции и поддержания анестезии. Для индукции его можно назначатьв/в в дозе около 100 мг/кг (при этом эффект развивается через10-15 мин)- внутрь в 5% р-ре глюкозы в дозе 150 мг/кг или в/м(120-130 мг/кг) - в этих случаях эффект проявляется через 30 мини длится около 1,5-2 ч. Поэтому для индукции оксибутират обычноиспользуют вместе с другими препаратами, в частности, у детейс бензодиазепинами, промедолом или барби-туратами, а для поддержанияанестезии - с ингаляционными анестетиками. Кардиодепрессивноедействие практически отсутствует.

Оксибутират по своему строению близок к гамма-оксимаслянной кислотеи поэтому легко включается в метаболизм, а после распада выводитсяиз организма в виде углекислого газа. Небольшие количества (3-5%)выделяются с мочой. После внутривенного введения максимальнаяконцентрация в крови достигается через 15 мин, при приеме черезрот этот срок удлиняется почти до 1,5 ч. Остаточные концентрациив крови определяются до 24 ч.

Побочные эффекты оксибутирата - появление спонтанных движений,значительное повышение периферического сосудистого сопротивленияи некоторое повышение АД. Может наблюдаться угнетение дыхания,рвота (особенно при приеме внутрь), двигательное и речевое возбуждениепри окончании действия, при длительном введении - гипокалиемия.

Бензодиазепины (БД) находят все более широкое применение в анестезиологии.Их действие связано с увеличением ингибирующего эффекта гамма-аминомаслянойкислоты на нейрональную передачу. Биотрансформация происходитв печени, от ее скорости и зависит клиренс большинства препаратовэтого ряда, число которых превышает два десятка. В зависимостиот периода полувыведения все БД делят на три группы. К препаратамдлительного действия с длительным периодом элиминации (Т1/2бетаболее суток) относятся диазепам, мезапам, нитразепам. Среднююдлительность элиминации (Т1/2бета = 5-24 ч) имеют нозепам и флунитразепам.Коротким периодом полувыведения (Т1/2бета менее 5 ч) обладаетпрепарат последней генерации этого класса - мидазолам. В настоящеевремя в нашей стране наиболее используемым и известным БД являетсядиазепам.

Диазепам (Седуксен, Реланиум, Сибазон) оказывает успокаивающее,седативное, снотворное, противосудорожное и мышечно-релаксирующеедействие. усиливает действие наркотических, анальгетических, нейролептическихсредств. У детей, в отличие от взрослых, не вызывает психическуюдепрессию. Используется в педиатрической анестезиологии для премедикацинобычно в/м в дозе 0,2-0,4 мг/кг), а также в/в как компонент анестезиидля индукции (0,2-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии в виде болюсовили постоянной ннфузии.

Фармакокинетика. При приеме через рот хорошо адсорбируется изкишечника, так что плазменный пик достигается через 60 мин. Диазепамимеет достаточно низкий клиренс (20-47 мл/мин) при объеме распределения1,2 л/кг в среднем. С белками плазмы связывается около 98%. Относитсяк числу медленно выделяющихся препаратов из организма, периодполувыведения Т1/2бета составляет от 21 до 37 часов. Поэтому онплохо управляем.

Побочное действие. При выраженной гиповолемии нельзя исключитьриск артериальной гипотонии, хотя снижение АД у детей наблюдаетсяредко. Нарушения дыхательной функции могут быть связаны с гипотониейдыхательных мышц центрального генеза, особенно при сочетаниемвведении с опиоидами. При внутривенном введении могут наблюдатьсяболи по ходу вены, которые снимаются предварительным введениемлидокаина.

