Лечение гемодинамических нарушений при острых жкк. При сахарном диабете

Видео: Экстралакт, инструкция по применению. Нормализация состояния желудочно-кишечного тракта

При ЖКК у лиц страдающих сахарным диабетом в последнее время применяют препарат Ксилат (пятиатомный спирт), который при парантеральном введении быстро включается в общий метаболизм и пентофосфатный     цикл     метаболизма. Он обладает выраженным  гемодинамическим эффектом, содержит К+, Na+, Са2+, Mg2+ в сбалансированном состоянии, обладает выраженным антикетогенным действием, а содержащийся в нем ацетат Na дает мягкий ощелачивающий эффект. Важная особенность ксилата еще и в том, что он является эффективным источником энергии и при этом его обмен не зависит от инсулина.

При острой кровопотере методрекомендациями МОЗ Украины [В.I. Чернш., I.П. Шлапак, А. А. Хижняк и др. 2006] предлагается применять ксилат в дозе 1000-1400 мл (до 20 мл/кг), начиная вводить его в/венно со скоростью 2,13,0 мл/кг/час еще на догоспитальном етапе по схеме:
Однако, следует учесть, что ксилат противопоказано назначать при гиперосмолярной коме (диабет II типа) и других состояний, при которых осмолярность крови выше 620.

Одной из главных задач интенсивной терапии кровотечений является поддержание определенного уровня гемоглобина крови, как единственного транспорта кислорода в ткани. Ранее принятая тактика восстановления его до нормального уровня за счет переливания крови признана ошибочной, о чем сказано выше. Известно, что при хронических анемиях с уровнем Нв 30-40 г/л больные ведут активный образ жизни, в то же время при острой кровопотере снижение Нв до 80 г/л сопровождается состоянием тяжелого геморрагического шока. Это объясняется тем, что возникший дефицит ОЦК и нарушение микроциркуляции в тканях ухудшают поглощение гемоглобином кислорода в легких и отдачу его в тканях. Поэтому восстановление гемодинамических показателей создает условия для нормального функционирования Нв, оставшегося после кровопотери.

При кровопотере до 1500 мл трансфузия крови, эритроцитарной взвеси не показана. Для предупреждения нарушения транспорта кислорода достаточно инфузий кристаллоидных растворов в комбинации с ГЭК или другими коллоидно-осмотическими растворами. При кровопотере от 1500 до 2500 мл в комплекс интенсивной терапии включается трансфузия крови в количестве до 600,0 мл. При более высокой кровопотере с проявлениями геморрагического шока тяжелой степени трансфузия крови достигает 1200 мл и более в зависимости от показателей геодинамики, гемоглобина крови, гематокрита и показателей транспорта кислорода в ткани. Из препаратов консервированной крови преимущества имеют отмытые и криоконсервированные эритроциты. При отсутствии их возможно использование эритроцитарной массы или консервированной крови со сроками хранения не более 5 суток [В.И.Грищенко, Э.И.Алексеевская, 2006].

В последние годы все шире используются растворы перфторуглеродов (перфторан) [Л.В.Усенко, Е.Н.Клигуненко, 1999- Е.Н.Клигуненко, 2008- П.В.Герасименко, А.В.Стариков, 2006], которые обладая кислородно- транспортной функцией, успешно замещают потери Нв, улучшают кислородную емкость крови. По кислородосвязывающей функции в легких и по скорости отдачи кислорода в ткани молекулы перфторана значительно превышают Нв. К тому же этот препарат способен улучшать реологические свойства крови и микроциркуляцию, уменьшать гемолиз и агрегацию эритроцитов, а также выполнять дезинтоксикационную функцию.

Удобства его применения, обусловленные в первую очередь отсутствием необходимости определения группы крови у больного, позволяют широко использовать его во время транспортировки больного в стационар. На догоспитальном этапе при сомнительных данных относительно остановки кровотечения перфторан вводится в «малой дозе» (0,5-2,5 мл/кг), а после остановки кровотечения при тяжелой степени геморагического шока - в «максимальной» дозе (7 мл/кг). Более точно дозу перфторана лучше определить с учетом уровня кровопотери (табл.33).




