Педиатрия-тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (дипривана) в педиатрической анестезиологии

У детей пропофол был впервые применен в 1985 году [1], однакостатей и монографий по применению этого анестетика у детей насчитываетсяне более 400. В России применению Дипривана у детей посвященыединичные работы.

При использовании внутривенных анестетических агентов в педиатрическойанестезиологии как в виде болюсов, так и в виде постоянной инфузиинадо обязательно учитывать особенности фармакокинетики детскогоорганизма [5]. Это больший объем центральной камеры и более быстрыйклиренс, по сравнению со взрослыми пациентами. Метаболическиевозможности даже у детей до года очень высоки в связи с относительновысокой фракцией сердечного выброса, перфузирующего печень. Вместес тем, у новорожденных, особенно недоношенных, надо учитыватьвозможность незрелости печеночных энзимов и возможность нарушенияклиренса внутривенных агентов.

Фармакокинетика пропофола у детей, особенно у детей моложе 3лет значительно отличается от более старших детей и взрослых.Так клнренс пропофола у детей 1-3 лет на 20-55% выше, чем у болеестарших и взрослых [6]. По данным I. Murat [7] системный клиренспропофола у детей от 1 года до 3 лет равен 0,048-0,049 л/кг/мин,у более старших детей 0,031-0,034 л/кг/мин и 0,03 л/кг/мин у взрослых.Это может быть связано с более высоким печеночным кровотоком удетей этой группы. Объем распределения у детей 1-3 лет на 30-80%выше, чем у детей более старшей возрастной группы (0,95-1,03 и0,52-0,72 л/кг соответственно) и почти в три раза больше, чему взрослых (0,35 л/кг). В связи с этим у детей 1-3 лет плазменнаяконцентрация пропофола ниже после введения одной дозы в расчетена вес и, следовательно, индукционная доза и скорость ннфузиидолжны быть выше, чем у более старших детей, а у них - выше, чему взрослых [6].

При использовании у детей пропофол вызывает быструю и гладкуюиндукцию, причем в зависимости от дозы присутствует в той илииной степени кардио-респираторный эффект в виде снижения артериальногодавления и урежения дыхания, иногда - апноэ. Вместе с тем, дозыдля индукции анестезии и для ее поддержания варьируют в зависимостиот возраста и способа индукции (индукционная доза составляет от2 до 5 мг/кг веса) [8].

В связи с этим на начальном этапе(с 1994 года) использованияпропофола (Дипривана) у себя в клинике мы титровали начальныеи поддерживающие дозы Дипривана с помощью электро-энцефалографии(ЭЭГ). На основании ЭЭГ можно безошибочно оценить гипнотическийуровень анестезии и избежать возможности поверхностного наркозаили передозировки гипнотического компонента. Отметим, что слишкомповерхностный уровень анестезии, по нашему мнению, так же вреден,как и передозировка препарата!

При мониторинге ЭЭГ следует отметить несколько особенностей.Прежде всего, мы считаем фиксацию электродов при ЭЭГ "темень-затылок"основной для исследования гипнотического компонента анестезиив детской анестезиологии. Кроме того, наш опыт показал, что сочетаниеволн частотой 1-3 Гц (амплитуда больше 60 мкВ) и веретенообразныхволн частотой 7-14 Гц (амплитуда 15-50 мкВ) - это именно тот уровеньсна, который соответствует так называемой "стадии оптимальногоритма". Эта стадия обеспечивает адекватный гипнотический уровеньдля поддержания анестезии при хирургических манипуляциях.

К настоящему моменту мы имеем опыт применения Дипривана при различныхманипуляциях и оперативных вмешательствах у более чем 400 детейв возрасте от 3 мес до 15 лет.

В своей работе мы использовали Диприван для анестезии при проведениитаких манипуляций, как бронхоскопии, бронхографии, пункционныебиопсии печени и спленопортографии в возрасте от 3 до 15 лет.Существенно, что при всех этих исследованиях были использованымышечные релаксанты (Листенон или Мивакрон), Важно отметить, чтопри данных исследованиях использование ингаляционной анестезиине оправдано в связи с теми обстоятельствами, что в ходе манипуляцийпроисходит отключение ИВЛ (для бронхоскопической санации при бронхоскопии,введения и последующего отсасывания контрастного вещества прибронхографии) и, следовательно, прерывание подачи ингаляционногоанестетика. Кроме того, все равно при таких манипуляциях необоходимопроизводить пункцию вены для введения мышечного релаксанта и удобноиспользовать ТВА.

