Геморрагический шок в акушерстве: неотложная помощь, степени, лечение, признаки, симптомы, причины

Большое число осложнений, обсуждаемых в этом руководстве, так или иначе связано с акушерскими кровотечениями.

Физиологические изменения при беременности

Один из механизмов физиологической адаптации к беременности заключается в увеличении ОЦК примерно на 40%, за счет чего происходит обеспечение маточно-плацентарного кровотока, а также подготовка организма беременной к кровопотере во время родов. Физиологическая кровопотеря при родах через естественные родовые пути и при кесаревом сечении составляет около 500 и 1000 мл соответственно и нормально переносится здоровой беременной. Однако акушерское кровотечение часто развивается быстро и может стать опасным при наличии сопутствующей анемии, дегидратации вследствие с продолжительных родов или уменьшения 35 ОЦК и суженного внутрисосудистого пространства, обусловленных гестозом.

Еще одним важным параметром являются рост и масса тела беременной и, следовательно, ОЦК (у небеременной женщины он составляет 70 мл/кг, для расчета можно также массу тела в килограммах разделить на 14). Таким образом, ОЦК у женщины с массой тела 50 и 80 кг будет составлять 3500 и 5600 мл соответственно. Во время беременности с увеличением ОЦК на 40% средняя цифра составляет примерно 100 мл/кг- таким образом, для пациенток с массой тела 50 и 80 кг ОЦК в норме — 5000 и 8000 мл соответственно. Пациентка невысокого роста при наличии у нее анемии кровопотерю в 1000-1500 мл будет переносить тяжело, а пациентка нормостенического телосложения без анемии — довольно легко.

Патофизиологическая реакция на кровотечение

Тяжелое кровотечение, сопровождающееся гипотензией, вызывает массивный выброс катехоламинов и стимуляцию барорецепторов, что ведет к усилению симпатической активности и следующим последствиям:

увеличению сердечного выброса в результате увеличения частоты и силы сердечных сокращений;
поддержанию кровоснабжения жизненно важных органов уменьшению кровоснабжения других органов благодаря селективному сужению периферических артериол;
венозному спазму, вызывающему аутотрансфузию крови из этих емкостных сосудов;
уменьшению гидростатического давления в капиллярах в результате периферического вазоспазма, что служит причиной пропитывания их внеклеточной жидкостью и позволяет увеличить внутрисосудистый объем. Увеличение уровня альдостерона и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия и воды почками.

Эти механизмы направлены на улучшение сердечного выброса, поддержание кровяного давления, восстановление внутрисосудистого объема и обеспечение перфузии тканей. На этом этапе, если кровотечение остановлено и кровообращение восстановилось, развитие шока полностью обратимо без осложнений. Однако, если кровотечение продолжается, перечисленные механизмы не могут обеспечить адекватное кровообращение, происходит снижение перфузии тканей, развитие тканевой гипоксии и метаболического ацидоза, повреждение клеток и в итоге их гибель. Продукты метаболизма, образовавшиеся в результате гипоксии, повреждают клетки капилляров, что приводит к еще большему снижению внутрисосудистого объема, т.к. происходит потеря жидкости через поврежденные стенки капилляров. Длительная гипоперфузия периферических органов может привести к развитию патологических процессов в легких, почках (острый тубулярный и кортикальный некроз), печени и гипофизе (синдром Шихана).

Поскольку диастолическое артериальное давление падает, коронарные артерии подвергаются риску недостаточной перфузии, что ведет к гипоксии миокарда и развитию сердечной недостаточности. Выраженное гипоксическое повреждение тканей и выброс метаболитов могут повлечь за собой развитие ДВС-синдрома.

Симптомы и признаки геморрагического шока в акушерстве

Сужение периферических артериол будет поддерживать нормальное артериальное давление у матери на ранней стадии кровотечения, но может привести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. Таким образом, нарушение сердечного ритма плода может быть ранним тревожным признаком сосудистой декомпенсации у матери.

Классические ранние признаки геморрагического шока — изменения основных показателей состояния организма в виде тахикардии, гипотензии, тахипноэ и признаков кислородной недостаточности. В дополнение к этим симптомам при обследовании кожных покровов, головного мозга и почек можно обнаружить клинические признаки гиповолемии, т.к. эти органы-мишени наиболее чувствительны к уменьшению перфузии и к гипоксии. Гипоперфузия и гипоксия в органах-мишенях имеют следующие клинические проявления:

кожа: пот, озноб, бледность, цианоз. Клинически значимым признаком перфузии кожных покровов является время заполнения капилляров. Это легко оценить, сдавив на 5 с ноготь на пальце- если перфузия достаточна, цвет ногтя восстанавливается в течение 2 с;
головной мозг: нарушения психического статуса (беспокойство, чувство страха, агрессивность, ступор и кома);
почки: олигоурия и анурия.

Выделяют три степени тяжести геморрагического шока.