Мидазолам (Дормикум) находит все более широкое употребление впедиатрической анестезиологии. Значительно более управляем, чемдиазепам. Помимо снотворного, седативного. противосудорожногои релаксирующего действия, вызывает антероградную амнезию. Применяетсядля премедикации у детей. часто как единственное средство: 1)через рот (в нашей стране используют ампульную форму, хотя выпускаютсяспециальные сладкие сиропы) в дозе 0,75 мг/кг для детей от 1 до6 лет и 0,4 мг/кг 6-12 лет - действие его проявляется через 10-15мин: 2) в/м в дозе 0,2-0,3 мг/кг, 3) может быть использовано введениеper rectum в дозе 0,5-0,7 мг/кг ( эффект наступает через 7-8 мин)-4) интраназально в каплях детям до 5 лет в дозе 0,2 мг/кг (в этомслучае эффект наступает в течение 5 мин, приближаясь к внутривенному).После такой премедикации мидазоламом ребенок может быть легкоотсоединен от родителей. Широко используется как компонент анестезиидля индукции (в/в 0,15-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии в видеего постоянной инфузии в режиме титрования со скоростью от 0,1до 0,6 мг/кг/час и ее прекращением за 15 мин до конца операции.

Фармакокинетика. Если объем распределения ми-дазолама мало отличаетсяот диазепама (1,1-1,7 л/кг). то клиренс выше в 10-20 раз и составляет266-633 мл/мин, в связи с чем период начального распределенияТ1/2альфа равен 7,2 мин, а период полувыведения (Т1/2бета) в 20раз короче, чем у диазецама (1,5-4,0 ч). Метаболиты мидазоламаимеют незначительный снотворный эффект. При приеме через рот около50% мидазолама подвергается первичному печеночному метаболизму.хотя и внепеченочный метаболизм может иметь место. Надо отметить,что при интраназальном введении доза препарата снижается, а быстротаэффекта приближается к внутривенному в связи с тем, что в этомслучае он минует печеночную циркуляцию (пик плазменной концентрации,как и при внутривенном введении наблюдается приблизительно через10 мин).

Побочные эффекты изредка могут быть связаны с некоторым снижениемартериального давления и угнетением дыхания. Аллергические реакциикрайне редки. В последние годы в зарубежной литературе можно встретитьуказания на икоту после применения мидазолама.

Мидазолам хорошо сочетается с различными препаратами (дроперидол.опиоиды, кетамин), Его специфический антагонист флумагеиш (Анексат)вводится взрослым в нагрузочной дозе 0,2 мг/кг и затем по 0,1мг каждую минуту до пробуждения.

Пропофол (Диприван) - 2,6 диизопропилфенол, короткодействующийгипнотик с очень быстрым дейстанем. Выпускается и виде 1% растворав 10% эмульсии соевого масла (интралипид). У детей применяетсяс 1985 г. Пропофол вызывает быструю (в течение 30-40 сек) потерюсознания (у взрослых в дозе 2 мг/кг продолжительность около 4мин) с последующим быстрым восстановлением. При индукции анестезииу детей его дозировки значительно выше, чем у взрослых: рекомендуемаядоза для взрослых составляет 2-2,5 мг/кг, для детей младшего возраста- 4-5 мг/кг. Фирма-производитель не рекомендует пропофол у детейдо 3-х лет, хотя имеется значительный опыт его применения у детейраннего возраста. Для поддержания анестезии рекомендуется постояннаяпнфузия у взрослых с начальной скоростью 10-12 мг/кг/час, у детей- около 15 мг/кг/час. Существуют различные поддерживающие инфузион-ныережимы: с фиксированной скоростью - у взрослых через 15 мин скоростьснижается до 8-9 мг/кг/час и далее через 10-15 мин до 6 мг/кг/час-с переменной скоростью с ручным контролем инфузии (step-down)и компьютерным (target-controlled), который позволяет гибко изменятьконцентрацию пропофола в ходе анестезин. Отличительной чертойпропофола является очень быстрое восстановление после окончанияего введения с быстрой активацией моторных функций.

Пропофол подавляет гортанно-глоточные рефлексы, что позволяетуспешно использовать введение ларпнгеальной маски, снижает внутричерепноедавление и давление спинномозговой жидкости, обладает противорвотнымдействием, практически не обладает гистамин-эффектом.

