Использование методики ицк для экстубации "во сне" после тва на основе дипривана и фентанила

Экстубация трахеи после окончания наркоза - ответственный этап,связанный с риском для больных с сопутствующей артериальной гипертонией,так как реакция пациента на интубационную трубку при пробуждениипровоцирует развитие гипертонического криза.

Предлагают экстубацию трахеи в состоянии медикаментозного сна(Davison JK., 1993), при этом определяют некоторые требованияк вводимым препаратам. Они должны:

• обладать четкой зависимостью доза-эффект, т.е. быть легкоуправляемыми;
• не вызывать кумуляции;
• давать быстрое пробуждение.

Отвечают этим требованиям новые бензодиазепиновые производные, ингаляционныеанестетики и Диприван. Использование диазепама (Реланиума, Седуксена)для профилактики гипертензивной реакции не рационально, в связис относительно большой дозой для этой цели и последующим побочнымэффектом в виде длительной седации.

Применение ингаляционных анестетиков (изофлюран) требует специальнойнаркозно-дыхательной аппаратуры (НДА) и продленного пребываниябольного в операционной или проведения продолжительного контроляв палате пробуждения.

Диприван, по данным литературы (Fulton В., Goa K.L., 1996), обладаетвсеми вышеперечисленными свойствами и в большей степени подходитдля решения поставленной задачи, особенно если используется техникадозирования по целевой концентрации с помощью диприфьюзора (А.А.Бунятян с соавт., 1999: White М. & Kenny GNC, 1990). Целеваяконцентрация Дипривана задается (устанавливается) врачом, а микропроцессоршприца-дозатора на основании заложенной фармакокинетической ифармакодинамической программы рассчитывает и выполняет инфузиюс необходимой скоростью.

Материал и методы

В исследование включены 45 пациентов (39 мужчин и 6 женщин),физического статуса ASA II-III, которым была выполнена операцияна сонных артериях в условиях ИЦК (инфузия по целевой концентрации.Target Controlled Infusion) на основе Дипривана и фентанила. Помимовозраста, физического статуса по ASA, характера выполненной операциии выбранного варианта анестезии, основанием для включения в исследованиебыло наличие у пациентов артериальной гипертонии.

Всем пациентам выполнялась стандартная премедикация: Седуксенили Реланиум (10 мг per os) на ночь и Седуксен 10 мг + фентанил100 мкг в/м за 30 мин до операции.

Индукцию анестезии проводили Диприваном (2,310,4 мг/кг) и фентанилом(5 мг/кг). Интубацию трахеи проводили на фоне миорелаксации Нимбексом(0,15 мг/кг), который использовали и в процессе поддержания анестезии.ИВЛ кислородно-воздушной смесью (FiO2 - 40%) проводили аппаратомADU/AS3 Datex-Ohmeda (Финляндия).

Для поддержания анестезии использовали методику ИЦК, аппарат"Graseby 3500 with Diprifusor" (Великобритания). Начальную целевуюконцентрацию устанавливали в размере 3 мкг/мл, изменяя ее принеобходимости в процессе операции. Средний расход фентанила составил6,7+/-1,2 мг/кг*час.

Инфузию Дипривана, при необходимости, продолжали и в палате интенсивнойтерапии (ПИТ).

В зависимости от предполагаемого варианта пробуждения все пациентыбыли разделены на три группы:

1. Больные, при пробуждении которых никаких специальных мероприятийне проводилось (13 человек);

2. Пациенты, которым состояние медикаментозной седации сознательнопролонгировалось до конца операции, после чего они переводилисьв ПИТ, где инфузия Дипривана была продолжена в дозах, обеспечивающихседацию. После восстановления самостоятельного дыхания, на фонеседации проводилась экстубация трахеи, затем инфузию Диприванапрекращали (17 человек).

3. Больные, которым введение всех медикаментов, используемыхдля поддержания анестезии, прекращали в момент, после которого,в соответствии с их фармакокинетикой и фармакодинамикой, прекращениедействия должно было наступить за 10-15 мин до времени пробуждения,предсказанного "Диприфьюзором" (15 человек).

Всем пациентам проводили мониторинг FiO2- ЭКГ с подсчетом ЧСС,АД (неинвазивно), насыщения артериальной крови кислородом (пульсоксиметрия)-ЕТСО2 (капно-графия) с помощью монитора AS3 Datex (Финляндия).

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистикис помощью стандартного пакета программ Microsoft Exel.

