Гематология-коллоидные объемозамещающие растворы и гемостаз
КОР по происхождению можноразделить на две большие группы: естественные (препараты и продуктыпереработки плазмы крови) и искуcственные (производные полисахаридов -декстрана и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)- производные желатина)1.
Наиболее частоупоминаемые в литературе коллоидные объемозамещающиерастворы
| IЕстественные - препараты и продукты переработкиплазмы крови | СЗП альбумин5-20% |
| IIСинтетические | |
| 1.Декстраны | |
| низкомолекулярные | реополиглюкин лонгастерил 40(Fresenius AG) реомакродекс(Eczacibasi-Baxter) |
| среднемолекулярные | полиглюкин лонгастерил 70(Fresenius AG) макродекс(Pharmacia) |
| 2.Производные гидроксиэтилкрахмала | |
| среднемолекулярные | Волекам(ТОО "Мера") Инфукол (Serum-WerkBernburgAG) Haes-steril (FreseniusAG) Реформан (Berlin-ChmieAG) Pentaspan (DuPont CriticalCare) |
| высокомолекулярные | Стабизол(Berlin-Chemie AG) Hespan(DuPont) |
| 3.Производные желатина | Желатиноль Гелофузин(B.Braun) Желифундол (Biotest PharmaGmbH |
В механизмах действия КОР насистему гемостаза можно выделить несколько основных, наиболееисследованных: 1) гемодилюция - снижение числа тромбоцитов, концентрациибелков системы гемостаза за счет разведения (7-11)- 2)специфическоевзаимодействие КОР с факторами свертывания, компонентамифибринолитической системы и ингибиторами фибринолиза (7-9-11-16)- 3)непосредственное взаимодействие с мембранами тромбоцитов, клеткамиэндотелия сосудов (8-15-18). Кроме того, при длительном примененииальбумина, отмечена возможность угнетения синтеза факторов свертывания впечени по принципу отрицательной обратной связи [1-19], чтоподтверждается клиническими наблюдениями: больным, получавшим массивныетрансфузии альбумина, в течение послеоперационного периода чащеприходилось переливать эритроциты и плазму, чем больным , которымтрансфузионная терапия во время операции и в послеоперационном периодепроводилась без растворов альбумина. При длительной терапии альбуминомотмечается снижение концентрации факторов свертывания, синтезируемых впечени (протромбина, фибриногена, VIII фактора) [19].
Рассмотримвоздействие КОР на конкретные участки системы гемостаза.
Системасвертывания. Практически все КОР снижают активность свертывающей системыкрови, что при лабораторном исследовании выражается в удлинениивременных показателей коагулограммы: тромбинового, активированногочастично тромбопластинового времени (АЧТВ), времени Квика [7-9-15-20].Причиной этого в первую очередь является снижение содержания факторовсвертывания (фибриногена, протромбина и т. д.) за счет гемодилюции[1-7-9-13-21-26].
Особо следует выделить механизм измененияактивности, характерный для VIII фактора свертывания. Помимо гемодилюцииотмечено непосредственное взаимодействие молекул КОР с фактором VIII ,что приводит к более значительному снижению активности последнего (и,соответственно, удлинению АЧТВ) чем можно было бы объяснить простымразведением [1-7-9-13-17-26-29]. J.Treib и др. выдвинута гипотеза о том,что образование комплекса VIII фактора с молекулой коллоида (в частностиГЭК) ускоряет элиминацию фактора [13-30]. При этом Y.S.Arkel и др.предполагают возможность включения иммунного механизма [31], чтокосвенно подтверждается отсутствием специфического взаимодействия КОР сVIII фактором в экспериментах in vitro.
Фактор VIII относится кнеферментным факторам свертывания крови. Представлен комплексом белковыхмолекул, выполняющих в гемостазе различные функции. В него входятследующие компоненты: фактор VIII:C - коагулянт и фактор Виллебранда(ФВ). Фактор VIII:C - коагуляционный компонент фактора, ускоряющийактивацию фактора IX, с которым в присутствии Са++ образует комплекс нафосфолипидной матрице. Этот компонент обозначается как "антигемофильныйфактор", поскольку его дефицит лежит в основе гемофилии А. ФакторВиллебранда - крупномолекулярный белок, контролирующий тромбоцитарныйгемостаз и необходимый, в частности, для адгезии тромбоцитов. ФВ, в своюочередь состоит из двух субъединиц - главный антигенный маркер VIIIфактора (FVIIIR:Ag - антиген, связанный с VIII фактором) иристоцетин-кофактор (FVIIIR:RCF).[7-32-34].