Фармакокинетика. И у детей, и у взрослых фармакокинетику пропофоламожно описать с помощью открытой трех-камерной модели с быстрымначальным распределением (Т1/2альфа 2-4 мин) и быстрой метаболическойэлиминацией (Т1/2бета 30-60 мин). Метаболизируется в печени посредствомконъюгации- 0,3% в неизменном виде выделяется с мочой. Главныйметаболит - конъюгат глюкуроновой кислоты. В крови 98% пропофоланаходится в связанном с белками состоянии. Фармакокинетика пропофолау детей от 1 до 3 лет значительно отличается от более старшихдетей и взрослых. Так, клиренс пропофола, который высоко зависимот печеночного кровотока, у детей 1-3 лет на 20-55% выше. чему более старших и взрослых (соответственно 0.048-0.049 и 0,030-0,034л/кг/мин). Это может быть связано с более высоким печеночным кровотокому детей этой группы. Объем распределения у детей 1-3 лет на 30-80%выше, чем у более старших (0,95-1,03 и 0,52-0,72 л/кг соответственно)и у взрослых (0,35 л/кг). В связи с этим у детей 1-3 лет плазменнаяконцентрация пропофола ниже после введения одной дозы в расчетена вес и, следовательно. индукционная доза и скорость инфузиидолжны быть выше, чем у более старших детей, а у них - выше, чему взрослых.

Побочные эффекты. Боли при инъекции, которые могут быть купированныодновременным введением лигнокаина (1 мг на 1 мл пропофола). Пропофолу большинства детей вызывает депрессию дыхания (эпизоды апноэболее 30 сек у 50% детей). При его введении наблюдается дозозависимаяартериальная гипотония - болюсное введение сопровождается снижениемсистолического, диастол ичсского и среднего АД у детей на 5-25%,у взрослых ло 35% вследствие снижения сосудистого сопротивления-отмечено повышение вагусного тонуса и брадикардии. При индукциипропофолом у 14% наблюдается возбуждение. при поддержании - у20% спонтанные двигательные реакции. Кашель встречается у 3%.

В целом пропофол является наиболее приемлемым гипнотиком дляпроведения ТВА. так как он позволяет постоянно титровать уровеньанестезин и прекрасно сочетается с опиатами, кетамином. мидазоламоми другими препаратами.

Здесь уместно упомянуть дроперидоле - нейролептике бутирофеноновогоряда. который обладает своеобразным седативным эффектом ("минерализация"по П. Янссену). Являясь довольно мощным нейролептиком, дроперидолпотенцирует эффект снотворных и анальгетических средстц, обладаетвыраженным противорвотным действием, оказывает альфа-адренолитическийэффект, предотвращая спазм в системе микроциркуляции, обладаетантистрессовым и противошоковым эффектом, местноанестезирующим,антиаритмическим и противорвотиым действием. Используется у детейдля премеднкации в/м за 30-40 мин до операции в дозе 1-5 мг/кг:для индукции используется в/в в дозе 0,2-0,5 мг/кг обычно вместес фентанилом (т.н. нейролептоанальгезия НЛА): эффект проявляетсячерез 2-3 минуты. При необходимости вводится повторно для поддержанияанестезин в дозах 0,05-0,07 мг/кг.

Фармакокинетика. Максимальная концентрация дроперидола в плазмедостигается через 15 мин. Связывание с белками плазмы составляетоколо 90%. Период полувыведения равен приблизительно 130 мин.Депрессивный эффект может у некоторых пациентов сохраняться до24 ч даже при обычной дозе. что, возможно, связано с выраженнымобъемом распределения и кумуляцией препарата, после цующим выходомпрепарата и воздействием на мозг. Метаболизм происходит в печени,около 75% выделяется в виде метаболитов через почки и около 10%в неизменном виде с мочой.

Побочные эффекты - экстрапирамидные расстройства, выраженнаягипотензия у больных с гиповолемией.