Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации
На всем пути развития анестезии два основных метода - ингаляционнаяи внутривенная анестезин, постоянно совершенствуясь и конкурируя,находили своих сторонников и противников. Исторически сложилосьтак, что ингаляционная анестезия, появившаяся раньше внутривенной,развилась от маски Schimmelbusch до современных испарителей, обеспечивающихстабильную глубину анестезии. Современные испарители обеспечиваютточную подачу ингаляционных анестетиков, автоматически компенсируяизменения температуры, давления и потока газов. Важной ступеньюразвития ингаляционной анестезии стало появление в операционныхгазоанализаторов, измеряющих концентрацию анестетика в конце выдоха.Именно современные испарители и газоанализаторы до настоящеговремени позволяли ингаляционной анестезии одерживать несомненнуюпобеду над внутривенной. Главным достоинством ингаляционной анестезииявляется то, что анестезиолог, имея информацию о концентрациианестетика в конце выдоха и с какой-то долей приближения в крови,сопоставляя ее с клиническими симптомами, осуществляет оптимальныйконтроль глубины анестезии. Постоянный неинвазивный мониторингконцентрации ингаляционных анестетиков позволяет анестезиологув условиях индивидуальных фармакокинетических и фармакодинамическихвариаций вести анестезию по отношению концентрация-эффект.
Что касается внутривенной анестезии, то мы до сих пор, применяявнутривенные анестетики, основываемся на дозах (мг на кг веса),что при переносе на ингаляционную анестезию сопоставимо с рекомендациейприменения фторотана в дозе 0,5 мл на кг веса больного. Широкораспространенной практикой является многократное болюсное введениепрепаратов. Автоматические шприцы, позволяющие вводить препаратыв широком диапазоне инфузионных скоростей, несомненно, являютсяболее прогрессивной методикой. Однако поддержание оптимальныхусловий анестезии в условиях постоянно меняющейся степени хирургическойагрессии даже с применением управляемых вручную автоматическихшприцов затруднено. Разработанные болюсно-инфузионные схемы (известнаясхема "десять-восемь-шесть" для пропофола [1]) хороши только длястандартных условий и часто недостаточны для поддержания адекватнойанестезии. И, тем не менее, во многих клинических ситуациях желательнопроведение внутривенной анестезии. Последняя предпочтительна припроведении некоторых диагностических процедур, таких как ларингоскопияи бронхоскопия, в легочной хирургии, когда трудно или невозможноприменить ингаляционную анестезию [2].
Ингаляционных анестетнков необходимо избегать у пациентов с рискомразвития злокачественной гипертермии [3]. Необходимо также помнитьо загрязнении окружающей среды (разрушение озонового слоя атмосферы[4]) и неблагоприятном воздействии ингаляционных анестетиков намедицинский персонал [5]. Несмотря на безопасность у большинствапациентов такой ингаляционный анестетик как фто-ротан, может бытьпричиной гепатитов [6]. Многие ингаляционные анестетики метаболизируютс образованием ионов фтора II трифторуксусной кислоты, что необходимоучитывать у пациентов с почечной недостаточностью. Увеличениепродукции флюоридных ионов было отмечено при применении севофлюрана[7] и длительной анестезии изофлюраном [8]. Послеоперационныервота и тошнота более часты после ингаляционной анестезии, чемпосле тотальной внутривенной анестезии, особенно при использованиипропофола [9].
