Применение Дипривана при операции кесарева сечения у женщин с гестозом

В настоящее время продолжается активное изучение возможностиприменения Дипривана в акушерстве, в частности, при операции кесаревасечения, где он используется как препарат для вводного наркозапри общей анестезии и как препарат для проведения седатации припроведении спинальной или эпидуральной анестезии ( ).

И хотя окончательного заключения о возможности применения Диприванав акушерстве еще нет, уже исследованы концентрации в крови материи новорождённого, отмечено, что отсутствует депрессивное влияниепрепарата на состояние плода и новорождённого (по сравнению стиопенталом натрия нет различий по Апгар), нет отрицательноговлияния на сократительную активность миометрия, системную материнскуюгемодинамику ( ).

Однако, у беременных женщин с гестозом применение Дипривана длястабилизации гемодинамики при операции кесарева сечения изученонедостаточно и представляется чрезвычайно актуальным.

Цель работы: Изучение влияния Дипривана на гемодинамические,гемореологические показатели, адреналин-стимулированную агрегациютромбоцитов и состояние новорождённых во время операции кесаревасечения у беременных женщин с гестозом.

Материал и методы исследования: Исследования проведеныу женщин в возрасте 22-28 лет в сроке доношенной беременности.Контрольную группу составили 23 женщины с физиологическим течениембеременности. Основная группа - женщин с ОПГ-гестозом среднейстепени тяжести, родоразрешенные путем операции кесарева сеченияпо сочетанным показаниям. Из них у 18 женщин использовался длявводного наркоза калипсол в дозе 2 мг/кг (группа 1), у 17 - Диприванв дозе 3 мг/кг. Особенностью клинического течения ОПГ-гестозав этой группе было то, что все они поступили в стационар с уровнемАД более 140/90 мм рт.ст., но на фоне проводимой подготовки стабилизировалиАД перед операцией. В ряде случаев это приводит к неправильномувыбору анестетика для вводного наркоза и развитию выраженной артериальнойгипертензии.

Премедикация (атропин, димедрол), время проведения операции иисследований было одинаковым во обеих группах. Миоплегия при интубациитрахеи достигалась введением листенона 2 мг/кг, поддержание анестезиипосле извлечения плода проводилось соответствующим анестетиком,фентанилом в дозе 1,5-3 мкг/кг, миорелаксант - ардуан. Исследованияпроводились накануне операции (исходное), после премедикации (ПП),после разреза кожи (ПР) и в первые сутки после операции (1 сутки)на фоне обезболивания промедолом.

Определялись параметры артериального давления (АДсист, АДдиаст,САД, ЧСС), StO₂, КОС, концентрация фибриногена, количествотромбоцитов, тесты паракоагуляции - этаноловый и ортофенонтролиновый,адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов в агрегационномтесте по Born G.V.R. на аппарате "Tromlin-1006a" с расчетом процентапроагрегировавших тромбоцитов. Проводились следующие пробы: спонтаннаяагрегация тромбоцитов (СА), адреналин-стимулированная агрегациятромбоцитов в конечной концентрации - 2,1*10^-4 моль/л(АСАТmax), адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов в конечнойконцентрации - 2,1*10^-7 моль/л (АСАТmin), т.е. концентрацииадреналина отличались друг от друга в 1000 раз. Этот показательхарактеризует клеточный уровень регуляции сосудистого тонуса.Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощьюприкладных программ MS Exel.

Полученные результаты и их обсуждение: Как показали проведённыеисследования накануне операции по сравнению с показателями контрольнойгруппы АДсист, АДдиаст, САД было статистически выше в группе 2(р< 0,05), но не выходило за рамки критериев артериальной гипертензии(140/90 мм рт.ст.). Количество тромбоцитов в обеих группах былодостоверно ниже показателей контрольной (222,1+ 4,6 и 167,2+ 15,0,185,8+ 12,0*10⁹ соответственно, р< 0,05).СА не имеладостоверных отличий в указанных группах, а чувствительность тромбоцитовк максимальной (93,0+ 12,5 и 92,9+ 10,1%) и минимальной (60,6+6,4 и 43,8+ 6,0%) концентрации адреналина достоверно превышалааналогичные показатели контрольной группы (52,4+ 3,9 и 11,9+ 2,2%)(р< 0,05). Показатели концентрации фибриногена, тестов паракоагуляции,КЩС, StO₂ не имели отличий накануне операции во всехгруппах.