Взаимодействие может охватыватькак все три субъединицы VIII фактора, так и преимущественноосуществляться либо с коагулянтом, либо с ФВ. Первое характерно дляпрепаратов ГЭК и для декстранов. Избирательное влияние на уровень ФВотмечается при применении производных желатина [12]. Некоторыеисследователи допускают преимущественное взаимодействие ГЭК с FVIII:C:по данным D.C.Stump и др. после инфузии 1000 мл ГЭК с целью возмещениякровопотери хирургическим и травматологическим пациентам отмеченоснижение FVIII:C на 54% (со 108% до 51%), в то время как FVIIIR:RCFтолько на 35% (сo 113% до 73%) [7], либо преимущественное взаимодействиес FVIIIR:Ag и FVIIIR:RCF [35].
Macintyre E. и др. сравнил влияние нагемостаз высокомолекулярного ГЭК (Hespan - ГЭК 450/0,7) и кристаллоидовпри инфузионно-трансфузионном обеспечении рутинных ортопедическихопераций. В группе ГЭК, в отличие от кристаллоидов (контрольная группа),не отмечено компенсаторного увеличения содержания FVIII:C к концу первыхпослеоперационных суток, а содержание FVIIIR:Ag и FVIIIR:RCF увеличилосьсущественно в меньшей степени, чем в контрольной группе (5-10% и 50-70%соответственно). Авторы предполагают протективный эффект ГЭК насосудистый эндотелий и, соответственно, предупреждение компенсаторнойреакции или же усиление катаболизма VIII фактора [34]. В отличие отдругих исследователей Macintyre E. и др и Lockwood и др. выявилиукорочение тромбинового времени на фоне инфузии ГЭК. Предполагаемыймеханизм: усиление молекулой ГЭК активирующего действие тромбина нафибриноген. Следует отметить, что это сопровождается формированиемсгустка с более рыхлой структурой.[16-34].
Противосвертывающаясистема. Все КОР снижают активность противосвертывающей системы, что полабораторным тестам выражается в уменьшении содержания антитромбина III(АТ-III). Этот факт объясним простой гемодилюцией [7]. Так, S. Kapiotisи др. не нашли различий в изменении содержания АТ-III у здоровыхдобровольцев при инфузии им 6% раствора ГЭК и 5% раствора альбумина[22-26].
Фибринолиз. При применениидекстрана в качестве объемозамещающего раствора отмечено укорочениевремени урокиназозависимого лизиса эуглобулинового сгустка, что говоритоб усилении фибринолиза. Причина этого - взаимодействие молекулыдекстрана с фибриногеном и плазмином, с образованием комплекса междуними. Такой комплекс препятствует ингибированию плазмина(2-антиплазмином, то есть ослабляет действие антифибринолитическойсистемы [1-22-36]. Сходное, но не полностью идентичное действие,отмечено и для производных ГЭК [21-37-39]. Кроме того, под влияниемдекстрана образующийся фибриновый тромб имеет более рыхлую структуру,что облегчает его деструкцию [40-41]. Значимого влияния на фибринолиздля альбумина и кристаллоидных растворов не отмечено[22].
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.Все КОР обладают более или менее выраженным антиагрегантным действием. Внаименьшей степени это характерно для альбумина [42-43]. J.Boldt и др.рекомендуют альбумин в качестве "препарата первой линии" приинфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с высокой степенью рискагеморрагических осложнений [42].
Механизмы действия различных типовКОР (производные полисахаридов, желатина) на сосудисто-тромбоцитарноезвено гемостаза сходны: во-первых, гемодилюция и, как, следствие,снижение, уровня тромбоцитов в крови [7]. Во-вторых, снижение активностиФВ за счет образования комплекса с молекулами КОР, что приводит кнарушению взаимодействия с рецепторами GP Ib на мембранах тромбоцитов иснижению функции последних [1-12-18-42-44-47]. Для производных желатинаотмечено взаимодействие только с плазменным ФВ и отсутствие такового сФВ эндотелиального и тромбоцитарного происхождения. Это находитотражение в лабораторных тестах: снижение агрегации только сристомицином и отсутствие изменения других ее видов. При этом N.Tabuchiи др. отмечают изменение только функциональной активности ФВ иотсутствие значимого изменения его концентрации (подразумевается,по-видимому, помимо гемодилюции)[12].