Фармакокинетический и фармакодинамический профили современныхкороткодействующих внутривенных анестетиков, анальгетиков и релаксантов.таких как пропофол (Диприван), алфентанил, суфентанил, ремифентанили мивакуриум легко позволяют титровать дозу препарата для достиженияжелаемого эффекта у данного пациента. Результатом этого являетсядостижение стабильной анестезии и быстрого выхода из нее. Всеболее растет интерес к тотальной внутривенной анестезии. В рамкахЕвропейской ассоциации обществ анестезиологов создано обществототальной внутривенной анестезии (EUROSIVA). Основные достоинстватотальной внутривенной анестезии (TIVA) сформулированы Sear J.W.(IO)следующим образом. Современная TIVA позволяет:
- обеспечить высококачественные условия анестезии
- избежать продукции флюоридных ионов, связанной с применениемнекоторых ингаляционных анестетиков
- избежать перерастяжения наполненных воздухом пространств телапациента и создать оптимальные условия для оперирующего хирурга
- избежать послеоперационной диффузионной гипоксии
- уменьшить частоту послеоперационной рвоты и тошноты а минимизироватьриск злокачественной гипертермии
- избежать токсических эффектов низких концентраций ингаляционныханестетиков на персонал операционной.
При инфузии препарата нагрузочная доза (Д нагр.) вычисляетсядовольно просто, исходя из желаемой концентрации (К цель) Диприванав крови и объема первичного распределения. Д нагр = К цель * Vc.Поддерживающая инфузионная скорость вычисляется более сложно ивключает дозу препарата, компенсирующую клиренс его и временныемежкампар-тментные потери управляемые постоянными времени, т.е.коэффициентами К12, К21, К13 и К31. Поддерживающая инфузионнаяскорость (t) = К цель * Vc (K10 + [K12e-K21.t] + [K13e-K31юt])
Ясно, что вычисление подобных уравнений и управление инфузионнымшприцем постоянно на протяжении всей инфузии препарата невозможнобез применения вычислительной техники. Разработки программногообеспечения, позволяющего управлять двигателем инфузионного шприцадля достижения желаемой концентрации препарата в крови, началисьеще в восьмидесятые годы. В 1983 году Schuttler et al. разработалипрограмму компьютерного моделирования динамики концентрации препаратовдля внутривенной анестезии (IVA-SIM) и основанную на ней системууправления инфузионным шприцем для тотальной внутривенной анестезии(САТIА), [12]. Дальнейшие работы академических центров и, особенно,университета Глазго, поддержанные фирмой Zeneca Pharmaceuticals,позволили в 1996 году создать систему "Diprifusor" ТСI, представляющуюсобой микропроцессорную плату с программой фармако-кинетическоймодели для управления серийным автоматическим шприцом.
Фармакокинетические параметры, используемые в программном обеспечении"Diprifusor", представлены в табл. 1.
Термин "внутривенная инфузия по целевой концентрации (TargetControlled Infusion, ТСI)" используется для обозначения новогоспособа применения препарата, который упрощает технику его в/ввведения и улучшает контроль за действием препарата. Анестезиолог,используя технику анестезии с инфузией Дипривана по целевой концентрации,просто меняет целевую концентрацию, а система "Diprifusor" ТСIавтоматически управляет скоростью инфузии Дипривана для достиженияжелаемой концентрации препарата в крови, т. е. глубины анестезии.
Система анестезии с инфузией Дипривана по целевой концентрации(ИЦК) не является системой полного компьютерного контроля анестезии,т.е. системой с обратной связью. Обратная связь осуществляетсяанестезиологом, проводящим анестезию. При использовании ИЦК анестезиологуправляет целевой концентрацией препарата, ориентируясь на клиническиесимптомы глубины анестезии или более сложные методы мониторинга.Вместо расчета и установки инфузионной скорости в размерностимг/кг/час анестезиолог задает следующие параметры:
- вес пациента
- возраст пациента
- требуемую концентрацию препарата (целевую концентрацию Диприванав крови - мкг/мл).