Для премедикации у большинства детей за 30 мин до исследованиявнутримышечно вводили атропин 0,01- 0,02 мг/кг и 1% димедрол 0,1мл/год жизни.

Оптимальная, по клиническим данным и на основании ЭЭГ (стадияоптимального ритма) индукционная доза Дипривана составила 3,2+/-0,3мг/кг у детей старше 6 лет и 3,7+/-0,3 мг/кг у детей моложе 6лет. Приблизительно через 15-30 сек после начала введения препаратау всех пациентов возникало учащенное дыхания, которое затем убольшинства переходило в апноэ, практически сразу исчезало сознание.У 80% детей отмечались спонтанные движения. Затем вводили мышечныйрелаксант и интубировали трахею. Ни у одного пациента в моментинтубации не отмечено кашлевых движений, смыкания голосовых связоки спонтанных движений конечностей.

В период поддержания анестезии индукционной дозы было обычнодостаточно для проведения исследования, но у приблизительно 20%детей, в связи с продленным исследованием, на 5 минуте на основанииЭЭГ болюсно вводили дополнительную дозу Дипривана (70-80 % индукционнойдозы) и половинную индукционную дозу сукцинилхолина.

С началом появления самостоятельного дыхания (обычно на 6-й минутеот последнего внутривенного введения) больных экстубировали ипроводили вспомогательное дыхание мешком наркозного аппарата довосстановления самостоятельного адекватного дыхания. От моментаединичных движений диафрагмы до восстановления самостоятельногодыхания с полноценным кашлевым рефлексом (около 5 мин) пациентынаходились в состоянии дремоты, могли произносить нечленораздельныезвуки, отмечались непроизвольные мышечные движения.

Начиная с 10-й минуты от последнего болюса Дипривана более 50%детей могли выполнить команду "открыть глаза", "покашлять", "сплюнутьслюну". Отмечена гиперсаливация. На 15-й минуте 90 % детей мо-глиотвечать на простые вопросы и были ориентированы во времени ипространстве. Из них треть пациентов правильно выполняли пальценосовуюпробу. На 20-й минуте 100 % детей, согласно оценке по шкале Стеворда,имели 6 баллов (полное постнаркотическое восстановление).

На 25-й минуте от последнего болюса Дипривана все пациенты моглиотвечать на сложные (соразмерно возрасту) вопросы, были ориентированыво времени и пространстве и даже могли поделиться своими впечатлениями.Некоторые больные выражали желание встать, двигаться самостоятельно,хотя ощущали мышечную слабость. Ни один больной не ощущал себяво время вмешательства (интубация - экстубация). Через 40-60 минпосле отдыха в палате больным разрешалось ходить, хотя многиеотмечали способность свободно и комфортно двигаться значительнораньше.

Из побочных явлений восстановительного периода отмечены жалобыу 20% пациентов на мышечную слабость, которая исчезала через несколькочасов. Почти все дети после бронхоскопического исследования отмечалипершение в горле и сильный кашель, что связано с бронхологическимиманипуляциями. На головную боль в течение первых суток пожаловалось5%, тошнота и рвота отмечалась очень редко (менее 3%).

При исследовании параметров гемодинамики после индукции на 2минуте артериальное давление систолическое (АДc) и диастолическое(АДд) находилось на исходных значениях, начиная с 3 минуты этипоказатели возрастали. Максимальное увеличение АДс было на 28%от исходного и АДд - на 34% от исходного.

Следует особо отметить, что при выполнении бронхоскопическихисследований мы отметили выраженную тахикардию - частота сердечныхсокращений (ЧСС) увеличивалась в среднем на 53% от исходных величин.В связи с этим мы изменили схему премедикации: при выполнениибронхоскопий: к атропину и димедролу добавляли внутримышечноевведение фентанила в дозе 1 мкг/кг.

При исследовании этой группы детей индукция и поддержание анестезиибыли аналогичными. Существенных отличий (психоэмоциональных, гемодинамических,а также ЭЭГ) после премедикации отмечено не было. Дозы Диприванатакже не изменились.

Исходные записи ЭЭГ, а также записи, проведенные через 25-30мин после премедикации, в группах существенно не отличались.