Для производных полисахаридов рядавторов отмечает так называемый "силиконизирующий эффект" - образованиемономолекулярной оболочки из молекул КОР на поверхности форменныхэлементов крови и эндотелия [18-45], сопровождающееся снижением адгезиии агрегации тромбоцитов. Из полисахаридов более выраженное нарушениефункции тромбоцитов характерно для декстранов [13-18-48].
Паракоагуляция. Несмотря на стольвыраженное вмешательство КОР в систему гемостаза, они, как правило, неусиливают процессов паракоагуляции. Ни для одного из КОР не отмеченоусиление паракоагуляционных тестов или увеличения содержания продуктовдеградации фибриногена (ПДФ) [22-39].
Таким образом, большинствоисследователей описывают развитие изменений в системе гемостаза,связанных с использованием КОР. Их направленность в сторонугипокоагуляции обусловлена снижением активности коагуляционногогемостаза, активацией фибринолиза, снижением функции тромбоцитарногозвена. Выраженность этих изменения различна и зависит от многих причин,из которых ведущее значение имеют четыре основных.
1. ХарактерКОР. При анализе литературы нами, а так же другими исследователями [42],данных о больших сравнительных исследованиях влияния на системугемостаза с применением представителей различных групп КОР не найдено.Однако, при сопоставлении различных работ вырисовывается определеннаякартина. На первом месте по влиянию на гемостаз бесспорно стоятпрепараты декстрана, далее следуют производные желатина и ГЭК, инаименьшее влияние на гемокоагуляцию характерно для альбумина[8-42-43-49-50]. Некоторые исследователи ставят желатин и ГЭК по степенивлияния на гемостаз на одну ступень с альбумином. Так, например,П.В.Марютин и соавторы при применении гелофузина не отмечали измененийгемостаза, выходящих за рамки умеренной гемодилюции [45]. L.Mastroianniи др., J.Boldt и др. Считают сопоставимым влияние на гемостазсреднемолекулярного ГЭК и 5% альбумина [18-51-53].
2.Молекулярная масса и другие структурные характеристики КОР. Декстран 70оказывает меньшее влияние на гемостаз, в частности на тромбоцитарноезвено, чем декстран 40 (последний известен как один из наиболееэффективных антиагрегантных препаратов) [24-25-54].
Выраженностьизменений гемостаза при применении растворов ГЭК зависит, помимомолекулярной массы, и от степени молекулярного замещения(характеризующей долю остатков глюкозы, замещенной на гидроксильныегруппы)2 [9-55-58]. В большей степени снижают гемостатический потенциалпрепараты высокомолекулярного ГЭК с высокой степенью замещения, вчастности ГЭК 450/0,7. Наименьшее влияние отмечено для препаратов ГЭК200/0,5 [9-18-55-59], при применении которых не выявлено влияния наактивность VIII фактора, за исключением обусловленного дилюцией.R.G.Strauss и др., применяя ГЭК 264/0,5 при лейкаферезе, получилисходные, соотвествующие гемодилюции, изменения концентрации фибриногенаи VIII фактора [59]. Однако, с этим согласны не все авторы. По данным S.Kapiotis и др. при инфузии 6% раствора среднемолекулярного ГЭК (200/0,5)отмечено достоверно более выраженное снижение активности FVIII:C, чемпри использовании 5% альбумина (пример гемодилюции) в эквивалентныхдозах в сходных группах больных. Другое наблюдение тех же авторов:инфузия 500 мл среднемолекулярного раствора ГЭК здоровому добровольцупривела к снижению содержания FVIII:C с 51% до 28% (почти в два раза),что также сложно объяснить исключительно разведением [26]. Рядисследователей утверждает, что разница в действии на свертываемостьпрепаратов ГЭК различной молекулярной массы незначительна[60-61].