Таким образом, управление анестезией с инфузией Дипривана поцелевой концентрации просто для практического анестезиолога. Однакоэта простота обеспечена компьютерной поддержкой, практически реализующейкомплексные фармакокинетические и программные разработки исследователейряда академических групп. Систему "Diprifusor" ТСI можно рассматриватькак интеллектуальную инфузионную систему, которая во время вводнойанестезии, используя фармакокинетическую модель, вычисляет нагрузочнуюдозу, включает высокую (до 1500 мл в час) скорость до достиженияцелевой концентрации препарата в крови. Далее автоматически поддерживаетвыбранную целевую концентрацию, которая может быть изменена анестезиологомв любой момент времени. Выбор более высокой концентрации ведетк назначению болюса и увеличению скорости инфузии. Выбор анестезиологомболее низкой концентрации сопровождается выключением мотора шприцаи, после модельно вычисленного достижения новой целевой концентрации,назначением более низкой инфузионной скорости.
Целевая, вычисляемая и эффективные концентрации Дипривана отображаютсяна дисплее автоматического шприца. Наиболее интересна последняя,которая позволяет оценить изменение концентрации в эффекторнойзоне, т.е. в мозгу. Понятно, что наступление анестезии предполагаетдостижение необходимой концентрации анестетика в мозгу. Имеетсяопределенная задержка между достижением некоторой концентрациипрепарата в крови и наблюдаемыми клиническими эффектами влиянияна центральную нервную систему. Задержка связана с переходом препаратомгемато-энцефалического барьера и различной концентрацией препаратав крови и мозгу. Теоретически медленная индукция с соответствующиминизкими инфузионными скоростями препарата приводит к минимизацииградиента концентраций в крови и мозгу из-за более длительноговремени уравновешивания [13]. С высокой концентрацией Диприванав крови связывается развитие неблагоприятных гемодинамическихэффектов Дипривана. В системе "Dipriftisor" ТСI реализована возможностьпрограммированного удлинения периода индукции, что позволяет приодинаковых или даже более низких целевых концентрациях в кровиполучать более высокие эффективные концентрации [14].
Основными элементами системы инфузии Дипривана по целевой концентрацииявляется:
- электронная плата "Diprifusor" ТС1, включающая:
-- компьютерную программу, реализующую фармакокинетическую модельсо специфическими параметрами препарата
-- алгоритм контроля инфузионной скорости
-- систему коммуникации плата-двигатель шприца
-- систему автоматического распознавания соответствующего шприца-ампулыс Диприваном
- автоматический шприц
- пользовательский интерфейс для ввода данных пациента и целевойконцентрации препарата.
При проведении ИЦК должен быть гарантирован венозный доступ (канюлядиаметром не менее 18G), проходимость дыхательных путей (воздуховод,ларингеальная маска, интубационная трубка), а также достаточнаяподача газа для обеспечения адекватной концентрации кислородана вдохе.
В настоящее время три фирмы - Graseby Medical (Англия), VialMedical (Франция) и ALARJS Medical Systems (Англия) производятавтоматические шприцы со встроенной системой "Diprifusor" ТСI.Для проведения ИЦК необходимо использовать одноразовые ампулы-шприцы("Diprivan" Pre-Filled Syringe) со специальным электронным ярлыком,разрушаемым при окончании инфузии, что предотвращает его повторноеиспользование.
Системы инфузии Дипривана по целевой концентрации оценивалисьс двух точек зрения: сравнение предсказанной (вычисленной) концентрациипрепарата с измеренной и клиническая оценка системы.
В различных исследованиях было показано, что при проведении анестезиис инфузией Дипривана по целевой концентрации, предсказанная концентрацияпрепарата коррелирует с измеренной с коэффициентом 0,95, а средняяошибка предсказания (Bias) и средняя абсолютная ошибка предсказания(Precision) меньше, чем при ингаляционной анестезии изофлю-раном(см. табл. 2) [14].
Более высокая точность предсказания концентрации Дипривана принуле инфузионной скорости объясняется меньшей ошибкой определенияДипривана в крови, связанной с неадекватным смешиванием препаратапри быстрых скоростях инфузии.
Клиническая оценка метода ИЦК, проведенная рядом авторов [15-21],показала, что ИЦК обладает преимуществами перед анестезией Диприваномс ручным управлением инфузионного шприца.