Параметры гемодинамики после включения в премедикацию фентаниласущественно отличались в этой группе детей: значимо ниже былицифры АДс (на 10%) и АДц (на 17%) в среднем на 5-й минуте послеиндукции, а показатели ЧСС оставались стабильными в ходе всегобронхологического исследования.

Отметим также, что в наших исследованиях при введении Диприванав периферическую вену в группе с премедикацией без фентанила 31,7% детей отмечали умеренную болезненность по ходу вены, в группес фентанилом - 10% детей. По данным ряда авторов, болезненностьпри введении Дипривана значительно уменьшается при добавлениив Диприван 1% лигнокаина в сочетании 20:1. Использование фентанилаперед введением Диприрвана также уменьшает частоту инъекционнойболи.

Следовательно, Диприван в рекомендуемых нами (на основании ЭЭГ)болюсных дозах 3-4 мг/кг может использоваться для анестезии притаких манипуляциях, как бронхоскопии и бронхографии. Чем меньшеребенок, тем доза болюса должна быть больше, но не более 4 мг/кг.Для проведения длительного исследования (более 4 мин) необходимоповторить болюс Дипривана. Отмечены отличный гипнотический эффектДипривана, хорошая управляемость анестезией, отсутствие гипотензиипосле болюсного введения, быстрое пробуждение и восстановлениепосле наркоза, отсутствие осложнений, низкий процент жалоб натошноту, головные боли в первые сутки, отсутствие воспоминанийо неприятных ощущениях в ходе исследования (боли, галлюцинацийи т.д.), быстрое исчезновение посленаркозной атаксии, сонливости.При использовании фентанила в дозе 1 мкг/кг при премедикации,качество анестезии Диприваном не ухудшается. При этом уменьшаетсяболезненность по ходу вены при введении Дипривана и отмечаетсяотсутствие выраженной реакции гемодинамики (тахикардия и гипертензия)в ответ на лечебно-диагностические манипуляции в трахее и бронхаху детей.

При абдоминальных и урологических оперативных вмешательствах(средняя продолжительность операций составляла 135+/-26 мин) мыиспользовали Диприван у детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет(ASA I-III)

На начальном этапе Диприван использовали как компонент общейанестезии у детей в возрасте от 3 до 12 лет, оперированных в условияхТВА (Диприван и фентанил).

Премедикация - атропин 0,01 мг/кг, диазепам 0,2 мг/кг. Послепремедикации у этой группы детей параметры гемодинамики и ЭЭГне отличались от нормы. Через 30-40 мин после премедикации детивыглядели спокойными, отмечали желание спать. На ЭЭГ наблюдалосьослабление альфа-ритма с элементами активации (низкоамплитуднаяактивность, частотой >14Гц), что свидетельствует о более выраженномседативном эффекте после премедикации по сравнению с предыдущейгруппой.

Индукцию осуществляли внутривенным болю-сным введением Диприванаи 10 мкг/кг фентанила. После болюса атракуриума (0,5 мг/кг) проводилиинтубацию трахеи. ИВЛ кислородо-воздушной смесью (FiOz-0,5). Поддержаниеанестезин с помощью постоянной инфузии Дипривана и болюсного введенияфентанила.

Доза Дипривана в ходе индукции и поддержания анестезии в обеихгруппах была предварительно рассчитана по программе "IVA-SIM"для взрослых и титровалась на основании электроэнцефалографии(ЭЭГ) до фазы сна. Диприван в течении индукции и поддержания анестезиивводили в дозах для поддержания стадии оптимального ритма по картинеЭЭГ.

При болюсном введении Дипривана в периферическую вену ни одиниз пациентов не жаловался на болезненность по ходу вены, что связанос добавлением лидокаина в эмульсию Дипривана. Приблизительно через15-30 сек после начала введения Дипривана у всех пациентов исчезалосознание, наблюдалось тахипноэ, которое в 80% случаев переходилов апноэ и требовало ИВЛ мешком наркозного аппарата. Отмечены спонтанныедвижения конечностей у большинства пациентов, но они не вызывалитрудностей и заканчивались самостоятельно через 10-50 сек. Оптимальнаядоза Дипривана на основании ЭЭГ (стадия медленной 1-3 Гц высокоамплитуднойактивности) составила 3,3+/-0,3 мг/кг у детей старше 6 лет и 3,7+/-0,3мг/кг у детей моложе 6 лет. Интубация трахеи не вызывала трудностей.