Следует отметить, что степеньмолекулярного замещения оказывает косвенное действие на выраженностьгипокоагуляционного эффекта препарата. Дело в том, что увеличениеколичества замещенных (гидроксилированных) глюкозных остатков тормозитэлиминацию молекулы ГЭК, и, следовательно продлевает время экспозициипрепарата. Особенно важно это учитывать при многократных инфузияхпрепарата: растворы ГЭК со степенью замещения более 0,6 обладаютспособностью к кумуляции и после длительного применения концентрация ГЭКможет превысить допустимые пределы [14]. J.Treid и др. утверждают, чтоповторные инфузии ГЭК 200/0,62/10 вызывают более выраженное удлинениеАЧТВ и снижение активности VIII фактора, чем сходные дозы ГЭК 200/0,5/6[13].
Ряд исследований выявилсущественную разницу во влиянии препаратов ГЭК различной молекулярноймассы на фибринолиз. По данным S. Kapiotis и др. и R.G. Strauss и др.усиление фибринолиза характерно только для высокомолекулярных растворовГЭК [9-22-26]. Среднемолекулярные препараты на фибринолиз практически невлияют и в этом сходны с 5% раствором альбумина [26].
3. Объеминфузии и длительность применения препарата. Относительно этого вопросаданные исследователей несколько различаются, однако в целом можновыделить три рубежа объемов, одинаковые для всех КОР.
- до 500 млили 5-7 мл/кг массы тела в сутки действие коллоидов на гемостазпрактически не проявляется или не выходит за рамки гемодилюции[7-8-14-44-62];
- до 1000-1500 мл или до 20 мл/кг массы тела в суткипроявляются специфичные для коллоидов эффекты (взаимодействие сфакторами свертывания, форменными элементами крови), однако неотмечается появления или усиления геморрагического синдрома[7-8-12-21-44-53-63-65,]-
- опасной с точки зрениягеморрагических осложнений считается массивная инфузия КОР (свыше 25%ОЦК или более 1500-2000 мл в сутки) [4-66-67].
J.Treib и др.приводят статистику описанных геморрагических осложнений прииспользовании препаратов высокомолекулярного ГЭК. Усилениекровоточивости, увеличение объема интраопрерационной и послеоперационнойкровопотери, желудочно-кишечные кровотечения и т.д. отмечались, какправило, при одномоментных инфузиях 2000 мл и более или при длительном(5-7 и более дней) относительно небольших (в пределах 1000 мл) дозпрепарата [13]. Усиление геморрагического синдрома, выражающееся вувеличении объема интраоперационной кровопотери отмечали N.Tabuchi исоавторы при применении 1500-2000 мл желифундола (препарата желатина).Между объемом инфузии желатина и объемом кровопотери отмечалась линейнаязависимость. Серьезные нарушения гемостаза отмечались при инфузии 3000мл и более раствора желифундола [12]. R.G.Strauss приводит данныенескольких работ, полученные на собаках при массивной (30-50% ОЦК)инфузии препаратов ГЭК. Отмечалось увеличение частоты послеоперационныхкровотечений, спонтанные внутриполостные кровотечения [44]. Ряд автороврекомендует более настороженный подход к применению КОР Так, по мнениюЛ.Б. Левченко с целью профилактики развития нарушений гемостаза примассивной кровопотере инфузия КОР не должна превышать 1000 мл, в т.ч.растворов декстрана не более 400 мл [6].
4. Состояние гемостаза.Изменения в системе гемостаза при применении КОР более выражены упациентов с исходной патологией гемостаза, такой как гемофилия, болезньВиллебранда, тромбоцитопении различного генеза и т.д. [1]. Например,инфузия 500 мл декстрана пациентам, страдающим болезнью Виллебрандапривела к снижению уровня всех трех компонентов VIII фактора на 60-90%,тогда как у здоровых доноров лишь на 25% [68-69]. Аналогичный эффектотмечен после инфузии 1000 мл 6% раствора ГЭК пациенту с этой жепатологией [63]. Инфузия среднемолекулярного ГЭК 7 пациентам сгемофилией А в дозе 10-15 мл/кг массы тела с целью восполненияинтраоперационной кровопотери сопровождалась незначительными изменениямипоказателей гемостаза, за исключением уровня VIII фактора и агрегациитромбоцитов, которые снижались до субнормальных цифр [70]. Подобныхнаблюдений приводится немного, но среди них можно проследить следующуюзакономерность: инфузия коллоидных растворов в пределах 1000 мл убольных с патологией гемостаза приводит к выраженным (большим, чем упациентов без таковой) лабораторным изменениям, однако, несопровождается усилением геморрагического синдрома.