Удобство использования характеризуется:
- простотой управления
- легкостью титрования уровня анестезии
- отображением текущей, вычисленной концентрации Дипривана в крови
- предсказанием времени пробуждения пациента при прекращении инфузиикомпенсацией прерывания инфузии (смена шприца)
- отсутствием необходимости проведения сложных вычислений инфузионныхскоростей и введенных доз во время анестезии.
Все это обеспечивает хороший контроль глубины анестезии в сочетаниис ее стабильностью и адекватным управлением параметрами гемодинамикии дыхания.
В результате клинических исследований выработаны рекомендациипо целевым концентрациям в различных клинических ситуациях. Увзрослых пациентов (до 55 лет), без премедикации, используемаяцелевая концентрация для индукции колеблется от 4 до 8 мкг/мл.У пациентов, получивших премедикацию, начальная концентрация непревышает 4 мкг/мл, у пациентов без премедикации можно начинатьс 6 мкг/мл. Более низкие начальные целевые концентрации нужноиспользовать у больных старше 55 лет и у пациентов с высокой степеньюанестезиологического риска. Поддерживающие концентрации находятсяв пределах от 3 до 6 мкг/мл.
Аналогично понятию "минимальная альвеолярная концентрация (MAC)"для анестезии по целевой концентрации вводится параметр ЕС50 -концентрация анестетика в крови, предотвращающая двигательнуюреакцию на разрез кожи у 50 % пациентов. Как показал Davidsonе а. [15], ЕС50 для Дипривана у пациентов, получающих только кислород,она составляла 6.0 мкг/мл, ЕС95 - 6,2 мкг/мл, при дыхании 67 %закиси азота эти концентрации снижались до 4,5 и 4,7 соответственно.
Работы Vuyk [22] свидетельствуют о значительной интерференцииДипривана и применяемых анальгетиков. Диприван изменяет метаболизмопиоидов с увеличением концентрации их в плазме. В свою очередь,такие опиоиды как алфентанил увеличивают концентрацию Дипривана,уменьшая объем распределения и клиренс Дипривана. Применение опиоидовв клинических концентрациях уменьшает ЕС50 и ЕС95 Дипривана. Приинфузии фентанила эти параметры составляют 3,4-5,4 соответственно-алфентанила - 3,2-4,4- суфентанила - 3,3-4,5- снижаясь при инфузиинового опиоида короткого действия реми-фентанила до 2,2-2,8 мкг/мл.
Исследование ИЦК в сравнении с ручным управлением инфузией Диприванав мультицентрическом исследовании, включившим 19 госпиталей Голландиипоказало, что 68% анестезиологов считают более высоким качествоанестезии с применением ИЦК. В
этом же исследовании 68.4% анестезиологов, сравнивая свой опытингаляционной анестезии с ИЦК, отдают предпочтение последней-26,3% предпочитают ингаляционную анестезию, а 5,3% не видят особыхразличий [16].
В заключении необходимо подчеркнуть, что анестезия с ИЦК никакне уменьшает необходимый уровень мониторинга состояния пациента.Более того, дальнейшее совершенствование ИЦК авторам метода видитсяв разработке систем с обратной связью на основе применения болеесложных методов оценки глубины анестезии, таких как слуховые вызванныепотенциалы, спектральный и биспектральный анализ [23].
Мы поставили задача оценить методику ИЦК в общей хирургии и сопоставитьвычисленные и эффективные концентрации Дипривана с параметрамиспектрального анализа ЭЭГ.
Методика была применена у 21 пациента (13 женщин и 8 мужчин-средняя масса тела 73,4 кг) в физическом состоянии ASA I-II дляанестезии при проведении общехирургических операций (грыжесечение-эндоскопическая холецистэктомия).