При исследовании показателей гемодинамики отмечено значимое снижениеАДс и АДд после индукции максимально на 4 минуте, причем у 70%пациентов АДс с 3 по 5 минуту снижалось на величину от 10 до 23%от исходного, что может быть опасным у пациентов с гиповолемиейи гипотензией. ЧСС после индукции незначительно уменьшалась, нооставалась выше исходных значений. Интубация трахеи существенноне повлияла на гемодинамические параметры, что свидетельствуето достаточном уровне анестезии.

В ходе поддержания анестезии на основании ЭЭГ была определенаоптимальная схема инфузии Дипривана, которая обеспечивала стабильнуюЭЭГ волновую картину (сочетание волн частотой 1-3 Гц и веретенообразныхволн частотой 7-14 Гц). Инфузионная доза Дипривана не имела существенныхвозрастных отличий и составляла: в первые 10 мин - 12 мг/кг/ч,последующие 10 мин - 10 мг/кг/ч, далее - 8 мг/кг/ч до конца операции.Болюсное введение фентанила на основании данных гемодинамики неоказывало влияния на ЭЭГ активнось мозга. В ходе поддержания анестезииАДс и АДд существенно не отличались от исходных данных. ЧСС втечение первого часа анестезии была в среднем на 10-15% выше исходныхпоказателей и далее существенно не отличалась от исходных величин.

Период выхода из анестезии характеризовался коротким восстановительнымпериодом. У 80% пациентов самостоятельное дыхание появлялось ужево время наложения швов на кожу, у остальных в первые 5 мин посленаложения последнего шва. Все больные были экстубированы в течениепервых 10 мин после прекращения инфузии Дипривана. На 10 минутетреть детей выполняли команду открыть глаза. К 20-й минуте 80%,а к 30 мин все пациенты были в сознании. Через 40-90 мин наступалополное (с учетом травматичности хирургического вмешательства)психоэмоциональное и моторное восстановление. Весь послеоперационныйпериод протекал гладко. Ни у одного ребенка не было тошноты, рвоты,головной боли в первые сутки после операции.

Таким образом, наряду с несомненными достоинствами ТВА на основеДипривана и фентанила, нами отмечен и ряд недостатков (артериальнаягипотензия в первые 10 минут после индукции, достаточно высокийрасход Дипривана). Учитывая это, было решено использовать кетаминпри ТВА Диприваном и фентанилом. Этой группе детей в возрастеот 3 мес до 6 лет премедикация включала в себя атропин 0,01 мг/кг,диазепам 0,2 мг/кг и кетамин 6-8 мг/кг в/м. В среднем через 5мин после внутримышечного введения атропина, диазепама и кетаминау детей наступало бессознательное или ступорозное состояние. НаЭЭГ после введения кетамина в обеих группах в подавляющем большинствеслучаев устанавливался смешанный ритм с преобладанием волн частотой4-7 Гц.

При индукции (как и у пациентов предыдущей группы использоваливместе с Диприваном в/в введение фентанила 10 мкг/кг) доза Диприванаподбиралась на основании ЭЭГ и составила 2,1+/-0,1 мг/кг у детейстарше 5 лет, 2,3+/-0,2 мг/кг у детей от 3 до 5 лет и 2,4+/-0,1мг/кг у детей до 3-х лет (значимо ниже, чем у детей без использованиякетамина). Интубация трахеи не представляла трудностей. Ни у одногопациента в момент интубации не отмечено кашлевых движений, смыканияголосовых связок и спонтанных движений конечностей.

По данным гемодинамики в течение 10 минут после индукции АДси АДд в среднем снижались до исходных значений. ЧСС после индукциинезначительно понижалась, но оставалась выше исходной. Следовательно,при сравнении гемодинамических показателей после индукции в группахбез и с использованием кетамина отмечено, что в группе с использованиемкетамина не происходит выраженного снижения АД в первые 10 минпосле индукции.

Поддержание анестезии осуществляли инфузией Дипривана (ее начиналив среднем на 4 мин после индукции и проводили под контролем ЭЭГдо наложения кожных швов), инфузией кетамина со скоростью 1 мг/кг/ч,которую начинали через 20 мин после индукции и заканчивали за30 мин до окончания операции и болюсами фентанила. Адекватныйгипнотический уровень был достигнут при скорости инфузии Дипривана:первые 10 мин - 10 мг/кг/ч, следующие 10 мин - 8 мг/кг/ч, и далее- 6 мг/кг/ч. При длительности анестезии более 3 ч скорость инфузииДипривана на основании ЭЭГ снижали до 4 мг/кг/ч. Доза Диприванадля поддержания анестезии не имела существенных возрастных отличий.