Таким образом, накануне операции несмотря на снижение уровняартериальной гипертензии у женщин с гестозом на фоне проводимойтерапии, сохранялась на высоком уровне чувствительность к вазопрессорамна клеточном уровне, свидетельствуя о возможности развития спазмасосудов при минимальной стимуляции.

Таблица 1

Гемодинамические и гемореологические показатели на этапах операциикесарева сечения при вводном наркозе калипсолом (M+ m)

Показатель	Этапы операции кесарева сечения
Показатель	Исходное	ПП	ПР	1 сутки
1	2	3	4	5
Тромбоциты, 10⁹	167,2+ 15,0	147,8+ 9,1	156,6+ 13,0	153,0+ 9,9
СА, %	8,5+ 1,3	9,2+ 1,9	15,5+ 3,0 р _2<0,05	11,1+ 2,1
АСАТmax,%	93,0+ 12,5	86,2+ 8,2	90,6+ 11,2	37,5+ 5,1 р _2,3,4<0,05
АСАТmin,%	60,6+ 6,4	22,4+ 5,1 р _2<0,05	49,5+ 6,4 р _3<0,05	12,7+ 2,4 р _2,3,4<0,05
Фибриноген, г/л	2,9+ 0,16	2,7+ 0,15	2,9+ 0,13	3,5+ 0,2
ОФТ, г/л*10^-2	11,0+ 1,3	10,4+ 1,7	11,0+ 1,8	12,3+ 1,2
Этаноловый тест	+	+	+	+ Видео: Как Предотвратить Варикоз При Беременности
АД сист., мм рт ст	102,0+ 2,4	110,0+ 3,7	142,0+ 9,8 р _2<0,05	107,0+ 2,4 р _4<0,05
АД диаст., мм рт ст	67,0+ 2,4	74,6+ 3,1	90,6+ 4,7 р _2,3<0,05	70,0+ 2,1 р _4<0,05
САД, мм рт ст	78,5+ 2,3	87,0+ 3,9	111,8+ 6,9 р _2,3<0,05	81,5+ 2,6 р_4<0,05
ЧСС, уд в мин	88,2+ 9,1	100,4+ 10,0	120,0+ 14,2	74,6+ 2,1 р _3,4<0,05

На этапах операции кесарева сечения и в 1 сутки послеоперации в группе 1 нами отмечены наиболее выраженные измененияв исследуемых параметрах(табл.1). Достоверно возрастали показателиАДсист, АДдиаст, САД, ЧСС на самом травматичном этапе разрезакожи по отношению к исходному уровню, снижаясь в 1 сутки послеоперации. Адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов послерезкого снижения на фоне премедикации возрастала практически вдва раза при разрезе кожи параллельно подъему артериального давления,опять снижаясь в 1 сутки после операции после устранения

Таблица 2

Гемодинамические и гемореологические показатели на этапах операциикесарева сечения при вводном наркозе диприваном (M+ m)

Показатель	Этапы операции кесарева сечения
Показатель	Исходное	ПП	ПР	1 сутки
1	2	3	4	5
Тромбоциты, 10⁹	185,8+ 12,0	166,0+ 17,8	158,0+ 14,2	148,5+ 14,7 р _2<0,05
СА, %	16,4+ 5,6	17,0+ 3,7	21,8+ 5,0	17,3+ 6,4
АСАТmax,%	92,9+ 10,1	69,8+ 5,0 р _2<0,05	59,5+ 11,0 р _2<0,05	37,1+ 9,4 р _2,3<0,05
АСАТmin,%	43,8+ 6,0	35,9+ 4,5	21,2+ 6,5 р _2<0,05	9,2+ 2,0 р _2,3,4<0,05
Фибриноген, г/л	2,9+ 0,3	3,5+ 0,4	3,4+ 0,4	3,2+ 0,1
ОФТ, г/л*10^-2	9,5+ 1,7	12,3+ 1,4	14,0+ 1,4 р _2<0,05	13,5+ 2,8
Этаноловый тест	+	+	+	+
АД сист., мм рт ст	124,0+ 7,4	126,0+ 4,2	131,0+ 7,1	108,0+ 4,7 р _2,3,4<0,05
АД диаст., мм рт ст	86,0+ 6,7	85,0+ 3,2	87,5+ 4,9	70,9+ 4,0 р _2,3,4<0,05
САД, мм рт ст	98,6+ 6,7	98,7+ 3,3	102,1+ 5,5	82,5+ 4,1 р _2,3,4<0,05
ЧСС, уд в мин	80,0+ 4,2	96,4+ 5,2	100,5+ 5,8	76,4+ 4,9 р_3,4<0,05

стрессирующего фактора и обезболивания промедолом. Другие параметрыдостоверно не изменялись на этапах исследования.