Методика анестезии. Премедикация: седативные на ночь, утром (за40 минут) промедол, атропин в/м в стандартных дозировках. Индукция:одновременно -инфузия фентанила в дозе 5-7 мкг/кг/час с помощьюавтоматического шприца Graseby 3100 и Дипривана с целевой концентрациейот 2 до 4 мкг/мл с помощью шприца Vial Master ТСI. После засыпаниябольного вводили атракуриум (0,6 мг/кг) или мивакуриум (0,2 мг/кг).Выполнялись либо интубация, либо установка ларингеальной маски,ИВЛ газовой смесью воздух - кислород (Fi02 0,4) с поддержаниемЕТС02 в пределах 35-37 мм рт. ст. Поддержание: продолжение инфузиифентанила со скоростью 5 мкг/кг/час, прекращение ее приблизительноза 20 мин до окончания операции- управление целевой концентрациейДипривана по фармакодннамической реакции пациента- по достижении10% нервно-мышечной проводимости - инфузия релаксанта с помощьюавтоматического шприца Perfusor Е (Braun, Германия) со скоростью,необходимой для поддержания нервно-мышечной проводимости в пределах5+/-4 %, за 10-15 мин до окончания операции - выключение инфузии-удаление ларингеальной маски или экстубация при TOF не менее 75%.
Мониторно-компьютерное оборудование. Для поминутного неинвазивногоконтроля артериального давления и сатурации гемоглобина артериальнойкрови использовали прибор CritiCare 507 О. Биоэлектрическую активностьмозга (правое лобно-затылочное отведение) регистрировали с помощьюмонитора МХ-03. Газоанализатор Capnomac (Datex-Ohmeda) использовалидля управления объемом вентиляции и контроля состава газовой смеси.Акселлерометрический контроль нервно-мышечной проводимости осуществлялис помощью монитора Tof-Gard (Orga-non Teknica). С помощью персональногокомпьютера в реальном масштабе времени проводился спектральныйанализ ЭЭГ в полосе частот от 1 до 25 Гц с вычислением среднихмощностей в полосах 1-4, 4-8, 8-12, 12-18 и 18-25 Гц, а такжесредней частоты и частоты правого края. Через последовательныйинтерфейс компьютер каждую минуту собирал одновременно данныеоб артериальном давлении и сатурации гемоглобина артериальнойкрови. Вместе с комментариями анестезиолога, выбираемыми из меню,эти данные составляли автоматическую компьютерную анестезиологическуюкарту. После операции к цифровому файлу динамики параметров кровообращения,сатурации и спектрального анализа ЭЭГ припаивался синхронизированныйпо времени файл поминутной динамики скоростей инфузии, вычисленныхконцентраций в центральном компартменте и эффективной концентрацииДипривана, который получали из памяти автоматического шприца VialMaster ТС1 с использованием программы Terminal WINDOWS. Полученныйфайл в формате Excel использовали для статистического анализа.
Результаты. Первая, проведенная на своем коллеге анестезия, показала,что рекомендуемая целевая концентрация Дипривана у пациентов послепреме-дикации в 4 мкг/мл с длительностью индукции 90 секунд приводитк кратковременному резкому снижению артериального давления на70 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем. Это снижение былобыстрообратимым после назначения более низкой целевой концентрацииДипривана и струйной инфузии 5% глюкозы. В дальнейшем мы сталиподходить более осторожно к выбору целевой концентрации, учитываяэффект премедикации и состояние пациента- увеличили время индукциидо 5 мин и предваряли индукцию быстрой инфузией 300-400 мл 5%глюкозы.