Единичное описание редкогоосложнения, обусловленного инфузией высокомолекулярного HES у пациента стромботической тромбоцитопенической пурпурой в анамнезе приводятJ.C.Chang и др.. После введения 1000 мл Hespan развился тяжелыйДВС-синдром, приведший через 48 ч. к смерти больного [71].
Такимобразом, действие КОР на гемостаз разнообразно и зависит от многихфакторов. Несмотря на то, что данная проблема стоит передисследователями не одно десятилетие [72], она далека от полногоразрешения. Единого мнения относительно выраженности и механизмовизменений в системе гемостаза на фоне инфузии КОР среди исследователейнет. В частности противоречивы публикуемые в литературе данныеотносительно влияния уровня растворов ГЭК на активность VIII факторасвертывания и фибринолиз, влияния производных желатина на функциютромбоцитов. Нет единого мнения относительно рекомендуемых дозировокпрепаратов. Максимальная безопасная доза КОР колеблется от 1000 мл/суткипо мнению одних исследователей [6] до 3000 мл/сутки по мнению других[45-65]. Остается неразработанной проблема возможности и условий инфузиисинтетических КОР у пациентов с исходными нарушениями гемостаза:встречаются описания единичных случаев применения их у пациентов сгемофилией, болезнью Виллебранда, практически нет данных об эффектах КОРпри тромбоцитопениях.
Следует отметить , что особую актуальностьвопросы применения КОР приобретают в настоящее время в связи снеобходимостью ограничения использования компонентов крови.Предпосылками к этому служит значительное увеличение риска передачивирусных инфекций при трансфузиях последних.
Литература.
1. Strauss R.G. Volume replacementand coagulation: a comparative review.// J. Cardiothor. Anesth. 1988.V.2 p.24-32.
2. Bick R.L. Platelet function defects: a clinicalreview. Semin.// Thromb. Hemost. 1992. V.18 p.167-185.
3. ВоробьевП.А. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.Москва. Ньюдиамед. 1986.
4. Kaufman H.H., Mattson J.C. Coagulopathyin head injury.// Beeker D.P., Povlishock V.: Central Nervous SystemTrauma Status Report. 1985. p.187-206.
5. Egan E.L., Bowie E.J.W.,Kazmier F.J. et al. Effect of surgical operations on certain tests usedto diagnose intravascular coagulation and fibrinolysis. // Mayo. Clin.Proc. 1974. V.49 p.658-664.
6. Левченко Л.Б. Нарушение гемостаза пригемодилюции, связаннойс инфузионно-трансфузионной терапией массивнойкровопотери. Автореферат дисс. к.м.н. Санкт-Петербург, 1995.
7. StumpD.C., Strauss R.G., Henriksen R.A. et al. Effects of hydroxyethyl starchon blood coagulation, particularly factor YIII.// Transfusion. 1985.V.25 p.349-354.
8. Diehl J.T., Lester J.L., Cosgrove D.M. Clinicalcomparison of hetastarch and albumin in postoperative cardiacpatients.// The Annals of Thoracic Surgery. 1982. V.34 p.674-679.
9.Strauss R.G., Stansfield C., Henriksen R.A. et al. Pentastarch may causefewer effects on coagulation than hetastarch.// Transfusion. 1988. V.28p.257-260.
10. Лубнин А.Ю., Тома Г.И., Полонская М.Е. и др. Динамикапоказателей гемостаза на фоне изоволемической гемодилюции унейрохирургических больных.//Проблемы гематологии и переливания крови.1998. №1 с.13-17.
11. Macintyre E., Mackie I.J., Ho D. Tinker J. etal. The haemostatic effects of hydroxyethil starch (HES) used as avolume expander.// Inten. Care Med. 1985. V.11 p.300-303.
12.Tabuchi N., Haan J., Gallandat Huet R.C.G., et al. Gelatin use impairsplatelet adhesion during cardiac surgery.// Thromb. Haemost. 1995. V.74p.1447-1451.
13. Treib J., Haass A., Pindur G. Coagulation disorderscaused by hydroxyethyl starch.// Thromb. Haemost. 1997 V.78p.974-983.
14. Treib J., Haass A., Pindur G. et al. All mediumstaeches are not the same: influence of the degree of hydroxyethylsubstitution of hydroxyethyl starch on plasma volume, hemorrheologicconditions, and coagulation.// Transfusion. 1996. V.36 p.450-455.