По данным ЭЭГ, в ходе поддержания анестезии регистрировали стадиюоптимального ритма. Болюcное введение фентанила и инфузия кетаминане оказывали существенного влияния на ЭЭГ активность мозга.

Весь период поддержания анестезии отличался стабильной гемодинамикойв ходе поддержания анестезии существенно не отличались от исходныхданных. Следует отметить, что при добавлении кетамина в схеиуобщей анестезии у детей был существенно ниже расход фентанилаи Дипривана для поддержания анестезии.

У 70% пациентов самостоятельное дыхание появлялось уже во времяналожения швов на кожу, у остальных детей в первые 5 мин посленаложения последнего шва. Все больные были экстубированы в течениепервых 10 мин после прекращения инфузии Дипривана. К 30-й минуте70%, а к 60 минуте после прекращения инфузии Дипривана все пациентыбыли в сознании и имели 6 баллов по шкале Steward. Весь послеоперационныйпериод протекал гладко. В первые сутки после операции у 20% детейотмечалась рвота, связанная с постоперационным парезом кишечника(травматичное полостное хирургическое вмешательство). Не былони одного случая послеоперационной рвоты после урологических операций.

Таким образом, при использовании сочетания Диприван-фентанилв указанных дозировках при индукции достигается адекватитый уровеньанестезии, однако в первые 6 мин отмечается кратковременная гипотензия,что может быть опасным у соответствующего контингента детей снеустойчивой гемодинамикой. Поддержание анестезии инфузией Диприванаи болюсным введением фентанила обеспечивает адекватный уровеньанестезии на всех этапах хурургического вмешательства, отличаетсяхорошей управляемостью и безопасностью. Восстановительный периодхарактеризуется быстрым и комфортным пробуждением при отсутствиидлительных явлений постмедикации и минимальной вероятностью побочныхпроявлений.

Использование кетамина перед индукцией Диприваном и фентаниломуменьшает риск постиндукционной гипотензии. При применении сочетанияДиприван-фентанил-кетамин по указанной методике существенно сокращаетсярасход Дипривана и фентанила в ходе анестезии, однако слегка удлиняетсяпериод восстановления сознания в постоперационный период.

Необходимо отметить, что введение в схему анестезии ингаляцийзакиси азота вместе с кислородом, также как и добавление кетамина,позволяет снизить необходимые дозировки Дипривана для поддержанияанестезии у детей.

В заключение следует подчеркнуть, что использование Дипривана,как компонента ТВА в педиатрической анестезиологии, позволяетприблизить управляемость такой анестезией к ингаляционной и имеетбольшие перспективы для дальнейшего применения.

Литература

1. Pl-JG., James I.C. The characteristics ofpropofol (Diprivan)for induction of general anaesthesia for paediatric surgery //Postgraduate Medical Journal. 1985: 61 (Suppl3). 115.
2. А.У. Лекманов с соавт. Пропофол как компонент внутривеннойанестезии у детей. Матер, 5-го Всеросс. Съезда анест. и реаним.Москва, 1996.- т.1.- с.67.
3. В.А. Михельсон с соавт. Диприван (пропофол): клинико-фармакологическаяхарактеристика и испрользование при ангиографических исследованияхи рентгенэндоваскулярных вмешательствах у детей // Детская хирургия,1998. -N3. - с. 41-46.
4. В.М. Мизиков. Диприван (пропофл): фармакокинетика, фармакодинамика,применение // Вестн. инт. тер. Диприван, приложение к журналу,1995.
5. Morion N.S. Total intravenous anaesthesia (TIVA) in paediatrics:advantages and disadvantages // Paediatric Anaesthesia, 1998,8:189-194.
6. Mural I. "Diprivan " in the child under three years og age// Ann. Franc, d*aesth. et de reanim., 1994. -Vol.l3 (4).-p.639-642.
7. Laxenaire M.S. e.a. Drugs and other agents involved im ansphylacticshock occuring during anaesthesia // Ann. Franc. d*anesth. etde reanim. 1993. 12 (2).-p. 91-96.
8. Saint-Maurice С. e.a. The pharmacokinetics ofpropofol in youngchildren after a single dose // BJA. 1989: 63: 667-670.