Целевые концентрации для индукции в среднем составили 3,0 мкг/мл(от 2 до 3,9). Доза Дипривана до интубации составила 140,5 мг.Больные спокойно засыпали через 3-4 мин после начала инфузии Диприванапри достижении вычисляемой концентрации в центральном компартменте(CVI) 2,9 мкг/мл (от 1,2 до 3,9). В это время эффективная концентрация(CVЭ)
составляла 1,4 мкг/мл (от 0.9 до 3.0). Целевая концентрация Диприванаво время поддержания анестезии в среднем составила 2,6 мкг/мл(от 1,3 до 3,3), уменьшаясь до 1,5 мкг/мл (от 0,8 до 2,2) послеинтубации до разреза кожи, к концу операции и увеличиваясь до4 мкг/мл (от 1,7 до б) на основном этапе операции. Длительностьинфузии Дипривана составила в среднем 91 мин., доза - 703 мг.
Таким образом, расход препарата составил в среднем 475 мг/часили 6,5 мг/кг/час. CVI пробуждения больного составила в среднем0.9 мкг/мл, CVЭ - 1,0 мкг/мл.
Контроль релаксации с помощью монитора Tof-Guard и контроль временипробуждения системой "Diprifusor" ТСI делали пробуждение больныхкомфортным. Если диагностировалась остаточная релаксация, мы назначалиминимальную целевую концентрацию Дипривана в крови, и только последостижения ТОР 75% останавливали инфузию его. После восстановленияадекватного по газоанализу самостоятельного дыхания у больногоудалялась ларингеальная маска или проводилась экстубация. Черезодну-две минуты больной начинал ориентироваться и уже был в состояниивспомнить номер своего домашнего телефона. Ни в одном случае припереводе на дыхание окружающим воздухом Sp02 не снижалось ниже95%. Состояние больных после операции было настолько удовлетворительным,что позволяло после часового пребывания в палате пробуждения переводитьих, минуя отделение интенсивной терапии, в палату общехирургическогоотделения. В послеоперационный период в течение 2-3 ч сохраняласьсонливость, но голова, по словам больных "была светлой". Толькоу двух больных отмечена тошнота, а у одного однократная рвота.
Практическая работа с ИЦК показала, что применение венозной канюли20G иногда создает высокое сопротивление с появлением сигналаоб окклюзии.
При отсутствии одноходового клапана необходимо подсоединять "Diprifusor"ТС1 через трехходовой краник, одеваемый непосредстпенно на внутривеннуюканюлю для минимизации мертвого пространства и предупреждениявозможного неточного вычисления концентрации препарата в кровиво время прерывания инфузии при смене шприца [14].
Динамика артериального давления и частоты пульса была характернойдля анестезии Диприваном.
Таблица 1. Фармакокниетические параметры Дипривана, используемыев программном обеспечении системы "Diprifusor" ТСI ((c) УниверситетГлазго)
| VI Объем центрального компартмента | 228 мл/кг |
| К10 Постоянная времени скорости элиминации из центральногокомпартмента | 0.119/мин |
| Ке0 Постоянная времени скорости элиминации из эффективногокомпартмента | 0.26/мин |
| Постоянные времени скорости межкомпартментного распределения | |
| К12 | 0.114/мин |
| К21 | 0.055/мин |
| К13 | 0.0419/мин |
| К31 | 0.0033/мин |
Таблица 2. Значения средней систематической ошибки определенияи средней абсолютной ошибки разброса данных предсказания по концентрацииизофлюрана на вдохе и выдохе концентрации изофлюрана в крови ите же параметры предсказания концентрации Дипривана в крови поцелевой концентрации при ИЦК
| Изофлюран /N2О/О2 | Диприван/О2 | |||
| Концентрация изофлюрана на вдохе | Концентрация изофлюрана на выдохе | Во время инфузии | Нуль инфузионной скорости Дипривана | |
| Средняя систематическая ошибка (Bias) | - 97.3% | - 32.7% | 25.6% | - 0.4% |
| Средняя абсолютная ошибка разброса данных (Precision) | 97.3% | 32.7% | 30% | 11.5% |
Даже растянутая во времени индукция с низкой целевой концентрациейДипривана сопровождалась снижением артериального давления на 20-30мм рт. ст. и уменьшением частоты сердечных сокращении на 10-15уд в мин. Интубация или установка ларнпге-альной маски вызывалиподъем давления на 10-15 мм рт. ст. Через 15-20 минут после интубациидавление стабилизировалось на уровне 10-15 мм рт. ст. ниже исходногоуровня. Артериальное давление возвращалось к исходному толькос окончанием анестезии.
