Лечение гемодинамических нарушений при острых жкк. Основные параметры

Основными параметрами, которые отражают физико-химические свойства препаратов на основе гидрооксиэтилкрахмала являются: молекулярная масса, молярное замещение, коэффициент замещения (С2/С6), распределение молекулярных масс и степень разветвления. Величина молярного замещения -основной показатель отражающий время циркуляции ГЭК в кровяном русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0,7 составляет 2 суток, при 0,6 - 10 часов, а 0,45 - 4 часа.

Таким образом, чем меньше молекулярная масса и молярное замещение, тем меньше время циркуляции препарата в кровяном русле. Высокая осмолярность препаратов ГЭК (300-309 мОсм/л) способствует быстрой компенсации дефицита ОЦК. Учитывая эти особенности (табл. 30) и выбирают препараты ГЭК, наиболее подходящие для восстановления нормоволемии в каждом конкретном случае.


Следует учитывать отрицательное влияние растворов ГЭК, особенно с молекулярной массой >400 000 и степенью замещения >0,6, на гемостаз [Gardi S.D., Weiskopf R.B. et al. 2007- Tryes C., Madjdpour C., Francarolo P. et al. 2006].

Однако, есть сообщения, что у высокомолекулярных и низко замещенных ГЭК значительной разницы влияния на коагуляционные свойства крови не отмечено [Madjdpour C., Dettory N., Francarolo P. et al. 2005- Schramm S., Thyes C., Francarolo P. et al. 2007].

Тем не менее, в использовании препаратов ГЭК придерживаются мнения [Глумчер Ф.С., Крейдич С.А., 2007], что дозу растворов с большой молекулярной массой (650/0,42 и 450,07) стоит ограничивать до 15-20 мл/кг, в то время как растворы 130/0,4 и 200/0,5 (гекодез, рефортан, венофундин) можно применять в значительно больших дозах, уровень ограничения которых не установлен.

Исследования 1.П. Шлапак О.А. Галушко (2007), П.Д. Фомина, О.М. Лиссова, С.Н. Козлова, N. Vogt, U. Brothner, A. Brinkmann et al. (1999), показали, что использование Гекодеза и др. ГЭК при гиповолемических состояниях сопровождается их выраженным гемодинамическим эффектом, что особенно важно при коррекции большой кровопотери.

Когда она более 1500 мл применение ГЭК эффективно поддерживало параметры гемодинамики, а применение их в больших дозах (38,4 мл/кг) не вызывало ухудшения функции почек и свертывающей системы крови. Количество побочных проявлений при использовании ГЭК было на 35% меньше (р<0,05), чем при применении альбумина.

Сравнительное изучение Гекодеза («Юрия-Фари») и Рефортана («Berlin-Chemil») у больных с негеморагическим гиповолемиеским шоком показало, что их действие аналогично (Е.Н. Клигуненко, Е.Ю. Сорокина, С.В. Сопрун и др.,
2007).



Кроме препаратов ГЭК в устранении дефицита ОЦК применяются и другие коллоидные растворы на основе желатина (желатиноль, гелофузин), декстранов  (полиглюкин,  реополиглюкин),  альбумина а также растворы электролитов комбинированные с многоатомным спиртом сорбитом, например, - сорбилакт (сорбит, лактат натрия с ионами Na, Са, К, Mg, Cl). При этом следует учитывать их волемический эффект и период полувыведения [табл. 31].


Дозы введения производных желатина не ограничены, для декстранов они должны быть не более 1,2 г/кг.
В восстановлении ОЦК, определенную роль отводят также кристаллоидным растворам, в основном, различным изотоничным (0,9% раствор натрия хлорида, раствором Рингера, Рингер-Локка, трисоль, хлосоль, дисоль, раствор Хартмана и др.), а также гипертоническим растворам (7,5% раствор NaCl), которые в последнее время получают признание в комплексной интенсивной терапии гиперволемического синдрома [Кондратенко П.Г., Стеценко А.А., 2007- Трещинский А.И., Глумчер Ф.С., 2004].

Основными  и  наиболее  давними  представителями кристаллоидных растворов является 0,9% раствор NaCl и раствор Рингер-Локка. Изотонический раствор    натрия   хлорида   используется для восстановления объема интерстициальной    жидкости, а не объема циркулирующей крови, т.к. в сосудистом русле остается всего 20% раствора. Однако, его использование при острой  кровопотере  и других причинах гиповолемии находит широкое применение.