15.Vogt N., Bothner U., Georgieff. Comparison of human albumin 5% and 6%HES 200/0,5 as exclusive colloid component during major surgury. //Anasthesiol. Intensivemed. 1994. V.29 p.150-156.
16. Lockwood D.N.J.,Bullen C., Machin S.J. A severe coagulopathy following volumereplacement with hydroxyethyl starch in a Jehovah`s Witness.//Anaesthesia. 1988. V.43 p.391-393.
17. Кочетыгов Н.И. Кровезаменителипри кровопотере и шоке. Москва. Медицина. 1984.
18. Boldt J., KnotheC., Zickmann B. et al. Influence of different intravascular volumetherapies on platelet function in patients undergoing cardiopulmonarybypass.// Anesth. Analg. 1993. V.76 p.1185-1190.
19. Галстян Г.М.,Городецкий В.М. Применение растворов альбумина в клинической практике.//Гематология и трансфузиология. 1993. №5 с.44-47.
20. MatthiassonS.E., Lindblad B., Matzsch T. et al. Study of the interaction of dextranand enoxaparin on haemostasis in humans.// Thromb. Res. 1994. V.76p.363-371.
21. Vogt N., Bothner U., Georgieff M. Comparison of humanalbumin 5% and 6% HES 200/0,5 as exclusive colloid component duringsurgery.// Anesthesiologie. 1994. V.29 p.150-156.
22. Strauss R.G.,Stump D.C., Henriksen R.A. et al. Effects of hydroxyethyl starch onfibrinogen, fibrin clot formation, and fibrinolysis.// Transfusion.1985. V.25 p.230-234.
23. Motsch J., Geiger K. Effects of 6%hydroxyethyl starch and lactated Ringer solution on blood coagulation,laboratory parameters and circulation during epidural anestesia.//Anaesthesist. 1991. V.40 p.9-17.
24. Haab A., Oest a., Krack p. etal. Hamodilutionsbehandlung beim akuten ischamischen Hirninfarkt.//Rheologische, gerinnugs- und pathophysiologische Grundlagen. Nervenarzt,1990.
25. Harke H., Pieper C., Meredig J. et al. Rheologische undgerinnugsphysiologische Untersuchungen nacxh infusion von HAS 200/0,5und Dextran 40.// Anaesthesist. 1980. V.29 p.71.
26. Kapiotis S.,Quehenberger P., Eichler H.G. et al. Effects of hydroxyethyl starch onblood coagulation and fibrinolisis in healthy volunteers: comparisonwith albumin.// Crit. Care Med. 1994. V.22 p.606-612.
27. FlordalP.A., Svensson J., Ljungstrom K.G. Effects of desmopressin and dextranon coagulation and fibrinolisis in healthy volunteers.// Thromb. Res.1991. V.62 p.355-364.
28. Batlle J., del Rio F., Lopez Fernandez M.F.et al. Effect of dextran on factor VIII/von Willebrand factor structureand function.// Thromb. Haemost. 1985. V.54 - p.697-699.
29. ConroyJ.M., Fishman R.L., Reeves S.T. et al. The effects of desmopressin and6% hydroxyethyl starch on factor VIII:C.// Ann. Thorac. Surg. 1997. V.63p.78-82.
30. Treib J., Haass A., Pindur G. et al. Highly substitutedhydroxyethyl starch (HES 200/0,5) leads to type-I von Willebrandsyndrome after repeated administration.// Haemost. 1996. V.26p.210-213.
31. Arkey Y.S., Lynch J., Kamiyama M. Treatment ofacquired von Willebrand syndrome with intravenous immunoglobulin.//Thromb. Haemost. 1994. V.72 p.643-651.
32. Баркаган З.С. Введение вклиническую гемостазиологию. Москва. Ньюдиамед. 1998.
33. БаркаганЗ.С. Геморрагические заболевания и синдромы. Москва. Медицина.1980.
34. Macintyre E., Mackie I.J., Ho D. et al. The haemostаticeffects of hydroxyethyl starch (HES) used as a volume expander.// Inten.Care Med. 1985. V.11. p.300-303.
35. Aberg M., Hedner U., BergentzS.E. Effect of dextran on factor VIII (antihemophilic factor) andplatelet function. // Ann. Surg. 1979. V.189 p.243-247.