Индукция Диприваном по целевой концентрации сопровождалась увеличениемспектральной мощности в частотных диапазонах от 1 до 10 Гц, появлениемхарактерной бнмодальности спектра мощности ЭЭГ и уменьшением частотыправого края без изменения средней частоты. Такие характерныедля анестезин Днприваном изменения спектральных характеристикбыли описаны нами ранее (1995)[24]. Однако впервые стало возможнымсопоставить эти изменения с концентрацией Дипривана в крови имозгу. Проведенный корреляционный анализ по массиву данных послевыключения ннфузии Дипривана (6 пациентов,146 пар сравнения) CVIи CVЭ с параметрами спектрального анализа ЭЭГ показал, что наиболеезначимый коэффициент корреляции (r=-0.64) имеется между CVЭ ичастотой правого края.
Однако на всем массиве данных, когда концентрация может увеличиватьсядо значений 6 мкг/мл, зависимость частоты правого края от эффективнойконцентрации (CVЭ) Дипривана линейна и определяется только призначениях концентрации от 1 до 3,0 мкг/мл.
Обсуждение и заключение. Таким образом, тотальная внутривеннаяанестезия с инфузией Дипривана по целевой концентрации - это легкоуправляемая анестезиологом, комфортная для больного анестезия.Определенной проблемой остается гипотензивная реакция по времяиндукции. Стратегия управления для минимизации гипотензивногодействия Диприваном во время индукции складывается из объемнойнагрузки для компенсации возможного венодилятирующего действияДипривана. У наших больных после премедикации, на фоне несомненногопотенцирующего действия фентанила [22] первичная целевая концентрацияДипривана должна быть снижена до 3 мкг/мл. Индукцию рекомендуетсяудлинить до 5 мин. После засыпания больного целевую концентрациюДипривана сразу нужно уменьшить до значений эффективной концентрацииплюс 10%.
Поддержание анестезии при ИЦК основывается на выборе анестезиологомцелевой концентрации Дипривана на основе фармакодинамической реакциипациента. В основном это управление по динамике артериальногодавления, частоты пульса или движениям больного при анестезиибез релаксантов. Однако анализ зависимости частоты правого краяспектра мощности ЭЭГ от эффективной концентрации Дипривана позволяетпредположить, что глубина сна после достижения Диприваном концентрациив мозге около 3 мкг/мл далее по мере увеличения ее не изменяется.Увеличивая целевую концентрацию Дипривана, анестезиолог повышаетконцентрацию препарата на рецепторах системы кровообращения иблокирует гипертензивную реакцию, используя определенное депрессивноедействие Дипривана на гемодинамику. Использование высоких дозфентанила возможно, но теряется все преимущество комфортного,быстрого выхода из анестезии, характерного для ИЦК. Определенныенадежды связываются с появлением короткодействующего мощного опиоида- ремифентанила. Первые проведенные нами анестезии с инфузиейДипривана по целевой концентрации 3 мкг/мл и ремифентанила соскоростью 15 мкг/кг/час, наряду с высокой стабильностью кровообращения,характеризовались быстрым пробуждением больных без депрессии дыхания.Сейчас многими фирмами ведутся работы по созданию комплексныхсистем инфузии ряда препаратов по целевой концентрации. Все этосвидетельствует о перспективности дальнейшей работы в областиприменения систем ИЦК и необходимости внедрения их в практикуРоссийского Здравоохранения.
Литература
1. Roberts F.L. et al.: Induction and maintenance ofpropofolanaesthesia: a manual infusion scheme. Anaesthesia 1988- 43 (Supplement):14-7.