Восполнение дефицита интерстициальной жидкости значительно увеличивает выживаемость при геморрагическом шоке [Shires Т., Carrino J., 1994]. Однако внутривенное введение больших количеств чревато возникновением отека тканей (легких, мозга), а также может спровоцировать гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Более безопасными и физиологичными по сравнению с 0,9% раствором NaCl считаются изотонические растворы, содержащие кроме NaCl в своем составе К, Са, Mg и др. электролиты (рингер, дисоль, ацесоль, хлосоль, трисоль, квартасоль и др.). При отсутствии убедительных преимуществ перед изотоническим раствором хлорида натрия во влиянии на ОЦК, они позволяют уменьшить риск углубления ацидоза и дисбаланса факторов свертывающей системы крови. Необходимо учитывать и некоторые побочные эффекты многокомпонентных изотонических растворов.

Например, раствор нормосоль имеет более чем в 2 раза выраженные буферные свойства. Однако в связи с заменой в нем Са на Mg проявляются его сосудорасширяющие свойства, которые могут нарушить компенсаторную вазоконстрикцию, как защитного механизма, направленного на поддержание АД на фоне возникшей гиповолемии.

Все шире применяются кристаллоидные растворы, в состав которых введены такие углеводные компоненты как лактат, сорбитол, фруктоза, янтарная кислота и др.), позволяющие пополнять энергетический резерв организма, а также в какой-то степени корригировать кислотно-основной состав при ацидозе [Coimbra R., Porcides R., 2006].

Уделяется внимание использованию гипертонических растворов и, в частности, 7,5% раствор натрия хлорида. Введение его в дозе 4мл/кг на протяжении 1 -2 минут позволяет быстро повысить уровень АД, значительно сокращая объем инфузии, что имеет значение в снижении вероятности возникновения  отека легких.   Однако  небольшая продолжительность его действия (1-2 часа) является основным недостатком, который корригируется комбинацией его с одним из коллоидно-осмотических растворов.

Применение 5% раствора глюкозы не показано из-за его высокой осмолярности и вероятности образования молочной кислоты в пораженных ишемией органах, особенно центральной нервной системе. Возникший молочнокислый ацидоз при ишемии мозга значительно повышает летальность [Voll Cl, Auer R.N.,1988- Lundy E.F.,Kuhn J.E., Kwon J.M., 1987].

В улучшении транспорта кислорода в ткани большую роль играет восстановление реологических свойств крови, обеспечивающих улучшение микроциркуляци. Используется раствор реополиглюкина, состоящий из 10% раствора декстрана с молекулярным весом в 30-40 тысяч. Внутривенное введение его в дозе от 10 до 25 мл/кг в сутки способствует восстановлению ОЦК.

С этой целью используется также раствор реосорбилакта, содержащего 60,0 сорбита в 1 литре, и сорбилакта - в котором содержится уже 200,0 сорбита в 1 литре. Он в дозе от 3 до 10 мл/кг в сутки оказывает реологический, противошоковый, дезинтосикационный, противогипоксический, а также энергеобеспечивающий эффект.

Необходимо учитывать, что основное действие реополиглюкина создает усиление гемодиллюции, а вызванное им повышение вязкости плазмы не влияет на агрегацию и деформацию эритроцитов. В свою очередь реосорбилакт, проявляя гемодиллюционные свойства, уменьшает агрегационную способность тромбоцитов, что имеет определенное значение в профилактике микротромбозов. Реологические свойства крови также улучшают растворы ГЭК и сорбилакт.

Последний имеет в своем составе в 3 раза больше многоатомного спирта сорбита по сравнению с реосорбилактом, что обеспечивает ему большие энергетические свойства. Использование сорбилакта в дозе 200 мл, а реосорбилакта в дозе 400 мл не вызывают существенных изменений осмолярности и кислотно-щелочного состояния крови, а поэтому нет необходимости их лабораторного контроля [В.В.Бойко,Т.В.Козлова, В.А.Краснокутский и др., 2006].

Сравнительная оценка действия различных инфузионных препаратов представлена в таблице 32.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.