Оценка новорождённых по Апгар в данной группе 7,3+ 1,0 баллов.

Во 2-й группе, несмотря на более высокие исходные показателиАДсист, АДдиаст, САД на этапе разреза кожи нами не отмечено достоверногоувеличения указанных параметров (табл.2). Адреналин-стимулированнаяагрегация тромбоцитов прогрессивно снижалась на этапах операции,достигая минимальных значений в первые сутки после операции. Наэтапе разреза кожи достоверно возрастал показатель ОФТ, свидетельствующийоб активации системы гемостаза. Другие параметры, как и в группе1, достоверно не изменялись.

Состояние новорождённых в данной группе по Апгар оценивалосьв 7,5+ 1,2 балла и ни в одном из случаев не отмечена депрессиядыхания и ЦНС.

Клинически анестезия с использованием Дипривана отличалась быстрымзасыпанием и пробуждением после операции, практически без остаточныхявлений и галлюцинаций.

Выводы:

У женщин с ОПГ-гестозом на фоне проводимой терапии может наступитьнормализация гемодинамических показателей накануне оперативногородоразрешения, что затрудняет адекватный выбор анестетика.
Определение адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитовпозволяет выделить группу риска по развитию артериальной гипертензииво время родоразрешения (АСАТmin> 40%)
Использование Дипривана в дозе 3 мг/кг для проведения вводногонаркоза приводит к максимальной стабильности гемодинамическихпоказателей на этапах операции кесарева сечения.
При использовании Дипривана для вводного наркоза отсутствуетдепрессивное влияние на дыхание и ЦНС у новорождённых.

Литература

Abboud TK, Zhu J, Richardson M, Peres Da SilvaE, Donovan M Intravenous propofol vs thiamylal-isofluranefor caesarean section, comparative maternal and neonatal effects//Acta Anaesthesiol Scand 1995 Feb-39(2):205-9

Audibert GB, Bulla G, Di Bono G, Palazzo G, RomanoG, Vaccaro G, Zagami A Concentrations of propofol in maternaland fetal blood during anesthesia for cesarean section// MinervaAnestesiol 1993 Sep-59(9):435-40

Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.Освежающий курс лекций./Архангельск-Тромсё,1997.-298 с.

Alon E- Ball RH- Gillie MH- Parer JT- Rosen MA-Shnider SM Effects of propofol and thiopental on maternaland fetal cardiovascular and acid-base variables in the pregnantewe// Anesthesiology (4SG), 1993 Mar- 78 (3): 562-76

Ahlawat S, Pati HP, Bhatla N, Fatima L, MittalS Plasma platelet aggregating factor and platelet aggregationstudies in pre-eclampsia.//Acta Obstet Gynecol Scand 1996May-75(5):428-31

Baldassarre D, Mores N, Colli S, Pazzucconi F,Sirtori CR, Tremoli E Platelet alpha 2-adrenergic receptorsin hypercholesterolemia: relationship between binding studiesand epinephrine-induced platelet aggregation. Clin PharmacolTher 1997 Jun-61(6):684-91

Beilin Y, Bernstein HH, Zucker-Pinchoff B, ZahnJ, Zenzen WJ Subhypnotic doses of propofol do not relievepruritus induced by intrathecal morphine after cesarean section.Anesth Analg 1998 Feb-86(2):310-3

Bacon RC, Razis PA The effect of propofol sedationin pregnancy on neonatal condition. Anaesthesia 1994 Dec-49(12):1058-60

Caba F, Echevarria M, Bernal-Davalos L, Pallares-GonzalezJA, Rodriguez-Rodriguez R Prophylaxis of intraoperative nauseaand vomiting with sub-hypnotic dose of propofol during intraduralanesthesia in cesarean section. Rev Esp Anestesiol Reanim1997 Aug-Sep-44(7):262-6

Chu YL, Lin SY, Lee PC, Wang YP, Lee LH, LiuCC The role of labetalol and propofol in the management ofHELLP syndrome--a case report//Acta Anaesthesiol Sin 1996Mar-34(1):43-6

Djordjevic B, Stojiljkovic MP, Mostic T, VojvodicLj, Loncar-Stojiljkovic D Propofol and thiopentone in electivecesarean section: effect on the mother and neonate VojnosanitPregl 1998 Nov-Dec-55(6):601-4