Легкая — потеря 10-25% ОЦК. Признаки: тахикардия и небольшая гипотензия вместе с уменьшением перфузии органов и тканей, не являющихся жизненно важными, таких как кожа, жировая ткань и скелетная мускулатура. При остановке кровотечения на данном этапе происходит хорошая компенсация кровообращения, поэтому достаточно внутривенного введения кристаллоидов, а переливания компонентов крови не требуется.
Средняя — потеря 25-40% ОЦК. Признаки: уменьшение перфузии жизненно важных органов в результате периферической вазоконстрикции, что, как правило, проявляется тахикардией, гипотензией, тахипноэ, похолоданием кожных покровов и олигоурией. Это требует внутривенного введения кристаллоидов и компонентов крови.
Тяжелая — потеря > 40% ОЦК. Это угрожающее жизни состояние со всеми клиническими проявлениями шока в его самых крайних формах. Главным признаком тяжелого геморрагического шока является отсутствие пульсации на лучевой артерии, что свидетельствует о снижении систолического артериального давления < 70 мм рт. ст. — уровня, при котором кровоснабжение жизненно важных органов снижено критически. Потеря более 50% ОЦК приводит к потере сознания. Таким пациенткам необходимы немедленное введение компонентов крови и срочные меры по остановке кровотечения.

Лечение геморрагического шока в акушерстве

В случаях выраженной кровопотери в первую очередь необходимо найти источник и остановить кровотечение. При этом важно осуществить трансфузию препаратов крови. Принципы ведения больных с геморрагическим шоком просты — поддержание и восстановление ОЦК для обеспечения перфузии и оксигенации тканей. Простое «правило 30» — руководящий принцип лечения:

потеря < 30% ОЦК может не проявляться существенными гемодинамическими сдвигами;
необходимо поддержание уровня гематокрита > 30%;
необходимо поддержание уровня диуреза > 30 мл/ч.

Индивидуальные принципы лечения заключаются в следующем.

Поддержание проходимости воздушных путей и дополнительная оксигенация через маску. При тяжелом шоке у пациентки без сознания может потребоваться интубация и искусственная вентиляция легких. Во время проведения реанимационных мероприятий тело беременной женщины должно быть наклонено влево (15-30°).

Поддержание температуры тела пациентки. Лечение проводят в теплом помещении, внутривенно вводят только теплые растворы (функционирование тромбоцитов и активность факторов о свертывания крови при низкой температуре подавляются).

Для венозного доступа на руках нужны, два участка. Если обычный венозный доступ оказался безуспешным, необходимо катетеризировать кубитальную вену или большую подкожную вену ноги. Внутривенный катетер должен иметь диаметр 14 G, т.к. ток жидкости пропорционален диаметру канюли, таким образом инфузия кристаллоидов будет происходить в 2 раза быстрее через канюлю диаметром 14 G, чем через канюлю 18 G.

Внутривенное введение кристаллоидов — метод выбора при реанимации в условиях гиповолемии. Это может быть один из изотонических растворов — лактатсодержащий раствор Рингера, Хартманна или физиологический раствор. Кристаллоиды обеспечивают быстрое увеличение внутрисосудистого объема, но так же быстро выводятся почками и распределяются во внеклеточной среде, таким образом, 80% объема теряется. В связи с этим необходима быстрая трансфузия теплых кристаллоидных растворов в объеме, в 2-3 раза превышающем предполагаемую кровопотерю. Кристаллоиды не способствуют коагуляции или оксигенации, но могут быстро и на короткое время восстановить объем, поэтому введения этих препаратов может быть достаточно для пациентки с легкой степенью геморрагического шока, у которой кровотечение было быстро остановлено. В остальных случаях кристаиды могут поддерживать ОЦК до тех пор, пока не будут доступны для переливания препараты крови. Поддержание ОЦК перфузией растворов, даже несмотря на еще большее развитие анемии вследствие дилюции, лучше, чем отсутствие перфузии вообще. Возможно, в будущих исследованиях будет доказано, что гипертонические растворы могут оказывать более благоприятное влияние на начальном этапе ведения больных при остром геморрагическим шоке.

Видео: Шок травматический

Коллоидные растворы являются альтернативой кристаллоидным. Они содержат производные человеческих метаболитов, 5% альбумин и белковую фракцию плазмы (плазманат) или искусственные коллоиды — гидроксиэтилкрахмал (пентаспан) и желатин (гелофузин, гемацел). Ранее применявшиеся декстраны (макродекс, реомакродекс) больше не рекомендуются, т.к. они неблагоприятно влияют на функцию тромбоцитов, изменяют результаты тестирования крови на совместимость и, в редких случаях, вызывают тяжелые анафилактические реакции. У коллоидных растворов есть преимущество — они дольше задерживаются в кровеносном русле, но в больших количествах способны быстро распространяться во внеклеточном пространстве. При введении кристаллоидов внеклеточная жидкость обычно реабсорбируется достаточно быстро, в то время как коллоиды будут удерживаться в организме и могут, например, усилить отек легких, привлекая больше жидкости в межклеточное пространство. Сочетание гестоза и геморрагического шока делает организм женщины очень восприимчивым к перегрузке как кристаллоидами, так и коллоидами, что происходит в результате комбинации вазоспазма и уменьшения внутрисосудистого объема, гипонатриемии и увеличения сосудистой проницаемости. Таким образом, пациентке с тяжелым гестозом/преэклампсией/эклампсией и геморрагическим шоком требуются осторожное введение кристаллоидов и коллоидов и мониторинг ЦВД и давления заклинивания в легочной артерии для регулирования безопасного восстановления ОЦК.