Предварительно производится проба на биологическую совместимость путем инфузии раствора перфторана со скоростью 10 капель/мин. в течении 5-7 минут. Действие препарата значительно усиливается ингаляцией газовой смеси с кислородом на протяжении 24 часов после инфузии перфторана [Клигуненко Е.Н., Кравец О.В., 2005- Усенко Л.В., Шифрин Т.А., 1995].

Таким образом, интенсивная терапия, направленная на востановление гемодинамики и транспорта кислорода в ткани, проводится адекватным количеством четырех групп инфузионных растворов, сбалансированных между собой.



Эта тактика в последние годы заметно изменилась за счет сокращения использования солевых изотонических растворов, белковых препаратов (альбумин, протеин), растворов декстранов и увеличения применения ГЭКов, препаратов желатины, инфузионных растворов на основе многоатомных спиртов (реосорбилакт, сорбилакт), а также внедрения эффективного носителя кислорода - перфторана.

Применение растворов декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), несмотря на их свойства заметно увеличивать объем внутрисосудистой жидкости за счет высокого онкотического давления, и улучшать реологические свойства крови, фактически прекращено в связи с открытием поливинилпиролидонового тезаурисмоза.

Они вызывают повреждение почечных канальцев («декстрановая почка»), активацию коагуляционного каскада (развитие коагулопатии) и токсическое действие на эндотелий сосудов, вызывая активацию медиаторов воспаления, следствием которой является артериальная гипотензия с нарушением кровообращения паренхиматозных органов [Клигуненко Е.Н., Кравец О.В., 2005].

После определения общего количества кровопотери (методика указана выше) устанавливается общее количество инфузионных растворов, а также соотношение между ними (табл.34).


При этом необходимо учитывать, что каждые 500 мл коллоидных растворов, введенные в/в в течении 15 минут, снижают гематокрит на 4-6%. Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенные в течении 15 минут, вызывают 100%-ный волемический эффект. В течение последующих 15 минут 80% воды перемещается в интерстициальное пространство, а 20% остаются в сосудистом русле, т.е. волемический эффект снижается до 20% [Клигуненко Е.Н., Кравец О.В., 2005].

Такой быстрый уход изотонических кристаллоидных из сосудистого русла в интерстициальное пространство грозит развитием периферических отеков и такому опасному осложнению как отек легких и мозга. Этому благоприятствует повышение проницаемости капилляров, особенно легких, при развитии ДВС-синдрома. Кроме того, введение больших количеств 0,9% р-ра NaCl и Рингерлактата может сопровождаться гиперкоагуляцией и образованием тромбов глубоких вен, механизм развития которых не ясен.

Поэтому, в последние годы в лечении геморрагического шока, обращают внимание на применение гипертонических (2,5-7,5%) растворов NaCl [Зозуля I.C., Худошин В.К., Слонецький Б.I, Нпашаев В.I, 2002]. При этом, объем инфузий уменьшается на 10-15% от уровня кровопотери и составляет 4,5 мл/кг массы тела, а волемическое воздействие по сравнению с изотоническим раствором увеличивается до 2 часов. Соединение гипертонических растворов с препаратами гидроксиэтилкрахмала или др. коллоидными растворами значительно (в 2 и более раза) пролонгирует волемический эффект.

Таким образом, если кровопотеря не превышает 800 мл, достаточно введение двух групп растворов: кристаллоидов и коллоидно-осмотических в соотношении 1:1 с общим объемом до 1500 мл. При кровопотере от 1500 до 2000 мл (геморрагический шок II ст.) общее количество инфузионных растворов в 2 раза превышает объем кровопотери (3000-4000 мл), а соотношение кристаллоидных и коллоидно-осмотических растворов и, реосорбилакта (сорбилакта) соотносится как 2:1:1.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В