Dockrell ME, Walker BR, Noon JP, Watt GC, WilliamsBC, Webb DJ Platelet aggregation in young men with contrastingpredisposition to high blood pressure. Am J Hypertens 1999Feb-12(2 Pt 1):115-9

Evangelou AM, Malamas MP, Vezyraki P, KarkabounasSC Is epinephrine-induced platelet aggregation autoregulatedby its metabolic degradation products in vivo? In Vivo 1998May-Jun-12(3):321-5

Furuya A, Matsukawa T, Ozaki M, Kumazawa T Propofolanesthesia for cesarean section successfully managed in apatient with moyamoya disease. J Clin Anesth 1998 May-10(3):242-5

Funkquist PM, Nyman GC, Lofgren AJ, FahlbrinkEM Use of propofol-isoflurane as an anesthetic regimen forcesarean section in dogs. J Am Vet Med Assoc 1997 Aug 1-211(3):313-7

Gin T Propofol during pregnancy. //Acta AnaesthesiolSin 1994 Jun-32(2):127-32

Ichinohe T, Fukuda K, Kaneko Y Epinephrine atdoses used in dentistry deteriorates platelet retention rate.Anesth Prog 1997 Spring-44(2):59-63

Ikarugi H, Taka T, Nakajima S, NoguchiT, Watanabe S, Sasaki Y, Haga S, Ueda T, Seki J, YamamotoJ Norepinephrine, but not epinephrine, enhances platelet reactivityand coagulation after exercise in humans. J Appl Physiol 1999Jan-86(1):133-8

Konijnenberg A, Stokkers EW, van der Post JA,Schaap MC Extensive platelet activation in preeclampsia comparedwith normal pregnancy: enhanced expression of cell adhesionmolecules.// Am J Obstet Gynecol 1997 Feb-176(2):461-9

Maloney JP, Silliman CC, Ambruso DR, Wang J,Tuder RM, Voelkel NF In vitro release of vascular endothelialgrowth factor during platelet aggregation. Am J Physiol 1998Sep-275(3 Pt 2):H1054-61

Mounier-Vehier C, Equine O, Valat-Rigot AS, DevosP, Carre A Hypertensive syndromes in pregnancy. Physiopathology,definition and fetomaternal complications Presse Med 1999Apr 24-28(16):880-5

Nakamura T, Ariyoshi H, Kambayashi J, Ikeda M,Kawasaki T, Sakon M, Monden M Effect of low concentrationof epinephrine on human platelet aggregation analyzed by particlecounting method and confocal microscopy. J Lab Clin Med 1997Sep-130(3):262-70

Roberts JM Objective evidence of endothelialdysfunction in preeclampsia. Am J Kidney Dis 1999 May-33(5):992-7

Rabini RA, Salvolini E, Staffolani R, PugnaloniA, Simonelli L, Biagini G, Cester N, Garzetti GG, MazzantiL Biochemical-morphological modifications of platelet membranesduring pregnancy-induced hypertension.// Exp Mol Pathol 1995Dec-63(3):175-85

Rao GH, White JG Epinephrine and platelet function.J Lab Clin Med 1997 Sep-130(3):238-9

Spalding A, Vaitkevicius H, Dill S, MacKenzieS, Schmaier A, Lockette W Mechanism of epinephrine-inducedplatelet aggregation. Hypertension 1998 Feb-31(2):603-7

Sanchez-Alcaraz A, Quintana MB, Laguarda M Placentaltransfer and neonatal effects of propofol in caesarean section.J Clin Pharm Ther 1998 Feb-23(1):19-23

Shin YK, Kim YD, Collea JV The effect of propofolon isolated human pregnant uterine muscle. Anesthesiology1998 Jul-89(1):105-9

Somova L, Mackraj L, Chetty S Sympathetic andplatelet adrenergic activity and salt sensitivity: an experimentalstudy. //Methods Find Exp Clin Pharmacol 1998 Oct-20(8):657-65

Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины.Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск.: Изд. Петрозав.университ. -1997.-397 с.

Carrasco G, Cruz MA, Gallardo V, Miguel P, LagosM, Gonzalez C Plasma and platelet concentration and plateletuptake of serotonin in normal and pre-eclamptic pregnancies.Life Sci 1998-62(15):1323-32

Применение дипривана при операции кесарева сечения у женщин с гестозом

Видео: Как Предотвратить Варикоз При Беременности