Кристаллоиды являются препаратами выбора на начальном этапе- необходимо быстрое начало их введения в объеме 2-3 л. Если препараты крови недоступны и требуется введение кристаллоидов в объеме, превышающем 3 л, для поддержания ОЦК могут быть введены коллоиды. При назначении альбумина нужно учитывать его большую вязкость и, следовательно, разводить физиологическим раствором и вводить через катетер большого диаметра.

Видео: Vignesh K - Застойная сердечная недостаточность

В случае кровотечения средней и тяжелой степени, помимо показателя восстановления внутрисосудистого объема, очень важен показатель кислородной емкости крови. Гематокрит эритроцитарной массы составляет 70—80%, и переливание ее обеспечивает восстановление кислородной емкости крови, тогда как введение кристаллоидов или коллоидов обеспечивает восполнение ОЦК. Эритроцитарная масса обладает высокой вязкостью, поэтому оптимально добавлять 50-100 мл физиологического раствора к каждой дозе, чтобы облегчить быструю трансфузию. в экстренной ситуации можно перелить две дозы 0(1) Rh-отрицательной эритроцитарной массы (универсальная донорская кровь). Однако плазма доноров с 0(1) Rh-отрицательной группой крови может содержать анти-А и анти-в антитела, которые будут реагировать с А- и в-клетками реципиента с другой группой крови. Почти всегда есть время, чтобы определить группу крови и Rh-фактор пациентки и, следовательно, переливать соответствующую кровь без тестирования на совместимость. в большинстве случаев времени для определения группы крови и наличия антител, а также проведения пробы на совместимость достаточно (20 мин). Важно, чтобы переливаемые компоненты крови были теплыми. Для подогрева препаратов крови существуют различные электрические приборы с термостатами. Если их нет, можно провести размораживание на водяной бане при температуре 37—40°С. Температура воды должна быть не выше этой отметки, иначе произойдет гемолиз. Температуру воды в емкости нужно отслеживать с помощью термометра и при необходимости добавлять теплую воду, т.к. потеря тепла при разогреве препаратов крови значительна. Если возможности ограничены, температуру воды можно также оценивать с помощью локтя, как при проверке температуры воды в ванне для ребенка.

Крайне важно избежать гипотермии. Внутривенная трансфузия холодных жидкостей вызовет озноб, что может увеличить потребление кислорода. Более того, гипотермия оказывает негативное действие на активность факторов коагуляции, метаболизм цитрата, лактата и калия. В самом крайнем случае переливание препаратов крови с температурой ниже 30°С может вызвать желудочковую фибрилляцию и остановку сердца.

Коагулопатия разведения начинается главным образом после введения 5 доз эритроцитарной массы. Таким образом, основным правилом является введение 1-2 доз свежезамороженной плазмы (СЗП) на каждые 5 доз эритроцитарной массы. Более того, каждым 15 дозам эритроцитарной массы должно соответствовать 5 доз тромбомассы.

Наблюдение при геморрагическом шоке в акушерстве

При развитии геморрагического шока важно как можно раньше привлечь квалифицированный персонал. Кроме того, если есть возможность, целесообразно провести консультацию гематолога. В зависимости от величины кровопотери и наличия оборудования могут понадобиться следующие виды контроля:

мониторинг кровяного давления, пульса, дыхания и температуры тела;
установка мочевого катетера для оценки олигоурии и поддержания диуреза > 30 мл/ч;
оценка уровня гемоглобина, гематокрита, числа тромбоцитов и факторов коагуляции через определенные интервалы времени с учетом того, что эти показатели не отражают острых изменений, но по истечении длительного срока могут обозначить тенденцию;
аускультация легких для выявления симптомов их отека;
пульсоксиметрия, обеспечивающая данные о таких крайне важных показателях, как пульс и сатурация кислорода;
постоянный мониторинг сердечной деятельности плода до начала родов. Как было отмечено ранее, если плод не испытывает гипоксию, оксигенация матери также удовлетворительная;
в отдельных случаях могут потребоваться более сложные инвазивные методы контроля, такие как мониторирование артериального давления, ЦВД и давления заклинивания в легочной артерии. Это особенно важно в случаях сочетания тяжелого гестоза или преэклампсии/эклампсии с гиповолемией.