Результаты и обсуждение

Развитие гипертензивного синдрома нежелательно как само по себе,так и как фактора, провоцирующего развитие инсультов и инфарктовмиокарда (Davison JK., 1993). В настоящее время анестезиолог имеетдовольно ограниченный арсенал парентеральных средств, позволяющихпроводить коррекцию гипертонии

• дибазол, папаверин малоэффективны;
• препараты, основным или побочным эффектом которых являетсяугнетение ЦНС (дроперидол и т.д.), нежелательны;
• действие ряда ганглиоблокаторов (димеколин, пентамин) можетбыть непредсказуемым;
• клофелин - по правилам использования и хранения приравненк наркотическим препаратам и в этой связи встречает негативноеотношение;
• жидкий нитроглицерин хорошо управляем, но эффективен, в основном,только в отношении венозного звена сосудистого русла;
• наконец, блокаторы кальциевых каналов и селективные бета-блокаторынедоступны по цене, а применение неселективных препаратов чреватоу больных с атеросклерозом развитием стойкой брадикардии.

Кроме того, учитывая что гипертензивный синдром развивается в результатепериоперационного стресса и при быстром пробуждении, наши усилиядолжны быть направлены на причину возникновения патологическогосостояния, т.е. на купирование стресса.

В первой группе гипертензивный синдром (повышение АДс на 50%по отношению к уровню, зарегистрированному на этапе ушивания п/ораны) развился у 11 больных (84,6%). Врачами отделения интенсивнойтерапии вводились дибазол, папаверин, нитролингвал, однако справитьсяс гипертензией удалось только после экстубации и применения седативныхпрепаратов. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развилосьу 1 пациента, острый инфаркт миокарда (ИМ) также был диагностировану одного больного на вторые сутки пребывания в ПИТ, и его прямаясвязь с гипертензией в первые часы п/о периода сомнительна. Времяот окончания операции до момента экстубации трахеи составило 46+/-23мин. Относительно большой разброс данных и сравнительно продолжительноевремя объясняются различной тактикой, примененной в данной группе:

• часть анестезиологов стремилась форсировать пробуждение иэкстубацию, невзирая на гипертензию и полагая, что залог успехав быстроте;
• другие пытались вводить седативные и гипотензивные препараты,продлевая период пребывания на ИВЛ.

Во второй группе средняя скорость инфузии Дипривана для поддержанияседации составила 1,2+/-10.3 мг/кг*час. Гипертензия развилась у2 пациентов и легко купировалась введением папаверина. Случаев ОНМКи ИМ не отмечено. Время от окончания операции до момента экстубациитрахеи составило 101+/-33 мин.

Таким образом, при статистически недостоверном увеличении временинеобходимой ИВЛ в послеоперационный период (возможно, в большейвыборке различия оказались бы статистически достоверными, однако,очевидно, несущественными), применение тактики экстубации в состояниимедикаментозного сна доказало свою несомненную эффективность.

В третьей группе гипертензия развилась также у 2 больных (13,3%).Не было зарегистрировано и случаев ОНМК и ИМ. Время экстубацииуменьшилось на 58,7% (р<0,05) по отношению к больным первой,и на 81,1% (р<0,01) по отношению к больным второй группы.

Интересно, что при опросе через 24 ч после операции с целью определенияотношения пациентов к характеру пробуждения, оценку "отлично"и "хорошо" поставили 86,7% в третьей, 82,4% во второй и только69,2% (р<0,05) в первой группе. Мы допускаем условность полученныхпри опросе результатов, однако тенденция очевидна.

Таким образом, используя метод ИЦК и возможности, предоставляемые"Диприфьюзором" (Graseby, Великобритания), а именно прогнозированиевремени пробуждения, можно сократить время экстубации трахеи убольных с реконструктивными операциями на сонных артериях, выполняемымив условиях ТВА на основе Дипривана и фентанила, до 19,8+/-3,2мин. Существенным представляется малый разброс ошибки среднего,что объясняется, на наш взгляд:

• высокой точностью прогнозируемого времени пробуждения;
• хорошей управляемостью средств, используемых для поддержанияанестезии: Диприван, Нимбекс и, с некоторыми оговорками, фентанил
  (Отделение анестезиологии Института хирургии имеет опыт работы с опиоидныманальгетиком ультракороткого действия - Ремифентанилом. Имеющиесяданные позволяют высказать предположение, что его совместноеиспользование с Диприваном и Нимбексом в рамках ИЦК сделаетанестезию еще более управляемой, а пробуждение - предсказуемыми безопасным.

В любом случае, применение ИЦК в рамках анестезии на основе Диприванаи фентанила обладает существенными преимуществами при относительнонепродолжительных операциях, после окончания которых возможно ижелательно раннее пробуждение и активизация больных.

Заслуживает внимания методика "экстубации в состоянии легкогосна" также и с целями:

• профилактики гипертензии,
• создания комфортных условий для пациента.

Литература
1. А.А. Бунятян с соавт. Вестн. инт. тер., 1999, 1, 3.
2. Davison JK. Clinical Procedures of the Massachusetts GeneralHospital, 1993, Raven Press, 663 p.
3. Fulton В., Goa KL. PharmacoEconomics, 1996, 2, 168.
4. White М. & Кеппу GNC. Anaesthesia. 1990, 45, 204.