36. CarlinG., Bang N.U. Enhancement of plasminogen activation and hydrolisis ofpurifield fibrinogen and fibrin by dextran 70.// Thromb. Res. 1980. V.19p.535-541.
37. Katsuda K., Maeno H. Mechanism for the ingibitoryeffect of dextran on (2-plasmin ingibitor activity.// Thromb. Res. 1980.V.19 p.655-662.
38. Carlin G., Bang N.U. Enhancement of plasminogenactivation and hydrolysis of purifiled fibrinogen and fibrin by dextran70.// Thromb. Res. 1980. V.19 p. 535-546.
39. Carlin G., Saldeen T.On the interaction between dextran and the primary fibrinolysisinhibitor (2-antiplasmin.// Thromb. Res. 1980. V.19 p.103-110.
40.Carr M.E., Gabriel D.A. The effect of dextran 70 on the structure ofplasma-derivied fibrin gels.// J. Lab. Clin. Med. 1980. V.96p.985-993.
41. Ts`ao C.H., Krajewski D.V. Effect of dextran onplatelet activation by polymerizing fibrin.// Am. J. Pathol. 1982. V.106p.1-7.
42. Boldt J., Muller M., Heesen M. et al. Influence ofdifferent volume therapies on platelet function in the critically ill.//Inten. Care Med. 1996. V.22 p.1075-1081.
43. Emmerson T.E. Uniquefeatures of albumin: a brief review.// Crit. Care Med. 1989. V.17p.690-694.
44. Strauss R.G. Review of the effects of hydroxyethylstarch on the blood coagulation system.// Transfusion. 1981. V.21p.299-302.
45. Марютин П.В., Левченко Л.Б., Учваткин В.Г. и др.Кровопотеря - гиповолемия, подходы к инфузионно-трансфузионнойкоррекции.// Анестезиология и реаниматология. 1998. №3 с. 35-41.
46.Meyer D., Girma J.P. Von Willebrand factor: structure and function.//Thromb. Haemost. 1993. V.70 p.99-104.
47. Korttila K., Groehn P.,Gordin A. et al. Effect of hydroxyethil starch and dextran on plasmavolume and blood hemostasis and coagulation.// J. Clin. Pharmacol. 1984.V.24 p.273-282.
48. Nazzal M., Owunwanne A., Christenson J.T. Directplatelet effect of low molecular weight dextran in small calibre PTFEgrafts.// Eur. J. Vasc. Surg. 1991. V.5 p.169-172.
49. Henkeln K.,Senker R., Beez M., Comparative study of the intraoperative efficacy of5% human albumin and 10% hydroxyethyl starch in terms of hemodinamicsand oxygen transport in 40 patients.// Infusionsth. Transfusionsmed.1990. V.17 p.135-140.
50. Vincent J.L. Plugging the laeks? Newinsights into synthetic colloids.// Crit. Care Med. 1991. V.19p.316-318.
51. Mastroianni L., Low H.B.C., Rollman J. et al. Acomparison of 10% pentastarch and 5% albumin in patients undergoingopen-heart surgery.// J. Clin. Pharmacol. 1994. V.34 p.34-40.
52.Cope J.T., Banks D., Mauney M.C., Lucktong T. et al. Intraoperativehetastarch infusion impairs hemostasis after cardiac operations.// Ann.Thorac. Surg. 1997. V.63 p.78-82.
53. Vogt N.H., Bothner U., Lerch G.et al. Large-dose administration of 6% hydroxyethyl starch 200/0,5 fortotal hip arthroplasty: plasma homeostasis, hemostasis, and renalfunction compared to use of 5% human albumin.// Anesth. Analg. 1996.V.83 p.262-268.
54. Brodman R.F., Sarg M., Veith F.J. et al. Dextran40-induced coagulopathy confused with von Willebrand disease.// Arch.Surg. 1977. V.49 p.24-27.
55. Молчанов И.В., Гольдина О.А.,Горбачевский Ю.В. Растворыгидроксиэтилированного крахмала - современныеи эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии.Монографический обзор. Москва. Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.1998. 138 с.
56. Инфукол - HES 200/0,5. Научная брошура.. Serum-werkBernburg AG.
57. Treib J., Haass A., Pindur G. et al. Bleedingcomplications can be avoided using hydroxyethyl starch with a low invivo MW. // Inten. Care Med. 1997. V.23 suppl.1 p.62.