2. Milligan K.R. et al.: Propofol anesthesia for major thoracicsurgery. J Cardiothorac Anest 1990: 4: 323-5.
3. Cartwright D.P.: Propofol in patients susceptible to malignanthyperpyrexia [Letter]. Anaesthesia 1989:44:173. 1.
4 .Trapp D. et al.: Input of volatile anaesthetics into the atmosphereand their fate. Br J Anaesth 1998- v 80 (Suppl. 2): A 1.
5. H.A. Трекова. Анестезиологические аспекты профилактики цитогенетическихэффектов ингаляционных анестетиков. Дисс. вокт., Москва. 1986.
6. Brown B.R.: Inhalational anaesthetics and hepatotoxicity: anupdate. Acta Anaesthesiol Scand 1991: 35: 42-3.
7. Frink E.J. et al.: Plasma inorganic fluoride with sevoflurananesthesia: correlation with indices of hepatic and renal function.Anesth Analg 1992:74:231-5.
8. Breheny F.X.: Inorganic fluoride in prolonged isoflurane sedation.Anaesthesia 1992:47:32-3.
9. Raftery S., Sherry E.: Total intravenous anaesthesia with propofoland alfentanil protects against postoperative nausea and vomiting.Can J Anaesth 1992:39:37-40
10. Sear J.W.: Continuous infusions of hypnotic agents for maintenanceof anaesthesia. In: Kay B. ed. Total intravenous anaesthesia.( Monographs in Anaesthesiology, Vol.21). Amsterdam: ElsevierScience Publishers, 1991:15-55.
11.Kanto J., Gepts E.: Pharmacokinetic implications for the clinicaluse of propofol. Clinical Pharmacokinetics 1989- 17:308-26.
12.Schuttler J, Schwilden H. Stoeckel H.: Pharmacokinetics asapplied to total intravenous anaesthesia. Anaestesia 1983- 38(suppl): 53-6.
13. Gentry W.B. et al.: Effect of infusion on thiopental doseresponse relationship: assessment of a pharmacokinetic-pharmacodynamicmodel. Anesthesiology 1994: 82: 316-24.
14. Engbers F. : Practical use of " Diprifusor" systems. Anaesthesia1998- (Suppl. 1): 28-34.
15. Davidson J.A. et al.: The effective concentration 50 for propofolwith and without 67% nitrous oxide. Ada Anaestheiol Scandi993:37:458-64.
16. Engbers F. : Target controlled infusion in practice. Eur JAnaesth 1995:12(suppl 10):88-90.
17. Ausems M. et al.: Comparison of a computer-assisted infusionversus intermittent bolus administration of alfentanil as a supplementto nitrous oxide for lower abdominal surgery. Anaesthesiology1989:71:A273.
18. Chaudri S. et a!.: Induction of anaesthesia with propofolusing a target-controlled infusion system. Anaesthesia 1992- 47:551-3.
19. Grimaud J.C. et al.: Propofol anesthesia for colonoscopy:comparison of manual administration with target control infsion(TCI). Gastroenterology 1995-108:A16.
20. Russell D. et al.: Manual versus target controlled infusion:a comparison of the quality of anaesthesia achieved by the infusionofpropofol using manual or target-controlled systems. Br J Anaesth1995- 74: A275.
21. Newson С. et al.: Propofol sedation: use of infusion pumpsversus manual administration. Anaesthesiology 1993- 97:A3.
22. Vuyk J.: TCI: Supplementation and drug interactions. Anaesthesia1998- (Suppl. 1): 35-41.
23. Kenny G.N.С. and Sutcliffe N.P. : Target-Controlled Infusion:Stress Free Anesthesia?. J Clin Anesth 1996: 8 (3S) : 15S-20S.
24. Флеров E. Анестезиология иреаниматология N 5.-1995 г.
Эпидуральная анестезия в обезболивании при лечении травм
Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 22 средства для местной и общейанестезии 22.4 средства для общей анестезии