58. Treib J.,Haass A., Pindur G. et al. Influence of low and medium molecular weighthydroxyethyl starch on platelet during a long-term hemodilution inpatients with cerebrovascular diseases.// Arzneim.-Forsch./Drug Res.1996. V.46 p. 1064-1066.
59. Strauss R.G., Hester J.P., Vogler W.P.et al. A multicenter trial to document the efficacy and safety of arapidly excreted analog of hydroxyethyl starch for leukapheresis with anote on steroid stimulation of granulocyte donors.// Transfusion. 1986.V.26 p.258-264.
60. Ehrly A.M., Seebens H., Saeger-Lorenz K. Einflubeiner 10%igen und 6%igen hydroxyethylstarke-losung (MG 200.000/0,62) imVergleich mit einer 10%igen dextranlosung (MG 40.000) auf dieFlieb-eigenschaften des blutes und den gewebssauer-stoffdruck vonpatienten mit claudicatio intermittes.// Infusionstherapie. 1988. V.15p.181.
61. Koscielny J.,Jung F., Mrowietz C. et al. Vergleich vonzwei 6% igen mittelmolekularen hydroxyethylstarkelosungen auf dieeliminations - kinetik und die fliebfahigkeit des Blutes beifleiwilligen Probanden.// Infusionsther. Transfusionsmed. 1994. V.21p.251
62. Randell T., Lindgren L., Yli-Hankala A. et al. The effectof dextran infusion on antithrombin III concentrations and on plateletfunction during minor surgery.// Ann. Chir. Gynaecol. 1996. V.85.p.17-21.
63. Strauss R.G., Stump D.C., Henriksen R.A. Hydroxyethylstarch accentuates von Willebrand`s diseas.// Transfusion. 1985. V.25p.235-237.
64. Concannon K.T., Haskins S.C., Feldman B.F. Hemostaticdefects associated with two infusion rates of dextran 70.// Am. J. Vet.Res. 1992. V.53 p.1369-1375.
65. Treib J., Haass A., Pindur G. et al.Increased hemorrhagic risk after repeated infusion of highly substitutedmedium molecular weight hydroxyethyl starch.// Arzneim.-Forsch./DrugRes. 1997. V.47 p.18-22.
66. Nagy K.K., Davis J., Duda J. et al. Acomparison of pentastarch and lactated Ringer`s solution in theresuscitation of patients with hemorrhagic shock.// Circulatory Shock.1993. V.40 p.289-294.
67. Mortier E., Ongenae M., De Baerdemaeker L.et al. In vitro evaluation of the effect of profound haemodilution withhydroxyethyl starch 6%, modified fluid gelatin 4% and dextran 40 10% oncoagulation profile measured by thromboelastography.// Anaesthesia.1997. V.52 p.1061-1064.
68. Aberg M., Hedner U., Bergentz S.E. Theantithrombotic effect of dextran.// Scand. J. Haematol. 1979. Suppl.34p.61-68.
69. Aberg M., Hedner U., Bergentz S.E. Effect of dextran onfactor VIII (antihemophilic factor) and platelet function.// Ann. Surg.1979. V.179 p.243-247.
70. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Васильев С.А.,и др. Применение гидроксиэтилкрахмала для восполнения интраоперационнойкровопотери у больных с гемофилией.// VI Всероссийский съезданестезиологов и реаниматологов. Москва. 1998 г.
71. Chang J.C.,Gross H.M., Jang N.S. Disseminated intravascular coagulation due toIntravenous administration of hetastarch.// Am. J. Med. Sci. 1990. V.300p.301-303.
72. Karlson K.E., Garzon A.A., Shaftan G.W. et al.Increased blood loss associated with administration of certain plasmaexpanders, dextran 75, dextran 40 and hedroxyethyl starch.// Surgery.1967. V.62.p.670.
Афибринотенемия и ангиогемофилия новорожденных. Геморрагическая болезнь новорожденных
Переливание крови при оказании первой помощи: компоненты крови и их применение
Внутренний путь инициации свертывания. Роль ионов кальция в свертывании
Гемофилия и ее причины. Тромбоцитопения и ее причины
Лечение гемодинамических нарушений при острых жкк. При шоке
Лечение гемодинамических нарушений при острых жкк. Основные параметры
Болезнь виллебранда, симптомы, лечение, причины, признаки
Нарушение коагуляции
Наследственные внутренние нарушения тромбоцитов